PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIRAMPOG
Alamat : Jl.Raya Sirampog KM 9 Sirampog Kode Pos 52272

I. DATA MASYARAKAT (RESPONDEN)

Diisi oleh Petugas
(Lingkari kode angka jawaban masyarakat/responder)

Nama Responden ………………….....

Umur …………………..... Tahun

Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan

1. SD Kebawah 4. D1-D3-D4
Pendidikan Terakhir 2. SLTP 5. S-1
3. SLTA 6. S-2

1. PNS/TNI/POLRI 4. Pelajar/Mahasiswa
Pekerjaan Utama 2. Pedawai Swasta 5. Lainnya
3. Wiraswasta/Usahawan

II. DATA PENCACAH/PENGUMPUL DATA

Nama
NIP/Data lain

III. PENDATAAN RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

(Lingkari kode angka jawaban masyarakat/responder)
P *) P *)
1. Bagaimana menurut Saudara tentang kemudahan prosedur 8. Bagaimana pendapat Saudara tentang keadilan untuk
pelayanan di puskesmas Sampang : mendapatkan pelayanan di puskesmas Sampang:
a. Tidak mudah a. Tidak adil
b. Kurang mudah b. Kurang adil
c. Mudah c. Adil
d. Sangat mudah d. Sangat adil

2. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian 9. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesopanan dan
persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanan : keramahan petugas dalam memberikan pelayanan :
a. Tidak sesuai a. Tidak sopan dan ramah
b. Kurang sesuai b. Kurang sopan dan ramah
c. Sesuai c. Sopan dan ramah
d. Sangat sesuai d. Sangat sopan dan ramah

3. Bagaimana pendapat Saudara tentang kejelasan dan 10. Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran biaya
kepastian petugas yang melayani : untuk mendapatkan pelayanan :
a. Tidak jelas a. Tidak wajar
b. Kurang jelas b. Kurang wajar
c. Jelas c. Wajar
d. Sangat jelas d. Sangat wajar
4. Bagaimana pendapat Saudara tentang
11. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian antara
kedisiplinan/ketepatan waktu petugas dalam memberikan
biaya yang dibayarkan dengan biaya yang telah ditetapkan
pelayanan : a. Selalu tidak sesuai
a. Tidak disiplin b. Kadang-kadang sesuai
b. Kurang disiplin c. Banyak sesuianya
c. Disiplin d. Selalu sesuai
d. Sangat disiplin
5. Bagaimana pendapat Saudara tentang tanggung jawab 12. Bagaimana pendapat Saudara tentang ketepatan
petugas dalam memberikan pelayanan : pelaksanaan terhadap jadwal waktu pelayanan:
a. Tidak tanggung jawab a. Selalu tidak tepat
b. Kurang tanggung jawab b. Kadang-kadang tepat
c. Tanggung jawab c. Banyak tepatnya
d. Sangat tanggung jawab d. Selalu tepat

6. Bagaimana pendapat Saudara tentang kemampuan 13. Bagaimana pendapat Saudara tentang kenyamanan di
petugas dalam memberikan pelayanan : lingkungan unit pelayanan :
a. Tidak mampu a. Tidak nyaman
b. Kurang mampu b. Kurang nyaman
c. Mampu c. Nyaman
d. Sangat mampu d. Sangat nyaman

7. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan 14. Bagaimana pendapat Saudara tentang keamanan
pelayanan di puskesmas Sampang: pelayanan di puskesmas Sampang:
a. Tidak cepat a. Tidak aman
b. Kurang cepat b. Kurang aman
c. Cepat c. Aman
d. Sangat cepat d. Sangat aman