KUISIONER
PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
1. Bagaimana pemahaman saudara
tentang kemudahan prosedur
pelayanan di unit ini :
a. Tidak mudah
b. Kurang mudah
c. Mudah
d. Sangat mudah
2. Bagaimana pendapat saudara tentang
kesesuaian persyaratan pelayanan
dengan jenis pelayanannya :
a. Tidak mudah
b. Kurang mudah
c. Mudah
d. Sangat mudah
3. Bagaimana pendapat saudara tentang
kejelasan dan kepastian petugas yang
melayani :
a. Tidak jelas
b. Kurang jelas
c. jelas
d. Sangat jelas
4. Bagaimana pendapat saudara tentang
kedisiplinan dalam memberikan
pelayanan :
a. Tidak disiplin
b. Kurang disiplin
c. Disiplin
d. Sangat disiplin
5. Bagaimana pendapat saudara tentang
tanggung jawab petugas dalam
memberikan pelayanan :
a. Tidak bertanggung jawab
b. Kurang bertanggung jawab
c. Bertanggung jawab
d. Sangat bertanggung jawab
6. Bagaimana pendapat saudara tentang
kompetensi pelaksana dalam
memberikan pelayanan :
a. Tidak mampu
b. Kurang mampu
c. Mampu
d. Sangat mampu
7. Bagaimana pendapat saudara tentang
11. Bagaimana pendapat saudara
tentang keadilan (laki-
laki/perempuan, miskin, kaya
1 dsb) untuk mendapatkan
2 pelayanan di unit ini?
3 a. Tidak adil 1
4 b. Kurang adil 2
c. Adil 3
d. Sangat adil 4
1 12. Bagaimana pendapat saudara
2 tentang prilaku/kesopanan
3 dan keramahan petugas
4 dalam memberikan
pelayanan :
a. Tidak sopan dan 1
ramah
b. Kurang sopan dan 2
1 ramah
2 c. Ramah dan sopan 3
3 d. Sangat ramah dan 4
4 sopan
13. Bagaimana pendapat saudara
tentang kewajaran biaya
untuk mendapatkan
pelayanan :
1 a. Tidak wajar 1
2 b. Kurang wajar 2
3 c. Wajar 3
4 d. Sangatwajar 4
14. bagaimana pendapat saudara
tentang kesesuaian antara
biaya yang dibayarkan
1 dengan biaya yang telah
2 ditetapkan :
3 a. selalu tidak sesuai 1
4 b. kadang-kadang tidak 2
sesuai 3
c. sesuai 4
1 d. sangat sesuai
2 15. bagaimana pendapat saudara
3 tentang ketepatan
4 pelaksanaan terhadap jadwal
waktu pelayanan:
 jangka waktu kecepatan pelayanan di a. selalu tidak tepat 1
unit ini : waktu
a. Tidak cepat 1 b. kadang kadang tepat 2
b. Kurang cepat 2 waktu 3
c. Cepat 3 c. tepat waktu 4
d. Sangat cepat 4 d. sangat tepat waktu
8. Bagaimana pendapat saudara tentang 16. Bagaimana pendapat saudara
kesesuaian antara pelayanan yang tentang kenyamanan
diberikan dengan maklumat yang dilingkungan unit layanan :
dijanjikan : a. tidak nyaman 1
a. Tidak sesuai 1 b. kurang nyaman 2
b. Kurang sesaui 2 c. nyaman 3
c. Sesuai 3 d. sangat nyaman 4
d. Sangat sesuai 4 17. bagaimana pendapat saudara
9. Apakah bapak ibu pernah tentang keamanan pelayanan
menyampaikan pengaduan keluhan di unit ini :
atas pelayanan yang kami berikan a. tidak aman 1
(jika sudah lanjut ke pertanyaan b. kurang aman 2
berikutnya jika tidak dilanjutkan ke c. aman 3
pertanyaan berikutnya) d. sangat aman 4
10. Bagaimana pendapat saudara 18. Bagaimana kecepatan
ketersediaan media pengaduan di unit penanganan pengaduan yang
layanan ini : bapak/ibu sampaikan :
a. Tidak tersedia 1 a. sangat lambat 1
b. Kurang tersedia 2 b. lambat 2
c. Tersedia 3 c. cepat 3
d. Sangat tersedia 4 d. sangat cepat 4
11. Bagaimana pendapat saudara 19. Bagaimana kesesuain produk
layanan yang kami berikan :
a. tidak sesuai 1
b. kurang sesuai 2
c. sesuai 3
d. sangat sesuai 4

20. Bagaimana tanggapan

saudara terhadap kualitas
pelayanan yang sudah
diterima :
a. Tidak berkualitas 1
b. Kurang berkualitas 2
c. berkualitas 3
d. Sangat berkualitas 4