PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPT. PUSKESMAS DAWARBLANDONG UPT. PUSKESMAS DAWARBLANDONG
Jl. Mayjend. Sungkono No. 17 Mojokerto, Jawa Timur Kode Pos 61354 Jl. Mayjend. Sungkono No. 17 Mojokerto, Jawa Timur Kode Pos 61354
Telp. (031) 7924035, Fax.-, email : pkmdawar@gmail.com Telp. (031) 7924035, Fax.-, email : pkmdawar@gmail.com

SURAT KONTROL SURAT KONTROL

Nama : …………………………………………………………… Nama : ……………………………………………………………

Umur : …………………………………………………………… Umur : ……………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………………
……………………………………………………………. …………………………………………………………….
Tanggal dirawat : …………………………………………………………… Tanggal dirawat : ……………………………………………………………
Diagnosa medis : …………………………………………………………… Diagnosa medis : ……………………………………………………………
Hasil Laboratorium : …………………………………………………………… Hasil Laboratorium : ……………………………………………………………
Terapi rawat inap : …………………………………………………………… Terapi rawat inap : ……………………………………………………………
Tanggal kontrol : …………………………………………………………… Tanggal kontrol : ……………………………………………………………
Terapi pulang : Terapi pulang :
Terapi Oral : …………………………………………………………… Terapi Oral : ……………………………………………………………
Terapi Diit : …………………………………………………………… Terapi Diit : ……………………………………………………………
Keterangan : …………………………………………………………… Keterangan : ……………………………………………………………
Dawarblandong, ………./………/ 20….. Dawarblandong, ………./………/ 20…..
Pasien / Keluarga Dokter Yang Merawat Pasien / Keluarga Dokter Yang Merawat

(____________________ (____________________
(_______________________) (_______________________)
) )
 PUSKESMAS DAWARBLANDOG PUSKESMAS DAWARBLANDOG

PENGANTAR RAWAT INAP PENGANTAR RAWAT INAP

Nama : __________________________________ Nama : __________________________________

Umur / Tanggal Lahir : __________________________________ Umur / Tanggal Lahir : __________________________________

Jenis Kelamin : __________________________________ Jenis Kelamin : __________________________________

Diagnosa : __________________________________ Diagnosa : __________________________________

Karena kondisi pasien tersebut maka perlu dilakukan perawatan lebih lanjut / Karena kondisi pasien tersebut maka perlu dilakukan perawatan lebih lanjut /

rawat inap. rawat inap.

Dawarblandong, ………./………/ 20…..

Dawarblandong, ………./………/ 20…..
Yang membuat pernyataan
Dokter Yang Merawat

(__________________________)
(_________________________)
 FORMULIR PERNYATAAN PESERTA FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : __________________________________
Nama : __________________________________
Tempat / Tanggal Lahir : __________________________________
Tempat / Tanggal Lahir : __________________________________
Jenis Kelamin : __________________________________
Jenis Kelamin : __________________________________
NIK : __________________________________
NIK : __________________________________
No. Telepon : __________________________________
No. Telepon : __________________________________

Dengan sadar terkait pemanfaatan Jaminan Pelayanan Kesehatan BPJS

Dengan sadar terkait pemanfaatan Jaminan Pelayanan Kesehatan BPJS
Kesehatan, dengan ini kesediaan atas data medis (Rekam Medis) diri saya
Kesehatan, dengan ini kesediaan atas data medis (Rekam Medis) diri saya
untuk dipergunakan oleh Dokter / Tim Kesehatan sesuai kepentingannya.
untuk dipergunakan oleh Dokter / Tim Kesehatan sesuai kepentingannya.
……………………, ………./………/ 20…..

Yang membuat pernyataan ……………………, ………./………/ 20…..

Yang membuat pernyataan

(_____________________)
Peserta
(_____________________)
Peserta