SURAT PERNYATAAN LAMPIRAN : PERATURAN MENTERI NEGARA

MELAKUKAN KEGIATAN PENDAYAGUNAAN APARATUR NEG

PEKERJAAN KEFARMASIAN NOMOR : PER/ 08/ M. PAN/4/2008
TANGGAL : 15 APRIL 2008

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : drg. MUHAMMAD FADLAN
NIP : 19821121 200901 1 002
Pangkat/golongan ruang/TMT : PENATA TK I /III d / 01 APRIL 2018
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS IBUH
Unit Kerja : PUSKESMAS IBUH

Menyatakan bahwa
Nama : DEVI WULANDARI, S.Farm., Apt.
NIP : 19791231 200901 2 004
Pangkat/golongan ruang/TMT : PENATA MUDA TK I / III b / 1 APRIL 2019
Jabatan : APOTEKER AHLI PERTAMA
Unit Kerja : PUSKESMAS IBUH

telah melakukan kegiatan pekerjaan kefarmasian sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Angka
NO. Uraian Kegiatan Pekerjaan Kefarmasian Satuan Hasil Volume AK
Kredt
Kegiatan
1 2 3 4 5 6
II PEKERJAAN KEFARMASIAN
A. Penyiapan Rencana Kerja Kefarmasian
1. Menyiapkan rencana kegiatan
- Membuat kerangka acuan Satu Dokumen 0.009 1 0.009
B. Pengelolaan Perbekalan Farmasi
1. Pemilihan
a. Perbekalan Farmasi
- Mengklasifikasi perbekalan farmasi Tiap Paket 0.01 6 0.06
- Menentukan jenis perbekalan farmasi Tiap Daftar 0.0032 6 0.0192
b Pemasok
- Inventarisasi perbekalan farmasi Tiap Daftar 0.008 6 0.048
2. Perencanaan
- Mengolah data Tiap Paket 0.009 6 0.054
- Menyusun rencana kebutuhan Tiap Paket 0.016 6 0.096
8. Penerimaan
- Memeriksa perbekalan farmasi Tiap berita acara 0.0048 6 0.0288
9. Penyimpanan
- Mengelompokkan perbekalan farmasi Tiap Paket 0.008 5 0.04
- Menyusun perbekalan farmasi Tiap Paket 0.007 6 0.042
10. Pendistribusian
- Mengkaji permintaan perbekalan farmasi Tiap Paket 0.0032 6 0.0192
11. Penghapusan
- Merekapitulasi daftar usulan Tiap Paket 0.008 6 0.048
12. Menyusun laporan kegiatan pengelolaan perbekalan
farmasi Tiap Laporan 0.016 5 0.08
C. Pelayanan Farmasi Klinik
1. Dispensing
 a. Resep individual
- Mengkaji resep Tiap 10 lembar R/ 0.00032 7105 2.2736
- Meracik obat Tiap 10 lembar R/ 0.0003 7105 2.1315
- Memeriksa perbekalan farmasi Tiap 10 lembar R/ 0.0004 7105 2.842
- Menyerahkan perbekalan farmasi Tiap 10 lembar R/ 0.00048 7105 3.4104
2. Visite ke ruang rawat Tiap Pasien 0.004 57 0.228
3. Pelayanan informasi obat Tiap Kegiatan 0.005 136 0.68
4. Konseling obat Tiap Kunjungan 0.008 30 0.24
5. Konsultasi dengan dokter, perawat dan
tenaga kesehatan lainnya Tiap Kasus 0.03 6 0.18
7. Pemantauan penggunaan obat
- Mendokumentasikan Tiap Kasus 0.004 5 0.02
D. Pelayanan Farmasi Khusus
4. Swamedikasi Tiap Pasien 0.008 30 0.24
E. Pengabdian Masyarakat
3. Program khusus sarana pelayan kesehatan Tiap Kali 0.25 1 0.25
III PENGEMBANGAN PROFESI
IV PENUNJANG TUGAS
B. Peran Serta Dalam Seminar / Lokakarya di Bidang
Kefarmasian / Kesehatan
1. Seminar/lokakarya atau simposium dll, sebagai
- Peserta Tiap Kali 1 1 1
D. Keanggotaan Dalam Organisasi Profesi Apoteker
1. Tingkat Nasional/Internasional sebagai:
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif Tiap Tahun
2. Tingkat Prov/Kab/Kota, sebagai:
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif Tiap Tahun 0.75 1 0.75

TOTAL 14.7897

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Payakumbuh, 30 Juni 2019

Diketahui Oleh
Pimpinan Puskesmas Ibuh

drg. MUHAMMAD FADLAN

NIP. 198211212009011002
SURAT PERNYATAAN LAMPIRAN : PERATURAN MENTERI NEGARA
MELAKUKAN KEGIATAN PENDAYAGUNAAN APARATUR NEG
PENUNJANG KEFARMASIAN NOMOR : PER/ 08/ M. PAN/4/2008
TANGGAL: 15 APRIL 2008

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : SEPTIN ALRINI, SKM
NIP : 19680912 198803 2 001
Pangkat/golongan ruang/TMT : PENATA Tk I / III d/01 OKTOBER 2014
Jabatan : KABID PENUNJANG
Unit Kerja : RSUD Dr ADNAAN WD PAYAKUMBUH

menyatakan bahwa
Nama : LAILATUL AZNAM, S.Farm, Apt, M.Farm
NIP : 19841006 201001 2 023
Pangkat/golongan ruang/TMT : PENATA / III d / 1 APRIL 2016
Jabatan : APOTEKER MUDA
Unit Kerja : RSUD Dr ADNAAN WD PAYAKUMBUH

telah melakukan kegiatan penunjang kefarmasian sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Satuan
NO. Uraian Kegiatan Penunjang Kefarmasian Tanggal Volume AK
Hasil
Kegiatan
1 2 3 4 5 6
IV UNSUR PENUNJANG
B. Peran serta dalam seminar/ lokakarya
dibidang kefarmasian/ kesehatan
 1. Seminar/ lokakarya atau simposium dll, sebagai:
a. Pemrasaran
b. Pembahas/ moderator/ narasumber
c. Peserta
C. Keanggotaan dalam Komite Farmasi dan Terapi (K Januari s/d Juni Tiap 6 bln 2 0.75
atau kepanitiaan lainnya
D. keanggotaan dalam organisasi profesi
Asisten Apoteker
2. Tingkat Provinsi/ Kota/ Narasumber
a. pengurus aktif
b. anggota aktif Januari s/d Juni 2016Tiap 6 bln 1 0.5
G. Satya Lencana Karya Satya:
b. 20 (dua puluh) tahun

1.25

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Payakumbuh, 30 Juni 2017

Diketahui
Atasan Langsung

SEPTIN ALRINI, SKM

NIP. 19680912 198803 2 001
 PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA

RNYATAAN
PEKERJAAN KEFARMASIAN

Keterangan

7
 Payakumbuh, 30 Juni 2019
Diketahui Oleh
Pimpinan Puskesmas Ibuh

drg. MUHAMMAD FADLAN

NIP. 198211212009011002
 PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA

RNYATAAN
ENUNJANG KEFARMASIAN

Keterangan/
Bukti Fisik

7
 Payakumbuh, 30 Juni 2017
Diketahui
Atasan Langsung

SEPTIN ALRINI, SKM

NIP. 19680912 198803 2 001
 LAMPIRAN I : PERATURAN MENTERI NEGARA
DATA USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
APOTEKER NOMOR : PER/08/M.PAN/4/2008
TANGGAL : 15 APRIL 2008

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

NOMOR : .

Masa Penilaian JANUARI s/d JUNI 2019

Keterangan Perorangan
1. Nama DEVI WULANDARI, S.Farm., Apt
2. NIP 19791231 200901 2 004
3. Nomor Seri Karpeg P.309485
4. Tempat tanggal lahir MEDAN / 31 DESEMBER 1979
5. Jenis Kelamin PEREMPUAN
6. Pendidikan yang telah diperhitungkan Angka kredit S1 FARMASI
7. Pangkat / Golongan Ruang / TMT PENATA MUDA TK I / III.b / 01 APRIL 2019
8. Jabatan Apoteker APOTEKER AHLI PERTAMA
9. Masa Kerja Golongan Lama
Baru
10 Unit Kerja PUSKESMAS IBUH PAYAKUMBUH
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO. UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan formal
dan memperoleh ijazah/gelar
1. Strata 3 (S-3) Farmasi/Doktor Farmasi
2. Apoteker 150 150
B. Mengikuti pendidikan dan platihan
fungsional Surat Tanda Tamat
Pendidikan atau Pelatihan (STTPL)
atau Sertifikat
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-969 jam
3. Lamanya antara 401-640 jam
4. Lamanya antara 161-400 jam
5. Lamanya antara 81-160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam
C. Pendidikan dan pelatihan pra jabatan
dan mendapat STTPP atau Sertifikat
II UNSUR PEKERJAAN KEFARMASIAN
A. Penyiapan Rencana Kerja Kefarmasian
1. Menyiapkan rencana kegiatan
- Membuat kerangka acuan 0.009 0.009
B. Pengelolaan perbekalan farmasi
 1. Pemilihan
a. Perbekalan Farmasi
- Mengklasifikasi perbekalan farmasi 0.06 0.060
- Menentukan jenis perbekalan farmasi 0.0192 0.0192
b Pemasok
- Inventarisasi perbekalan farmasi 0.048 0.048
2. Perencanaan
- Mengolah data 0.054 0.054
- Menyusun rencana kebutuhan 0.096 0.096
8. Penerimaan
- Memeriksa perbekalan farmasi 0.0288 0.0288
9. Penyimpanan
- Mengelompokkan perbekalan farmasi 0.04 0.04
- Menyusun perbekalan farmasi 0.042 0.042
10. Pendistribusian
- Mengkaji permintaan perbekalan farmasi 0.0192 0.0192
11. Penghapusan
- Merekapitulasi daftar usulan 0.048 0.048
12. Menyusun laporan kegiatan pengelolaan
perbekalan farmasi 0.08 0.08
C. Pelayanan Farmasi Klinik
1. Dispensing
a. Resep individual
- Mengkaji resep 2.2736 2.2736
- Meracik obat 2.1315 2.132
- Memeriksa perbekalan farmasi 2.842 2.842
- Menyerahkan perbekalan farmasi 3.4104 3.4104
2. Visite ke ruang rawat 0.228 0.228
3. Pelayanan informasi obat 0.68 0.680
4. Konseling obat 0.24 0.240
5. Konsultasi dengan dokter, perawat dan
tenaga kesehatan lainnya 0.18 0.180
7. Pemantauan penggunaan obat
- Mendokumentasikan 0.02 0.020
D. Pelayanan Farmasi Khusus
4. Swamedikasi 0.240 0.240
E. Pengabdian Masyarakat
3. Program khusus sarana pelayanan
kesehatan 0.25 0.250
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah
di bidang kefarmasian/kesehatan
1. Karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengujian, survei atau
evaluasi di bidang kefarmasian yang
dipubllikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diobitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk makalah yang diakui
Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
2. Karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengujian, survei atau
evaluasi di bidang kefarmasian yang
tidak dipubllikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Karya tulis/ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di
bidang kefarmasian/kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diorbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk makalah yang diakui
Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
4. Karya tulis/ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di
bidang kefarmasian/kesehatan yang
tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang
kefarmasian/kesehatan yang disebarluaskan
melalui media masa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam
pertemuan ilmiah
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
lainnya dibidang kefarmasian/kesehatan
1. Menerjemahkan /menyadur buku atau bahan
lainnya dibidang kefarmasian/kesehatan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diorbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk makalah yang diakui
Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
2. Menerjemahkan /menyadur buku atau bahan
lainnya dibidang kefarmasian/kesehatan
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang
diorbitkan dalam penerbitan
C. Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
pelayanan kefarmasian
D. Menemukan atau mengembangkan teknologi
tepat guna di bidang kefarmasian
E. Merumuskan Sistem pelayanan kefarmasian
1. Merumuskan sistem pelayanan kefarmasian
yang megandung nilai-nilai pembaharuan
 2. Merumuskan sistem pelayanan kefarmasian
yang megandung nilai-nilai penyempurnaan
atau perbaikan
F. Melakukan penyuluhan dibidang Kefarmasian
/kesehatan
UMLAH UNSUR UTAMA 163.040 163.040
1 2 3 7 8 9
2 PENUNJANG TUGAS
A. Mengajar/melatih/membimbing yang
berkaitan dengan bidang kefarmasian/
kesehatan
B. Peran serta dalam seminar/lokarya
di bidang kefarmasian/kesehatan sebagai :
1. Pemasaran
2. Pembahas/moderator/narasumber
3. Peserta 2 2
C. Keanggotaan dalam Komite Farmasi
dan Terapi (KFT) atau kepanitiaan
lainnya
D. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi
Apoteker
1. Tingkat nasional/internasional sebagai :
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
2. Tingkat Prov/Kab/Kota sebagai :
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif 0.75 0.75
E. Memperoleh gelar kesarjanaan
1. Memperoleh ijazah/gelar di bidang
kesehatan
a. Strata 2 (S-2)
b. Gelar kehormatan akademis
1. Memperoleh ijazah/gelar diluar bidang
kesehatan
a. Strata 1 (S-1)/Diploma IV (D-IV)
b. Strata 2 (S-2)
c. Strata 3 (S-3)/Doktor
d. Gelar kehormatan akademis
F. Memperoleh piagam kehormatan/tanda jasa
- Satya Lancana Karyasatya :
a. 30 (tiga puluh tahun)
b. 20 (dua puluh tahun)
c. 10 (sepuluh tahun)
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 2.75 2.75
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 165.790 165.790

Diketahui oleh : Payakumbuh, Juli 2019

Pimpinan Puskesmas Ibuh Pejabat yang Dinilai
 drg. MUHAMMAD FADLAN DEVI WULANDARI, S.Farm., Apt
Nip. 19821121 200901 1 002 Nip. 19791231 2009 01 2 004
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA APOTEKER
BULAN : JUNI 2019

NAMA : DEVI WULANDARI, S.Farm., Apt. UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS

NIP : 197912312009012004 DATI II : PAYAKUMBU
JABATAN : APOTEKER AHLI PERTAMA DATI II : SUMATERA B
PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA MUDA TK I , III/b

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah atau gelar
II PEKERJAAN KEFARMASIAN
A. Penyiapan Rencana Kerja Kefarmasian
1. Menyiapkan rencana kegiatan
- Membuat kerangka acuan
B. Pengelolaan Perbekalan Farmasi
1. Pemilihan
a. Perbekalan Farmasi
- Mengklasifikasi perbekalan farmasi 1
- Menentukan jenis perbekalan farmasi 1
b Pemasok
- Inventarisasi perbekalan farmasi 1
2. Perencanaan
- Mengolah data
- Menyusun rencana kebutuhan
8. Penerimaan
- Memeriksa perbekalan farmasi
9. Penyimpanan
- Mengelompokkan perbekalan farmasi 1
- Menyusun perbekalan farmasi 1
10. Pendistribusian
- Mengkaji permintaan perbekalan farmasi
11. Penghapusan
- Merekapitulasi daftar usulan
 12. Menyusun laporan kegiatan pengelolaan perbekalan
farmasi
C. Pelayanan Farmasi Klinik
1. Dispensing
a. Resep individual
- Mengkaji resep 83 79 76 57 40 47 78 57 47 48 58 53 34 3639
- Meracik obat 83 79 76 57 40 47 78 57 47 48 58 53 34 3639
- Memeriksa perbekalan farmasi 83 79 76 57 40 47 78 57 47 48 58 53 34 3639
- Menyerahkan perbekalan farmasi 83 79 76 57 40 47 78 57 47 48 58 53 34 3639
2. Visite ke ruang rawat 1 1 1 1 2 1
3. Pelayanan informasi obat 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4. Konseling obat 1 1 1
5. Konsultasi dengan dokter, perawat dan
tenaga kesehatan lainnya
7. Pemantauan penggunaan obat
- Mendokumentasikan
D. Pelayanan Farmasi Khusus
4. Swamedikasi 1 1 1 1
E. Pengabdian Masyarakat
3. Program khusus sarana pelayan kesehatan
III PENGEMBANGAN PROFESI
IV PENUNJANG TUGAS
B. Peran Serta Dalam Seminar / Lokakarya di Bidang
Kefarmasian / Kesehatan
1. Seminar/lokakarya atau simposium dll, sebagai
- Peserta
D. Keanggotaan Dalam Organisasi Profesi Apoteker
1. Tingkat Nasional/Internasional sebagai:
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat Prov/Kab/Kota, sebagai:
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
 Diketahui Oleh Payakumbuh,
Pimpinan Puskesmas Ibuh Pejabat Yang

drg. MUHAMMAD FADLAN DEVI WULANDARI,

NIP. 198211212009011002 NIP. 19791231 20
PELAYANAN TENAGA APOTEKER
JUNI 2019

: PUSKESMAS IBUH
: PAYAKUMBUH
: SUMATERA BARAT

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

JML
27 28 29 30 31

0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
0
1
0
1 1
1 1
0
1 1
0
1
1
0
1 1
0
1 1
 0
1 1
0
0
0
59 52 72 41 1056
59 52 72 41 1056
59 52 72 41 1056
59 52 72 41 1056
1 8
1 1 1 1 19
1 1 5
0
1 1
0
1 1
0
1 5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 Payakumbuh, Juni 2019
Pejabat Yang Dinilai

DEVI WULANDARI, S.Farm., Apt

NIP. 19791231 200901 2 004
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA APOTEKER
BULAN : FEBRUARI 2019

NAMA : DEVI WULANDARI, S.Farm., Apt. UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS

NIP : 19791231 200901 2 003 DATI II : PAYAKUMBU
JABATAN : APOTEKER AHLI PERTAMA DATI II : SUMATERA B
PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA MUDA TK I , III/b

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah atau gelar
II PEKERJAAN KEFARMASIAN
A. Penyiapan Rencana Kerja Kefarmasian
1. Menyiapkan rencana kegiatan
- Membuat kerangka acuan
B. Pengelolaan Perbekalan Farmasi
1. Pemilihan
a. Perbekalan Farmasi
- Mengklasifikasi perbekalan farmasi 1
- Menentukan jenis perbekalan farmasi 1
b Pemasok
- Inventarisasi perbekalan farmasi 1
2. Perencanaan
- Mengolah data
- Menyusun rencana kebutuhan
8. Penerimaan
- Memeriksa perbekalan farmasi
9. Penyimpanan
- Mengelompokkan perbekalan farmasi 1
- Menyusun perbekalan farmasi 1
10. Pendistribusian
- Mengkaji permintaan perbekalan farmasi
11. Penghapusan
- Merekapitulasi daftar usulan
 12. Menyusun laporan kegiatan pengelolaan perbekalan
farmasi
C. Pelayanan Farmasi Klinik
1. Dispensing
a. Resep individual
- Mengkaji resep 83 32 56 52 41 51 37 55 51 47 53 54 34 62 55 47 44 39 26 56 47
- Meracik obat 83 32 56 52 41 51 37 55 51 47 53 54 34 62 55 47 44 39 26 56 47
- Memeriksa perbekalan farmasi 83 32 56 52 41 51 37 55 51 47 53 54 34 62 55 47 44 39 26 56 47
- Menyerahkan perbekalan farmasi 83 32 56 52 41 51 37 55 51 47 53 54 34 62 55 47 44 39 26 56 47
2. Visite ke ruang rawat 2 1 1 1 1
3. Pelayanan informasi obat 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4. Konseling obat 1 1 1 1 1
5. Konsultasi dengan dokter, perawat dan
tenaga kesehatan lainnya 1
7. Pemantauan penggunaan obat
- Mendokumentasikan
D. Pelayanan Farmasi Khusus
4. Swamedikasi 1 1 1 1
E. Pengabdian Masyarakat
3. Program khusus sarana pelayan kesehatan
III PENGEMBANGAN PROFESI
IV PENUNJANG TUGAS
B. Peran Serta Dalam Seminar / Lokakarya di Bidang
Kefarmasian / Kesehatan
1. Seminar/lokakarya atau simposium dll, sebagai
- Peserta 1
D. Keanggotaan Dalam Organisasi Profesi Apoteker
1. Tingkat Nasional/Internasional sebagai:
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat Prov/Kab/Kota, sebagai:
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
 Diketahui Oleh Payakumbuh, Fe
Pimpinan Puskesmas Ibuh Pejabat Yang

drg. MUHAMMAD FADLAN DEVI WULANDARI,

NIP. 198211212009011002 NIP. 19791231 20
S IBUH
UH
BARAT

JML
27 28 29 30 31

0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
0
1
0
1 1
1 1
0
1 1
0
1
1
0
1 1
0
1 1
 0
1 1
0
0
0
38 23 1083
38 23 1083
38 23 1083
38 23 1083
6
1 1 18
5
0
1
0
1 1
0
1 5
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
ebruari 2019
g Dinilai

I, S.Farm., Apt.
00901 2 004
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA APOTEKER
BULAN : MARET 2019

NAMA : DEVI WULANDARI, S.Farm., Apt. UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS

NIP : 19791231 200901 2 004 DATI II : PAYAKUMBU
JABATAN : APOTEKER AHLI PERTAMA DATI II : SUMATERA B
PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA MUDA TK I , III/b

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah atau gelar
II PEKERJAAN KEFARMASIAN
A. Penyiapan Rencana Kerja Kefarmasian
1. Menyiapkan rencana kegiatan
- Membuat kerangka acuan
B. Pengelolaan Perbekalan Farmasi
1. Pemilihan
a. Perbekalan Farmasi
- Mengklasifikasi perbekalan farmasi 1
- Menentukan jenis perbekalan farmasi 1
b Pemasok
- Inventarisasi perbekalan farmasi 1
2. Perencanaan
- Mengolah data
- Menyusun rencana kebutuhan
8. Penerimaan
- Memeriksa perbekalan farmasi
9. Penyimpanan
- Mengelompokkan perbekalan farmasi 1
- Menyusun perbekalan farmasi 1
10. Pendistribusian
- Mengkaji permintaan perbekalan farmasi
11. Penghapusan
- Merekapitulasi daftar usulan
 12. Menyusun laporan kegiatan pengelolaan perbekalan
farmasi
C. Pelayanan Farmasi Klinik
1. Dispensing
a. Resep individual
- Mengkaji resep 48 39 63 60 55 50 65 58 61 52 54 61 60 62 55 35 70 32 40 87 58
- Meracik obat 48 39 63 60 55 50 65 58 61 52 54 61 60 62 55 35 70 32 40 87 58
- Memeriksa perbekalan farmasi 48 39 63 60 55 50 65 58 61 52 54 61 60 62 55 35 70 32 40 87 58
- Menyerahkan perbekalan farmasi 48 39 63 60 55 50 65 58 61 52 54 61 60 62 55 35 70 32 40 87 58
2. Visite ke ruang rawat 1 1 1 2 2 1 1
3. Pelayanan informasi obat 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4. Konseling obat 1 1 1 1
5. Konsultasi dengan dokter, perawat dan
tenaga kesehatan lainnya 1
7. Pemantauan penggunaan obat
- Mendokumentasikan
D. Pelayanan Farmasi Khusus
4. Swamedikasi 1 1 1 1
E. Pengabdian Masyarakat
3. Program khusus sarana pelayan kesehatan
III PENGEMBANGAN PROFESI
IV PENUNJANG TUGAS
B. Peran Serta Dalam Seminar / Lokakarya di Bidang
Kefarmasian / Kesehatan
1. Seminar/lokakarya atau simposium dll, sebagai
- Peserta
D. Keanggotaan Dalam Organisasi Profesi Apoteker
1. Tingkat Nasional/Internasional sebagai:
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat Prov/Kab/Kota, sebagai:
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif

Diketahui Oleh Payakumbuh, M

Pimpinan Puskesmas Ibuh Pejabat Yang

drg. MUHAMMAD FADLAN DEVI WULANDARI,

NIP. 198211212009011002 NIP. 19791231 20
S IBUH
UH
BARAT

JML
27 28 29 30 31

0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
0
1
0
1 1
1 1
0
1 1
0
1
1
0
1 1
0
1 1
 0
0
0
0
0
48 51 49 55 1368
48 51 49 55 1368
48 51 49 55 1368
48 51 49 55 1368
2 11
1 1 1 1 25
1 5
0
1
0
0
0
1 5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Maret 2019
g Dinilai

I, S.Farm., Apt.
00901 2 004
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA APOTEKER
BULAN : APRIL 2019

NAMA : DEVI WULANDARI, S.Farm., Apt. UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS

NIP : 19791231 200901 2 004 DATI II : PAYAKUMBU
JABATAN : APOTEKER AHLI PERTAMA DATI II : SUMATERA B
PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA MUDA TK I , III/b

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah atau gelar
II PEKERJAAN KEFARMASIAN
A. Penyiapan Rencana Kerja Kefarmasian
1. Menyiapkan rencana kegiatan
- Membuat kerangka acuan
B. Pengelolaan Perbekalan Farmasi
1. Pemilihan
a. Perbekalan Farmasi
- Mengklasifikasi perbekalan farmasi 1
- Menentukan jenis perbekalan farmasi 1
b Pemasok
- Inventarisasi perbekalan farmasi 1
2. Perencanaan
- Mengolah data
- Menyusun rencana kebutuhan
8. Penerimaan
- Memeriksa perbekalan farmasi
9. Penyimpanan
- Mengelompokkan perbekalan farmasi 1
- Menyusun perbekalan farmasi 1
10. Pendistribusian
- Mengkaji permintaan perbekalan farmasi
11. Penghapusan
- Merekapitulasi daftar usulan
 12. Menyusun laporan kegiatan pengelolaan perbekalan
farmasi
C. Pelayanan Farmasi Klinik
1. Dispensing
a. Resep individual
- Mengkaji resep 59 42 60 24 40 73 46 43 47 37 51 59 67 52 41 81 48 44 46 52
- Meracik obat 59 42 60 24 40 73 46 43 47 37 51 59 67 52 41 81 48 44 46 52
- Memeriksa perbekalan farmasi 59 42 60 24 40 73 46 43 47 37 51 59 67 52 41 81 48 44 46 52
- Menyerahkan perbekalan farmasi 59 42 60 24 40 73 46 43 47 37 51 59 67 52 41 81 48 44 46 52
2. Visite ke ruang rawat 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1
3. Pelayanan informasi obat 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4. Konseling obat 1 1 1 1
5. Konsultasi dengan dokter, perawat dan
tenaga kesehatan lainnya 1
7. Pemantauan penggunaan obat
- Mendokumentasikan
D. Pelayanan Farmasi Khusus
4. Swamedikasi 1 1 1 1
E. Pengabdian Masyarakat
3. Program khusus sarana pelayan kesehatan
III PENGEMBANGAN PROFESI
IV PENUNJANG TUGAS
B. Peran Serta Dalam Seminar / Lokakarya di Bidang
Kefarmasian / Kesehatan
1. Seminar/lokakarya atau simposium dll, sebagai
- Peserta
D. Keanggotaan Dalam Organisasi Profesi Apoteker
1. Tingkat Nasional/Internasional sebagai:
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat Prov/Kab/Kota, sebagai:
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
 Diketahui Oleh Payakumbuh, A
Pimpinan Puskesmas Ibuh Pejabat Yang

drg. MUHAMMAD FADLAN DEVI WULANDARI,

NIP. 198211212009011002 NIP. 19791231 20
PELAYANAN TENAGA APOTEKER
APRIL 2019

: PUSKESMAS IBUH
: PAYAKUMBUH
: SUMATERA BARAT

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

JML
27 28 29 30 31

0
0
0
0
0
0
1
1
0
1
0
1 1
1 1
0
1 1
0
1
1
0
1 1
0
1 1
 0
1 1
0
0
0
38 40 50 1140
38 40 50 1140
38 40 50 1140
38 40 50 1140
1 14
1 1 1 23
1 5
0
1
0
1 1
0
1 5
0
1 1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 Payakumbuh, April 2019
Pejabat Yang Dinilai

DEVI WULANDARI, S.Farm., Apt.

NIP. 19791231 200901 2 004
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA APOTEKER
BULAN : MEI 2019

NAMA : DEVI WULANDARI, S.Farm., Apt. UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS

NIP : 19791231 200901 2 004 DATI II : PAYAKUMBU
JABATAN : APOTEKER AHLI PERTAMA DATI II : SUMATERA B
PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA MUDA TK I , III/b

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah atau gelar
II PEKERJAAN KEFARMASIAN
A. Penyiapan Rencana Kerja Kefarmasian
1. Menyiapkan rencana kegiatan
- Membuat kerangka acuan
B. Pengelolaan Perbekalan Farmasi
1. Pemilihan
a. Perbekalan Farmasi
- Mengklasifikasi perbekalan farmasi 1
- Menentukan jenis perbekalan farmasi 1
b Pemasok
- Inventarisasi perbekalan farmasi 1
2. Perencanaan
- Mengolah data
- Menyusun rencana kebutuhan
8. Penerimaan
- Memeriksa perbekalan farmasi
9. Penyimpanan
- Mengelompokkan perbekalan farmasi 1
- Menyusun perbekalan farmasi 1
10. Pendistribusian
- Mengkaji permintaan perbekalan farmasi
11. Penghapusan
- Merekapitulasi daftar usulan
 12. Menyusun laporan kegiatan pengelolaan perbekalan
farmasi
C. Pelayanan Farmasi Klinik
1. Dispensing
a. Resep individual
- Mengkaji resep 4555 43 78 59 47 39 41 47 66 57 47 55 21 39 73 56 30 46 49 38
- Meracik obat 4555 43 78 59 47 39 41 47 66 57 47 55 21 39 73 56 30 46 49 38
- Memeriksa perbekalan farmasi 4555 43 78 59 47 39 41 47 66 57 47 55 21 39 73 56 30 46 49 38
- Menyerahkan perbekalan farmasi 4555 43 78 59 47 39 41 47 66 57 47 55 21 39 73 56 30 46 49 38
2. Visite ke ruang rawat 1 1 1 2 1
3. Pelayanan informasi obat 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4. Konseling obat 1 1 1 1
5. Konsultasi dengan dokter, perawat dan
tenaga kesehatan lainnya 1
7. Pemantauan penggunaan obat
- Mendokumentasikan
D. Pelayanan Farmasi Khusus
4. Swamedikasi 1 1 1 1
E. Pengabdian Masyarakat
3. Program khusus sarana pelayan kesehatan
III PENGEMBANGAN PROFESI
IV PENUNJANG TUGAS
B. Peran Serta Dalam Seminar / Lokakarya di Bidang
Kefarmasian / Kesehatan
1. Seminar/lokakarya atau simposium dll, sebagai
- Peserta
D. Keanggotaan Dalam Organisasi Profesi Apoteker
1. Tingkat Nasional/Internasional sebagai:
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat Prov/Kab/Kota, sebagai:
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
 Diketahui Oleh Payakumbuh,
Pimpinan Puskesmas Ibuh Pejabat Yang

drg. MUHAMMAD FADLAN DEVI WULANDARI,

NIP. 198211212009011002 NIP. 19791231 20
PELAYANAN TENAGA APOTEKER
MEI 2019

: PUSKESMAS IBUH
: PAYAKUMBUH
: SUMATERA BARAT

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

JML
27 28 29 30 31

0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
0
1
0
1 1
1 1
0
1 1
0
1
1
0
1 1
0
1 1
 0
1 1
0
0
0
75 52 47 43 1248
75 52 47 43 1248
75 52 47 43 1248
75 52 47 43 1248
1 7
1 1 1 1 25
1 5
0
1
0
1 1
0
1 5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 Payakumbuh, Mei 2019
Pejabat Yang Dinilai

DEVI WULANDARI, S.Farm., Apt.

NIP. 19791231 200901 2 004
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA APOTEKER
BULAN : JANUARI 2019

NAMA : DEVI WULANDARI, S.Farm., Apt. UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS

NIP : 19791231 200901 2 004 DATI II : PAYAKUMBU
JABATAN : APOTEKER AHLI PERTAMA DATI II : SUMATERA B
PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA MUDA TK I , III/b

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah atau gelar
II PEKERJAAN KEFARMASIAN
A. Penyiapan Rencana Kerja Kefarmasian
1. Menyiapkan rencana kegiatan
- Membuat kerangka acuan 1
B. Pengelolaan Perbekalan Farmasi
1. Pemilihan
a. Perbekalan Farmasi
- Mengklasifikasi perbekalan farmasi 1
- Menentukan jenis perbekalan farmasi 1
b Pemasok
- Inventarisasi perbekalan farmasi 1
2. Perencanaan
- Mengolah data
- Menyusun rencana kebutuhan
8. Penerimaan
- Memeriksa perbekalan farmasi
9. Penyimpanan
- Mengelompokkan perbekalan farmasi 1
- Menyusun perbekalan farmasi 1
10. Pendistribusian
- Mengkaji permintaan perbekalan farmasi
11. Penghapusan
- Merekapitulasi daftar usulan
 12. Menyusun laporan kegiatan pengelolaan perbekalan
farmasi
C. Pelayanan Farmasi Klinik
1. Dispensing
a. Resep individual
- Mengkaji resep 76 54 43 38 56 35 37 51 36 44 64 48 58 52 33 37 58 51 46 50 3727
- Meracik obat 76 54 43 38 56 35 37 51 36 44 64 48 58 52 33 37 58 51 46 50 3727
- Memeriksa perbekalan farmasi 76 54 43 38 56 35 37 51 36 44 64 48 58 52 33 37 58 51 46 50 3727
- Menyerahkan perbekalan farmasi 76 54 43 38 56 35 37 51 36 44 64 48 58 52 33 37 58 51 46 50 3727
2. Visite ke ruang rawat 1 1 1 3 1 1 1 1
3. Pelayanan informasi obat 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4. Konseling obat 1 1 1 1
5. Konsultasi dengan dokter, perawat dan
tenaga kesehatan lainnya 1
7. Pemantauan penggunaan obat
- Mendokumentasikan
D. Pelayanan Farmasi Khusus
4. Swamedikasi 1 1 1 1
E. Pengabdian Masyarakat
3. Program khusus sarana pelayanan kesehatan
III PENGEMBANGAN PROFESI
IV PENUNJANG TUGAS
B. Peran Serta Dalam Seminar / Lokakarya di Bidang
Kefarmasian / Kesehatan
1. Seminar/lokakarya atau simposium dll, sebagai
- Peserta
D. Keanggotaan Dalam Organisasi Profesi Apoteker
1. Tingkat Nasional/Internasional sebagai:
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat Prov/Kab/Kota, sebagai:
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
 Diketahui Oleh Payakumbuh, Ja
Pimpinan Puskesmas Ibuh Pejabat Yang

drg. MUHAMMAD FADLAN DEVI WULANDARI,

NIP. 198211212009011002 NIP. 19791231 20
PELAYANAN TENAGA APOTEKER
NUARI 2019

: PUSKESMAS IBUH
: PAYAKUMBUH
: SUMATERA BARAT

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

JML
27 28 29 30 31

0
0
0
0
1
0
0
0
1
1
0
1
0
1 1
1 1
0
1 1
0

1
0
1 1
0
1 1
 0
1 1
0
0
0
70 39 30 40 1210
70 39 30 40 1210
70 39 30 40 1210
70 39 30 40 1210
1 11
1 1 1 1 26
1 5
0
1
0
1 1
0
1 5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1 1
 Payakumbuh, Januari 2019
Pejabat Yang Dinilai

DEVI WULANDARI, S.Farm., Apt.

NIP. 19791231 200901 2 004
tgl jkn reg bhp total tgl jkn reg bhp total

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 29

30 30

31 31
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PEKERJAAN KEFARMASIAN TENAGA APOTEKER
BULAN JANUARI S/D JUNI TH : 2019

NAMA : DEVI WULANDARI, Amd.Farm UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS IBUH

NIP : 19791231 200901 2 004 DATI II : PAYAKUMBUH
JABATAN : APOTEKER AHLI PERTAMA DATI I : SUMATERA BARAT
GOLONGAN / RUANG : II/d, Pengatur TK I

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

JLH
NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6
Januari Februari Maret April Mei Juni

II PEKERJAAN KEFARMASIAN
A. Penyiapan Rencana Kerja Kefarmasian
1. Menyiapkan rencana kegiatan
- Membuat kerangka acuan 1 1
B. Pengelolaan Perbekalan Farmasi
1. Pemilihan
a. Perbekalan Farmasi
- Mengklasifikasi perbekalan farmasi 1 1 1 1 1 1 6
- Menentukan jenis perbekalan farmasi 1 1 1 1 1 1 6
b Pemasok 0 0 0 0 0 0
- Inventarisasi perbekalan farmasi 1 1 1 1 1 1 6
2. Perencanaan 0 0 0 0 0 0
- Mengolah data 1 1 1 1 1 1 6
- Menyusun rencana kebutuhan 1 1 1 1 1 1 6
8. Penerimaan 0 0 0 0 0 0
- Memeriksa perbekalan farmasi 1 1 1 1 1 1 6
9. Penyimpanan 0 0 0 0 0 0
- Mengelompokkan perbekalan farmasi 1 1 1 1 1 5
- Menyusun perbekalan farmasi 1 1 1 1 1 1 6
10. Pendistribusian 0 0 0 0 0 0
- Mengkaji permintaan perbekalan farmasi 1 1 1 1 1 1 6
11. Penghapusan 0 0 0 0 0 0
- Merekapitulasi daftar usulan 1 1 1 1 1 1 6
 12. Menyusun laporan kegiatan pengelolaan perbekalan 0 0 0 0 0 0
farmasi 1 1 0 1 1 1 5
C. Pelayanan Farmasi Klinik 0 0 0 0 0 0
1. Dispensing 0 0 0 0 0 0
a. Resep individual 0 0 0 0 0 0
- Mengkaji resep 1210 1083 1368 1140 1248 1056 7105
- Meracik obat 1210 1083 1368 1140 1248 1056 7105
- Memeriksa perbekalan farmasi 1210 1083 1368 1140 1248 1056 7105
- Menyerahkan perbekalan farmasi 1210 1083 1368 1140 1248 1056 7105
2. Visite ke ruang rawat 11 6 11 14 7 8 57
3. Pelayanan informasi obat 26 18 25 23 25 19 136
4. Konseling obat 5 5 5 5 5 5 30
5. Konsultasi dengan dokter, perawat dan 0 0 0 0 0 0
tenaga kesehatan lainnya 1 1 1 1 1 1 6
7. Pemantauan penggunaan obat 0 0 0 0 0 0
- Mendokumentasikan 1 1 0 1 1 1 5
D. Pelayanan Farmasi Khusus 0 0 0 0 0 0
4. Swamedikasi 5 5 5 5 5 5 30
E. Pengabdian Masyarakat 0 0 0 0 0 0
3. Program khusus sarana pelayan kesehatan 0 0 0 1 0 0 1
III PENGEMBANGAN PROFESI 0 0 0 0 0 0
IV PENUNJANG TUGAS 0 0 0 0 0 0
B. Peran Serta Dalam Seminar / Lokakarya di Bidang 0 0 0 0 0 0
Kefarmasian / Kesehatan 0 0 0 0 0 0
1. Seminar/lokakarya atau simposium dll, sebagai 0 0 0 0 0 0
- Peserta 0 1 0 0 0 0 1
D. Keanggotaan Dalam Organisasi Profesi Apoteker 0 0 0 0 0 0
1. Tingkat Nasional/Internasional sebagai: 0 0 0 0 0 0
a. Pengurus aktif 0 0 0 0 0 0
b. Anggota aktif 0 0 0 0 0 0
2. Tingkat Prov/Kab/Kota, sebagai: 0 0 0 0 0 0
a. Pengurus aktif 0 0 0 0 0 0
b. Anggota aktif 1 0 0 0 0 0 1
 Diketahui Oleh: Payakumbuh, 30 Juni 2019
Pimpinan Puskesmas Ibuh

drg. MUHAMMAD FADLAN DEVI WULANDARI, S.Farm., A

NIP. 198211212009011002 NIP. 19791231 200901 2 0
S IBUH

BARAT

KET
30 Juni 2019

I, S.Farm., Apt
200901 2 004
SURAT PERNYATAAN LAMPIRAN : PERATURAN MENTERI NEGARA
MELAKUKAN KEGIATAN PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGA
PEKERJAAN KEFARMASIAN NOMOR : PER/ 08/ M. PAN/4/2008
TANGGAL : 15 APRIL 2008

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : SEPTIN ALRINI, SKM
NIP : 19680912 198803 2 001
Pangkat/golongan ruang/TMT : PENATA Tk I / III d/01 OKTOBER 2014
Jabatan : KABID PENUNJANG
Unit Kerja : RSUD Dr ADNAAN WD PAYAKUMBUH

Menyatakan bahwa
Nama : LAILATUL AZNAM, S.Farm, Apt, M.Farm
NIP : 19841006 201001 2 023
Pangkat/golongan ruang/TMT : PENATA / III d / 1 APRIL 2016
Jabatan : APOTEKER MUDA
Unit Kerja : RSUD Dr ADNAAN WD PAYAKUMBUH

telah melakukan kegiatan pekerjaan kefarmasian sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Satuan
NO. Uraian Kegiatan Pekerjaan Kefarmasian Tanggal Volume AK
Hasil
Kegiatan
1 2 3 4 5 6
II PEKERJAAN KEFARMASIAN
B. Pengelolaan perbekalan farmasi
1. Pemilihan
- Menentukan jenis perbekalan farmasi
2. Perencanaan
- Mengolah data
3. Pengadaan
- Membuat surat pesanan
- Meretur perbekalan farmasi yang tidak sesuai syarat
8. Penerimaan
- Memeriksa perbekalan farmasi Juli s/d Desember 2017 Tiap paket 1042 6.252
9. Penyimpanan
- Memeriksa catatan atau bukti perbekalan f Juli s/d Desember 2017 Tiap paket 1042 10.42
10. Pendistribusian
- Mengkaji permintaan perbekalan farmasi Juli s/d Desember 2017 Tiap paket 2424 9.696
11. Penghapusan
- Merekap Daftar
- Membuat jadwal penghapusan
12. Menyusun laporan kegiatan pengelolaan per Juli s/d Desember 2017Tiap laporan 312 6.240
farmasi
C. Pelayanan Farmasi Klinik
b. Dosis unit
- Membaca dan mengkaji daftar terapi
- Memeriksa obat
- Menyerahkan obat
 TOTAL 32.608

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Payakumbuh, 31 Desember 20
Diketahui
Atasan Langsung

SEPTIN ALRINI, SKM

NIP. 19680912 198803 2 00

SURAT PERNYATAAN LAMPIRAN : PERATURAN MENTERI NEGARA

MELAKUKAN KEGIATAN PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGA
PENUNJANG KEFARMASIAN NOMOR : PER/ 08/ M. PAN/4/2008
TANGGAL: 15 APRIL 2008

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : SEPTIN ALRINI, SKM
NIP : 19680912 198803 2 001
Pangkat/golongan ruang/TMT : PENATA Tk I / III d/01 OKTOBER 2014
Jabatan : KABID PENUNJANG
Unit Kerja : RSUD Dr ADNAAN WD PAYAKUMBUH

menyatakan bahwa
Nama : LAILATUL AZNAM, S.Farm, Apt, M.Farm
NIP : 19841006 201001 2 023
Pangkat/golongan ruang/TMT : PENATA / III d / 1 APRIL 2016
Jabatan : APOTEKER MUDA
Unit Kerja : RSUD Dr ADNAAN WD PAYAKUMBUH

telah melakukan kegiatan penunjang kefarmasian sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Satuan
NO. Uraian Kegiatan Penunjang Kefarmasian Tanggal Volume AK
Hasil
Kegiatan
1 2 3 4 5 6
IV UNSUR PENUNJANG
B. Peran serta dalam seminar/ lokakarya
dibidang kefarmasian/ kesehatan
1. Seminar/ lokakarya atau simposium dll, sebagai:
a. Pemrasaran
 b. Pembahas/ moderator/ narasumber
c. Peserta
C. Keanggotaan dalam Komite Farmasi dan Terapi (KJuli s/d Desember 201 Tiap 6 bln 1 0.375
atau kepanitiaan lainnya
D. keanggotaan dalam organisasi profesi
Apoteker
2. Tingkat Provinsi/ Kota/ Narasumber
a. pengurus aktif
b. anggota aktif Juli s/d Desember 2017 Tiap 6 bln 1 0.175
G. Satya Lencana Karya Satya:
b. 20 (dua puluh) tahun

0.55

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Payakumbuh, 31 Desember 20
Diketahui
Atasan Langsung

SEPTIN ALRINI, SKM

NIP. 19680912 198803 2 00
 PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : PER/ 08/ M. PAN/4/2008

RNYATAAN
EKERJAAN KEFARMASIAN

Keterangan/
Bukti Fisik

7
 Payakumbuh, 31 Desember 2017
Diketahui
Atasan Langsung

SEPTIN ALRINI, SKM

NIP. 19680912 198803 2 001

PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA

NOMOR : PER/ 08/ M. PAN/4/2008

RNYATAAN
NUNJANG KEFARMASIAN

Keterangan/
Bukti Fisik

7
Payakumbuh, 31 Desember 2017
Diketahui
Atasan Langsung

SEPTIN ALRINI, SKM

NIP. 19680912 198803 2 001
 LAMPIRAN I : PERATURAN MENTERI NEGARA
DATA USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGAR
APOTEKER NOMOR : PER/08/M.PAN/4/2008
TANGGAL : 15 APRIL 2008

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

NOMOR : .

Masa Penilaian JULI s/d DESEMBER 2016

Keterangan Perorangan
1. Nama LAILATUL AZNAM, S.Farm, Apt, M.Farm
2. NIP 19841006 201001 2 023
3. Nomor Seri Karpeg Q 258684
4. Tempat tanggal lahir PAYAKUMBUH / 06 OKTOBER 1984
5. Jenis Kelamin PEREMPUAN
6. Pendidikan yang telah diperhitungkan Angka kreditn S2 FARMASI
7. Pangkat / Golongan Ruang / TMT PENATA / III.D / 01 APRIL 2016
8. Jabatan Apoteker APOTEKER MUDA
9. Masa Kerja Golongan Lama 06 TAHUN 03 BULAN
Baru 07 TAHUN 11 BULAN
10 Unit Kerja RSUD ADNAAN WD PAYAKUMBUH
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO. UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
1 2 3 4 5 6 7 8
1 UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan formal
dan memperoleh ijazah/gelar
1. Strata 3 (S-3) Farmasi/Doktor Farmasi
2. Apoteker 150 - 150
B. Mengikuti pendidikan dan platihan
fungsional Surat Tanda Tamat
Pendidikan atau Pelatihan (STTPL)
atau Sertifikat
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-969 jam
3. Lamanya antara 401-640 jam
4. Lamanya antara 161-400 jam
5. Lamanya antara 81-160 jam
6. Lamanya antara 30-80 jam
C. Pendidikan dan pelatihan pra jabatan
dan mendapat STTPP atau Sertifikat
II UNSUR PEKERJAAN KEFARMASIAN
A. Penyiapan rencana kerja kefarmasian
1. Membuat kerangka Acuan 0.369 0.369
2. Menelaah atau mengkaji data-data 0.656 0.656
3. Membuat rencana kegiatan 1.968 1.968
4. Menyajikan rancangan kegiatan
B. Pengelolaan perbekalan farmasi
1. Pemilihan
a. Perbekalan farmasi
- Mengklasifikasi perbekalan farmasi 0.890 0.890
- Menentukan jenis perbekalan farmasi 2.893 2.893
b. Pemasok
- Inventarisasi
- Menilai mutu
2. Perencanaan
- Mengolah data 1.728 1.728
- Menyusun rencana kebutuhan 0.960 0.960
-Menyajikan rancangan
3. Pengadaan
a. Pembelian
- Membuat surat pesanan
- menganalisa usulan pembelian pesanan 0.992 0.992
- Meretur (mengembalikan perbekalan
farmasi yang tidak sesuai spesifikasi /
persyaratan
b. Nota pembelian
- Menilai barang droping/sumbangan
- Meretur (mengembalikan perbekalan
farmasi yang tidak sesuai spesifikasi /
persyaratan
4. Sterilisasi Sentral
- Mengawasi kegiatan
5. Penerimaan
- Memeriksa perbekalan farmasi 27.008 6.252 33.260
6. Penyimpanan
- Mengelompokkan perbekalan Farmasi 0.530 0.530
- Memeriksa catatan/bukti perbekalan farm 38.193 10.420 48.613
- Menyusun perbekalan Farmasi 0.371 0.371
7. Pendistribusian
Mengkaji permintaan perbekalan farmas 29.959 9.696 39.655
8. Penghapusan
- merekapitulasi daftar usulan
9. Penyusunan laporan kegiatan
pengelolaan perbekalan farmasi 17.244 6.240 23.484
C. Pelayanan Farmasi Klinik
1. Dispensing
a. Resep individual
- Mengkaji resep 14.654 14.654
- Meracik Obat 12.254 12.254
 - Memeriksa perbekalan farmasi 14.275 14.275
- Menyerahkan perbekalan farmasi 16.382 16.382
b. Dosis unit
- Membaca dan mengkaji daftar terapi 60.462 60.462
- Memeriksa obat 10.005 10.005
- Menyerahkan obat 12.231 12.231
2. Visite ke ruang rawat
3. Pelayanan Informasi Obat (PIO)
4. Konseling obat
5. Konsultasi dengan dokter, perawat dan
tenaga kesehatan lainnya
6. Pemantauan penggunaan obat
- Mendokumentasikan
7. Penyusunan laporan farmasi klinik 1.590 1.590
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah
di bidang kefarmasian/kesehatan
1. Karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengujian, survei atau
evaluasi di bidang kefarmasian yang
dipubllikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diobitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk makalah yang diakui
Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
2. Karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengujian, survei atau
evaluasi di bidang kefarmasian yang
tidak dipubllikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Karya tulis/ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di
bidang kefarmasian/kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diorbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk makalah yang diakui
Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
4. Karya tulis/ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di
bidang kefarmasian/kesehatan yang
tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang
kefarmasian/kesehatan yang disebarluaskan
 melalui media masa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam
pertemuan ilmiah
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
lainnya dibidang kefarmasian/kesehatan
1. Menerjemahkan /menyadur buku atau bahan
lainnya dibidang kefarmasian/kesehatan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diorbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk makalah yang diakui
Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
2. Menerjemahkan /menyadur buku atau bahan
lainnya dibidang kefarmasian/kesehatan
yang tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang
diorbitkan dalam penerbitan
C. Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang
pelayanan kefarmasian
D. Menemukan atau mengembangkan teknologi
tepat guna di bidang kefarmasian
E. Merumuskan Sistem pelayanan kefarmasian
1. Merumuskan sistem pelayanan kefarmasian
yang megandung nilai-nilai pembaharuan
2. Merumuskan sistem pelayanan kefarmasian
yang megandung nilai-nilai penyempurnaan
atau perbaikan
F. Melakukan penyuluhan dibidang Kefarmasian
/kesehatan
JUMLAH UNSUR UTAMA 415.614 32.608 448.222
1 2 3 6 7 8
2 PENUNJANG TUGAS
A. Mengajar/melatih/membimbing yang
berkaitan dengan bidang kefarmasian/
kesehatan
B. Peran serta dalam seminar/lokarya
di bidang kefarmasian/kesehatan sebagai :
1. Pemasaran
2. Pembahas/moderator/narasumber
3. Peserta 1 1
C. Keanggotaan dalam Komite Farmasi 1.5 0.375 1.875
dan Terapi (KFT) atau kepanitiaan
lainnya
 D. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi
Apoteker
1. Tingkat nasional/internasional sebagai :
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
2. Tingkat Prov/Kab/Kota sebagai :
a. Pengurus Aktif 1 1
b. Anggota Aktif 0.6 0.175 0.775
E. Memperoleh gelar kesarjanaan
1. Memperoleh ijazah/gelar di bidang
kesehatan
a. Strata 2 (S-2) 10 10
b. Gelar kehormatan akademis
1. Memperoleh ijazah/gelar diluar bidang
kesehatan
a. Strata 1 (S-1)/Diploma IV (D-IV)
b. Strata 2 (S-2)
c. Strata 3 (S-3)/Doktor
d. Gelar kehormatan akademis
F. Memperoleh piagam kehormatan/tanda jasa
- Satya Lancana Karyasatya :
a. 30 (tiga puluh tahun)
b. 20 (dua puluh tahun)
c. 10 (sepuluh tahun)
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 14.1 0.55 14.65
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 429.714 33.158 462.872
 PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : PER/08/M.PAN/4/2008

ENETAPAN ANGKA KREDIT

.

gan Perorangan
LAILATUL AZNAM, S.Farm, Apt, M.Farm
19841006 201001 2 023

PAYAKUMBUH / 06 OKTOBER 1984

PEREMPUAN
S2 FARMASI
PENATA / III.D / 01 APRIL 2016
APOTEKER MUDA
06 TAHUN 03 BULAN
07 TAHUN 11 BULAN

R YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENILAI
JUMLAH
9
9