LAPORAN EPIDEMIOLOGI KASUS DEMAM BERDARAH

PUSKESMAS MOYO HULU

1) IDENTITAS PASIEN
Nama : ..........................................................
Umur : ................Tahun
Pekerjan : ..........................................................
Alamat : ..........................................................
Nama orang tua : ..........................................................
2) RIWAYAT PENYAKIT :
Masuk puskesmas : ................................................................
Keadaan umum : ................................................................
Keluar puskesmas : ................................................................
Dirujuk tanggal : ................................................................
3) PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Jumlah Trombosit : ................................................................
4) PEMERIKSAAN RUMAH
PE dilaksanakan dalam radius 100 meter dari rumah penderita dengan tetangga
berdekatan sebagai berikut :
Sebelah Utara : ................................................................
Sebelah Selatan : ................................................................
Sebelah Barat : ................................................................
Sebelah Timur : ................................................................
Hasil pemeriksaan
Jumlah rumah yang ada jentik disekitar rumah pasien (tetangga):
.......................................................................
Kondisi lingkungan disekitar rumah pasien :
.........................................................................
Kondisi rumah pasien :
..........................................................................
Jumlah rumah bebas jentik :
ABJ =Jumlah rumah bebas jentik x 100%
Jumlah rumah yang diperiksa
= .............

Mengetahui; Petugas Surveilans

Kepala UPT Puskesmas Moyo Hulu

Sri Rahayu,Amd.Keb ______________________

Nip.19701005 199003 2 011