PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKARAJA
Alamat : Jln. Raya Kota Baru – Belitang,Sukaraja,kec Buay Madang,OKU Timur

I. DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN) Diisi oleh

(Lingkari kode angka sesuai jawaban masyarakat/responden) Petugas

Nomor …………..
Responden

Umur ………….. Tahun

Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan

1. SD Kebawah 4. D1-D3-D4
Pendidikan 2. SLTP 5. S-1
terakhir
3. SLTA 6. S-2 ke Atas
1. PNS/TNI/Polri 4. Pelajar/Mahasiswa
Pekerjaan 2. Pegawai Swasta 5. Lainnya
Utama
3. Wiraswasta/Usahawan
II. DATA PENCACAT/PENGUMPUL DATA
NAMA
NIP/DATA LAIN

III. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

(Lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat/responden)

Bagaimana pemahaman Saudara tentang kemudahan Kurang cepat. 2

1.
prosedur pelayanan di unit ini. Cepat. 3
a. Tidak mudah. Sangat cepat. 4
b. Kurang mudah.
c. Mudah.
d. Sangat mudah. Bagaimana pendapat Saudara tentang keadilan untuk P*)
8.
Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian mendapatkan pelayanan di unit ini.
2.
persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya. a. Tidak adil. 1
a. Tidak sesuai. b. Kurang adil. 2
b. Kurang sesuai. c. Adil. 3
c. Sesuai. d. Sangat adil. 4
d. Sangat sesuai. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesopanan dan keramahan
9.
Bagaimana pendapat Saudara tentang kejelasan dan petugas dalam memberikan pelayanan.
3.
kepastian petugas yang melayani. a. Tidak sopan dan ramah 1
a. Tidak jelas. b. Kurang sopan dan ramah. 2
b. Kurang jelas. c. Sopan dan ramah. 3
c. Jelas. d. Sangat sopan dan ramah. 4
d. Sangat jelas.
10 Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran biaya untuk
Bagaimana pendapat Saudara tentang kedisiplinan . mendapatkan pelayanan.
4.
petugas dalam memberikan pelayanan. a. Tidak wajar. 1
a. Tidak disiplin.
b. Kurang wajar. 2
b. Kurang disiplin.
c. Wajar. 3
c. Disiplin.
d. Sangat wajar. 4
d. Sangat disiplin.
11 Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian antara biaya
Bagaimana pendapat Saudara tentang tanggung jawab . yang dibayarkan dengan biaya yang telah ditetapkan.
5.
petugas dalam memberikan pelayanan. a. 1
Selalu tidak sesuai
a. Tidak bertanggungjawab. b. Kadang-kadang sesuai. 2
b. Kurang bertanggungjawab. c. Banyak sesuainya. 3
c. Bertanggung jawab. d. Selalu sesuai. 4
d. Sangat bertanggung jawab.
12 Bagaimana pendapat Saudara tentang ketepatan pelaksanaan
Bagaimana pendapat Saudara tentang kemampuan . terhadap jadwal waktu pelayanan.
6.
petugas dalam memberikan pelayanan. a. Selalu tidak tepat. 1
a. Tidak mampu.
b. Kadang-kadang tepat. 2
b. Kurang mampu.
c. Banyak tepatnya. 3
c. Mampu.
d. Selalu tepat. 4
d. Sangat mampu.
Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan 13 Bagaimana pendapat Saudara tentang
7. . kenyamanan di lingkungan unit pelayanan.
pelayanan di unit ini.
a. Tidak cepat. a. Tidak nyaman. 1
 b. Kurang nyaman.
c. Nyaman.
d. Sangat nyaman.
14 Bagaimana pendapat Saudara tentang keamanan pelayanan di
. Puskesmas ini.
a. Tidak aman.
b. Kurang aman.
c. Aman.
d. Sangat aman.
*)Keterangan : P = Nilai pendapat masyarakat/
responden (diisi oleh petugas)