NAMA PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN/ KOTA. :
NO TELP/WHATSAPP
I. STANDAR PUSKESMAS
Definisi operasional / Penjelasan - Penjelasan
A. SARANA PUSKESMAS Ya
Memiliki pencahayaan dan penghawaan yang nyaman dan aman di semua Memastikan cukup pencahayaan dan penghawaan di
5
bagian semua ruangan.
Tersedia Kamar mandi/WC bersih dan kondisi baik dan terpisah antara Tersedia kamar mandi untuk perempuan dan Laki-laki
9
petugas dengan pasien dan terpisah laki-laki dengan perempuan secara terpisah
tersedia Sumber air bersih bersih dan mengalir 24 jam, sebutkan sumbernya Yang dimaksud air bersih adalah jernih, tidak berbau dan
10
di keterangan tidak keruh.
terdapat mobil untuk pelayanan kesehatan di luar
12 Kendaraan Puskesmas Keliling
Puskesmas.
Tersedia fasilitas mobil ambulans yang dapat digunakan
13 Ambulans jika terjadi gawat darurat yang tidak dapat ditangani di
Puskesmas/perlu untuk dirujuk
Tempat penampungan sementara(TPS) limbah padat B3 sesuai standard Tersedia tempat penampungan sementara untuk limbah
14
(berizin dari Dinas Ling. Hidup di DO) apadat B3 (Bukan pengolahan limbah B3)
Wastafel pada ruang persalinan, ruang pemeriksaan umum, ruang gigi,
15 terdapat wastafel di runag pelayanan dan ruan tunggu
laboratorium dan toilet pengunjung.
3 Set EKG Sesuai dengan PMK No.43 Tahun 2019 tentang Puskesmas
6 Set Pemeriksaan Kesehatan Anak Set Pemeriksaan fisik anak mulai dari kepala hinga kaki
7 Set Antropometri Alat Pemeriksaan status gizi anak balita dan bayi
11 Set Obstetri & Ginekologi sesuai set Obstetri & Ginekologi di PMK 43/2019
13 Set Bayi Baru Lahir sesuai set bayi baru lahiri di PMK 43/2019
15 Set Perawatan Pasca Persalinan sesuai Set Perawatan Pasca Persalinan di PMK 43/2019
17 Set Kesehatan Gigi dan Mulut Sesuai dengan PMK No.43 Tahun 2019 tentang Puskesmas
18 Set Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) berbagai kebutuhan Sesuai dengan PMK No.43 Tahun 2019 tentang Puskesmas
20 a Hematologi analizer
21 Set Farmasi
22 Set Rawat Inap ( jika Puskesmas Rawat Inap) sesuai set rawat inap di PMK 43/2019
Set Alat Tambahan untuk Dokter Layanan Primer/Puskesmas sebagai
24
Wahana Pendidikan Dokter Layanan Primer
25 Set Puskesmas Keliling
26 Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat
27 Kit Imunisasi (Vaccine carrier) Sesui dengan PMK No.43 Tahun 2019 tentang Puskesmas
terkait Kit UKS/ Set Penjaringan Kesehatan dan
28 Kit UKS
Pemeriksaan Berkala Anak Usia Sekolah (Minimal Setiap
29 Kit UKGS Puskesmas memiliki 2 Set)
30 Kit Bidan sesuai kit bidan di PMK 43/2019
31 Kit Posyandu sesuai kit [osyandui di PMK 43/2019
32 Kit Sanitarian
33 Kit Kesehatan Lansia/Kit Posbindu PTM
C. SDM
ASN (PNS)
Dokter lulusan pendidikan kedokteran baik didalam
maupun di luar negeri yang diakui oleh Pemerintah
1 Dokter
Republik Indonesia sesuai dengan peraturan perundang-
undangan, yang memberikan pelayanan di Puskesmas
11 Tenaga IT
19 Tenaga Administrasi Umum
II. INTEGRASI LAYANAN PRIMER
A Wilayah kerja Puskesmas
isikan jumah desa/kelurahan yang menjadi lingkup layanan
1 Jumlah Desa/Kelurahan
Puskesmas
isikan jumah dusun yang menjadi lingkup layanan
2 Jumlah Dusun/Lingkungan/RW
Puskesmas
isikan jumah penduduk yang menjadi lingkup layanan
3 Jumlah Penduduk
Puskesmas
C Layanan Kesehatan
1 Layanan Kesehatan Ibu Hamil, Bersalin, Nifas Ada (tulis 1)
pelayanan ANC minimal 6 kali dan oleh dokter minimal 2
a. ANC Terpadu (6 x + USG oleh dokter)
kali pada TM1 dan TM 3 dan disertai pemeriksaan USG
f. Skirining Kekerasan terhadap Perempuan Identifikasi tanda kekerasan, tata laksana, pencatatan dan
pelaporan ke pihak terkait
g Pelayanan kesehatan gigi dan mulut
h Pengobatan
2 Layanan Kesehatan Bayi, Balita, Anak Prasekolah Cakupan bayi baru lahir usia 0 - 28 hari yang mendapatkan Ada (
pelayanan sesuai standar paling sedikit tiga kali dengan
a. Pelayanan neonatal esensial
distribusi waktu 1 kali pada usia 6 - 48 jam, 1 kali pada
b. Kelas Ibu Balita usia 3 – 7 hari, dan 1 kali pada usia 8 – 28 hari setelah lahir
c. Pelayanan Bayi Berat lahir rendah di suatu wilayah pada kurun waktu tertentu.
d. Pengambilan sampel Skrining Hipotiroid Kongenital
e. Pemantauan Pertumbuhan dan Perkembangan Anak
f. Imunisasi
g. Pemberian Vitamin A dan Obat Cacing
Pencegahan, deteksi dini, dan rujukan balita weight faltering, gizi kurang,
h. Identifikasi tanda kekerasan, tata laksana, pencatatan dan
gizi buruk, stunting
i. MTBS pelaporan ke pihak terkait. Skrining kekerasan pada anak
j. Skirining Kekerasan terhadap Anak dengan menggunakan klasifikasi ADAMS
k. Skrining Tuberkulosis
l Skrining Thalasemia
m Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
n. Pengobatan
3 Layanan Usia Sekolah dan Remaja Ada (
e. Skirining Kekerasan terhadap remaja Identifikasi tanda kekerasan, tata laksana, pencatatan dan
pelaporan ke pihak terkait
e. Skrining faktor risiko Stroke (1 kali/Tahun) Profil lipid (Kolesterol total, HDL, LDL dan Trigliserida
Skrining kanker
- Pemeriksaan Payudara klinis (Sadanis)
- Payudara (1x/tahun)
- Inspeksi Visual Serviks dengan asam asetat (IVA)
f. - Serviks (1x/3 tahun)
- Pemeriksaan darah samar feses, colok dubur
- Usus/ Kolorektal (1x/tahun)
- Anamnesis faktor risiko kanker paru
- Paru (1x/tahun)
g. Skrining PPOK (1x/tahun) Pengisian kuesioner PUMA (Perokok Usia diatas 40 th)
h. Skrining faktor risiko Tuberkulosis setiap kali kunjungan Anamnesis gejala TBC
k. Skrining Thalasemia
Anamnesis dan pemeriksaan darah lengkap
n. Skrining kasus Kekerasan terhadap Perempuan usia produktif dan lansia Identifikasi tanda kekerasan, tata laksana, pencatatan dan
pelaporan ke pihak terkait. Skrining dengan menggunakan
Formulir WAST
Isikan petugas berstatus ASN atau Non ASN dan jika ada
a SDM 1 bidan dan 1 perawat bidan dan perawat maka diisi sesuai, namun jika hanya
salah satu (bidan atau perawat) maka diisi tidak sesuai.
k Skrining kebugaran -
- Anamnesis perilaku berisiko
- Pengukuran BB, TB, IMT, Lingkar perut dan tekanan
l Skrining Geriatri bagi Lansia darah
m Pelayanan KB -Pemberian
Skrining aktifitas kehidupan
pil, suntik, sehari-hari
implan dan AKDR (ADL)
n Pelayanan Penyakit Akibat Kerja -- Pemeriksaan lab (gula darah dan kolesterol)
o Pengobatan sederhana Disesuaikan dengan kasus dan kewenangan
Pemeriksaan Mikroskopis
1. Malaria
3. Tuberculosis
4. Scistosoma* (tinja)
5. Lepra
6. Bacillus anthracis
7. Diplococcus gram negatif
8. Trichomonas vaginalis
9. Candida albicans
10. Bacterial vaginosis
11. Jamur Permukaan
12. Amoeba
13. E. Coli
14. Kolera
15. Filaria
16. Darah samar
17. Darah tepi
18. Cacingan
Pemeriksaan Hematologi Ya
1. Hemoglobin
2. Hematokrit
3. Hitung eritrosit
4. Hitung Trombosit
5. Hitung Leukosit
6. Hitung jenis leukosit
7. Indeks eritrosit (MCV, MCHC, MCH)
7. LED
8. Masa perdarahan
9. Masa pembekuan
IV. EDUKASI A
a. Posyandu dari Puskesmas
1) Pendampingan pelaksanaan hari buka Posyandu dijelaskan posyandu biasa min 1 x 1 bln
2) Pembinaan posyandu
Sebutkan, bentuk pembinaan posyandu yang dilakukan oleh Puskesmas dijadikan satu : 1 dan 2
e. Disabilitas A
Jumlah penyandang disabilitas yang diberikan pelayanan
1) Data penyandang disabilitas
kesehatan
2) Alur khusus disabilitas Puskesmas dan
Kemensos, RS ramahKemenko
Kemendagri, Lansia dan Disabilitas
PMK,
Poster, video, publikasi elektronik (post diKemen PUPR,
media sosial
3) Media edukasi bagi penyandang disabilitas Bappenas, BPS, Organisasi Profesi terkait, Pemda
Kemitraan/jejaring dengan komunitas/kelompok peduli disabilitas dan instagram dsb)
4) Prov/Kab/Kota, LSM Peduli Disabilitas
faskes rujukan Komitmen
5) Aplikasi pencatatan dan pelaporan (jika ada sebutkan) Belum ada dan kebijakan (Perda, SK dsb) daerah yang
dilakukan untuk mendukung dan menjamin tersedianya
6) Dukungan regulasi daerah (jika ada sebutkan)
layanan bagi penyandang disabilitas (skema pembiayaan
7) Dukungan Pendanaan (jika ada sebutkan) APBN
dsb) dan UNFPA
g. Lansia A
1) Data Sasaran Lansia Skrining
Pendudukkesehatan lansiaatau
usia 60 tahun meliputi:
lebih pemeriksaan (TB, BB,
Skrining kesehatan Lansia termasuk Pengkajian Paripurna Pasien Geriatri lingkar perut), pengukuran tekanan darah, pengukuran
2)
(P3G) kadar
Tenaga kesehatan yang pernahkolesterol
gula darah, pengukuran mengikutidarah, skrining
pelatihan dan
a) Tenaga kesehatan terlatih/terorientasi yankes Lansia di Puskesmas geriatri, anamnesa perilaku
atau orientasi yankes lansia berisiko
di Puskesmas
b) Alat pemeriksaan, reagen, kuesioner skrining kesehatan Lansia
3) Program Perawatan Jangka Panjang Lansia
a) Nakes terorientasi panduan caregiver informal maksudnya Nakes atau non nakes ?
b) Media edukasi kesehatan Lansia
b) Kunjungan rumah
4) Alur khusus Lansia
5) Aplikasi pencatatan dan pelaporan (jika ada sebutkan)
6) Dukungan regulasi daerah (jika ada sebutkan)
7) Dukungan Pendanaan (jika ada sebutkan)
Terimakasih
MEN KUNJUNGAN PUSKESMAS
NG DAN EVALUASI BINWIL KESMAS
TAHUN 2023
JAWABAN
Ya Tidak Keterangan
isian
rujuk Permekes 43
Jumlah Keterangan
ASN (PNS) ASN (P3K) NON ASN Tidak Ada
Pendidikan : D3/S1
Jumlah Keterangan
Jumlah Keterangan
Jawaban Keterangan
Ada (Non ASN) sesuai Ada (ASN) tidak sesuai Ada (Non ASN) tidak sesuai Tidak Ada Keterangan
ada tidak
sesuai
Mikroskop
Binokuler/
Stereo
Hematologi
Analyzer
Hematologi
Analyzer
ESR/
Westergreen
Manual
Ya Tidak
Urine
analyzer
Ya Tidak
Fotometer
Ya Tidak
Ya Tidak
Live trap
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
isian
jumlah
ada tidak
lengkap
isian