KUESIONER SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT (SKM) RSKDIA PERTIWI

PADA UNIT PERAWATAN ANAK

I. DATA MASYARAKAT (RESPONDEN) Diisi Oleh

(Lingkari kode angka sesuai jawaban masyarakat/ responden) Petugas
Nomor Responden ...............
Umur ............... tahun
Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
1. SD ke bawah 4. D1-D3-D4
Pendidikan
2. SLTP 5. S1
Terakhir
3. SLTA 6. S2 Ke atas
1. PNS/ TNI/ POLRI 4. Pelajar/Mahasiswa
Pekerjaan Utama 2. Pegawai Swasta 5. Lainnya
3. Wiraswasta/ Usahawan
Tanggal Survey :

II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

1. Bagaimana pendapat Saudara/i mengenai 5. Bagaimana pendapat Saudara/i

Perilaku Petugas dalam memberikan mengenai kerapian/ penampilan
pelayanan ? petugas ?
a. Tidak ramah 1 a. Tidak rapi 1
b. Kurang ramah 2 b. Kurang rapi 2
c. Ramah 3 c. Rapi 3
d. Sangat ramah 4 d. Sangat rapi 4

2. Bagaimana pendapat Saudara/i mengenai 6. Bagaimana pendapat Saudara/i

Kemampuan (kompetensi) petugas dalam mengenai keadilan untuk
memberikan tindakan di unit pelayanan ? mendapatkan pelayanan di unit ini?
a. Tidak kompeten 1 a. Tidak adil 1
b. Kurang kompeten 2 b. Kurang adil 2
c. Kompeten 3 c. Adil 3
d. Sangat kompeten 4 d. Sangat adil 4

3. Bagaimana pendapat Saudara/i mengenai 7. Bagaimana pendapat Saudara/i

waktu yang digunakan petugas dalam mengenai kebersihan di lingkungan
memberi pelayanan ? unit pelayanan ?
a. Lama 1 a. Tidak bersih 1
b. Kurang cepat 2 b. Kurang bersih 2
c. Cepat 3 c. Bersih 3
d. Sangat Cepat 4 d. Sangat bersih 4

4. Bagaimana pendapat Saudara/i mengenai 8. Bagaimana pendapat Saudara/i

kejelasan informasi yang diberikan mengenai sarana dan prasarana unit
petugas terkait perawatan pasien ? pelayanan ?
a. Tidak jelas 1 a. Tidak layak pakai 1
b. Kurang jelas 2 b. Kurang layak pakai 2
c. Jelas 3 c. Layak pakai 3
d. Sangat jelas 4 d. Sangat layak pakai 4

Kami SANGAT MENGHARGAI SAUDARA/I ,apabila bersedia memberikan masukan lain berupa
SARAN/KRITIK/APRESIASI terhadap LAYANAN KAMI :

…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..........................
..................................................................................................................................................................