BLANGKO RUJUKAN AMBULAN

IDENTITAS PASIEN Tanda Tangan

Nama Pasien : _____________________________________ Pasien/Keluarga
I
No. Kartu Bpjs Kes. : _____________________________________
(…………..…………………………..)
Nama lengkap (Jelas)

KETERANGAN MEDIS / KETERAGAN PENGIRIMAN Tanda Dokter

Penanggung Jawab
Diagnosa : ________________________________________
Terapi/Tindakan : ________________________________________
Indikasi Rujukan : ________________________________________ ( dr. Priyanto)
________________________________________ NIP. 19840507 201705 1 001
Disertai stemple Faskes
________________________________________
________________________________________
________________________________________

II ________________________________________

Perawat Pendamping

(…………..…………………………..)
Nama Perawat : ________________________________________
Pendamping
Nama Driver : ________________________________________
Tanggal pengiriman : ________________________________________
Ambulan yang : ________________________________________
Digunakan

FASILITAS KESEHATAN TUJUAN Faskes Penerima

III Nama Faskes : RSUD Muara Teweh.

Kondisi Pasien : _________________________________________ (…………..…………………………..)
Disertai stemple Faskes

Catatan Lainnya : ___________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
 SURAT PERMOHONAN / PENGGUNAAN ALAT TRANSPORTASI RS /
PUSKESMAS UNTUK PASIEN BPJS

Nama : …………………………………………… Nomor kartu BPJS : ………………………………………….

Umur : …………………………………………… No. Rekam Medis : ………………………………………….
Ruangan : …………………………………………… No. Register : ………………………………………….
Alamat yang dituju : …………………………………………… Tanggal keluar PKM : ………………………………………….
Perkiraan Jarak : …………………………………………… Rencana dilakukan : ………………………………………….
Sarana yang 1. Tanggal : ………………………………………….
Digunakan : …………………………………………… 2. Jam : ………………………………………….

Besar Biaya : Rp. 133.500,-

(Seratus Tiga Puluh Tiga Ribu Lima Ratus Rupiah)

Lemo, …………………………. 2024

Menyetujui Yang meminta
Pimpinan Puskesmas Petugas Transportasi Kepala Ruangan / Kepala IRNA

dr. Priyanto ( ___________________ ) NIP.

NIP. 19840507 201705 1 001

Petugas IGD
Penerima Rujukan

( ___________________ )