PEMERINTAH KOTA LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN KOTA LAMPUNG TIMUR

UPTD PUSKESMAS SUMBER REJO
Jalan Merdeka No. 2 Desa Sumber Rejo, Kab.Lampung Timur

I. DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN) Diisi oleh

(Lingkari kode angka sesuai jawaban masyarakat/responden) Petugas

Nomor …………..
Responden

Umur ………….. Tahun

Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan

1. SD Kebawah 4. D1-D3-D4
Pendidikan 2. SLTP 5. S-1
terakhir
3. SLTA 6. S-2 ke Atas
1. PNS/TNI/Polri 4. Pelajar/Mahasiswa
Pekerjaan 2. Pegawai Swasta 5. Lainnya
Utama
3. Wiraswasta/Usahawan

II. DATA PENCACAH/PENGUMPUL DATA

NAMA
NIP/DATA LAIN

III. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

(Lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat/responden)

Bagaimana pemahaman Saudara tentang kemudahan pelayanan di unit ini.

1. 1
prosedur pelayanan di unit ini. Tidak cepat.
a. Tidak mudah. Kurang cepat. 2
b. Kurang mudah. Cepat. 3
c. Mudah. Sangat cepat. 4
d. Sangat mudah.
Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian
2.
persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya. Bagaimana pendapat Saudara tentang keadilan untuk P*)
8.
a. Tidak sesuai. mendapatkan pelayanan di unit ini.
b. Kurang sesuai. a. Tidak adil. 1
c. Sesuai. b. Kurang adil. 2
d. Sangat sesuai. c. Adil. 3
Bagaimana pendapat Saudara tentang kejelasan dan d. Sangat adil. 4
3.
kepastian petugas yang melayani. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesopanan dan keramahan
a. Tidak jelas. 9.
petugas dalam memberikan pelayanan.
b. Kurang jelas. a. Tidak sopan dan ramah 1
c. Jelas. b. Kurang sopan dan ramah. 2
d. Sangat jelas. c. Sopan dan ramah. 3
Bagaimana pendapat Saudara tentang kedisiplinan d. Sangat sopan dan ramah. 4
4.
petugas dalam memberikan pelayanan.
10 Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran biaya untuk
a. Tidak disiplin. . mendapatkan pelayanan.
b. Kurang disiplin. a. Tidak wajar. 1
c. Disiplin. b. Kurang wajar. 2
d. Sangat disiplin. c. Wajar. 3
Bagaimana pendapat Saudara tentang tanggung jawab d. Sangat wajar. 4
5.
petugas dalam memberikan pelayanan.
11 Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian antara biaya
a. Tidak bertanggungjawab. . yang dibayarkan dengan biaya yang telah ditetapkan.
b. Kurang bertanggungjawab. a. Selalu tidak sesuai 1
c. Bertanggung jawab. b. Kadang-kadang sesuai. 2
d. Sangat bertanggung jawab. c. Banyak sesuainya. 3
Bagaimana pendapat Saudara tentang kemampuan d. Selalu sesuai. 4
6.
petugas dalam memberikan pelayanan.
12 Bagaimana pendapat Saudara tentang ketepatan pelaksanaan
a. Tidak mampu.
. terhadap jadwal waktu pelayanan.
b. Kurang mampu. a. Selalu tidak tepat. 1
c. Mampu. b. Kadang-kadang tepat. 2
d. Sangat mampu. c. Banyak tepatnya. 3
7. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan d. Selalu tepat. 4
 13 Bagaimana pendapat Saudara tentang
. kenyamanan di lingkungan unit pelayanan.
a. Tidak nyaman.
b. Kurang nyaman.
c. Nyaman.
d. Sangat nyaman.
14 Bagaimana pendapat Saudara tentang keamanan pelayanan di
. Puskesmas ini.
a. Tidak aman.
b. Kurang aman.
c. Aman.
d. Sangat aman.
*)Keterangan : P = Nilai pendapat masyarakat/
responden (diisi oleh petugas)