LAPORAN EPIDEMIOLOGI KASUS DEMAM BERDARAH

1) IDENTITAS PASIEN
Nama : .........
Umur : ......... Tahun
Pekerjan : .........
Alamat : .........
Nama orang tua : .........
2) RIWAYAT PENYAKIT :
 Masuk puskesmas : .........
 Keadaan umum : .........
 Keluar puskesmas : .........
 Dirujuk tanggal : .........
3) PEMERIKSAAN PENUNJANG :
 Jumlah Trombosit : .........
4) PEMERIKSAAN RUMAH
PE dilaksanakan dalam radius 100 meter dari rumah penderita dengan tetangga
berdekatan sebagai berikut :
 Sebelah Utara : .........
 Sebelah Selatan : .........
 Sebelah Barat : .........
 Sebelah Timur : .........
Hasil pemeriksaan
 Jumlah rumah yang ada jentik disekitar rumah pasien (tetangga): ...... RUMAH
 Kondisi lingkungan disekitar rumah pasien : .........
 Kondisi rumah pasien : .........
 Jumlah rumah bebas jentik :
ABJ = Jumlah rumah bebas jentik x 100%
Jumlah rumah yang diperiksa