CM 33

No. RM :
RUMAH SAKIT UNGGUL KARSA MEDIKA Nama : ...................................................................
Jl. Taman Kopo Indah III Blok H-1 Mekarrahayu, Margaasih Kab. Bandung

(022) 86011220 Rumah Sakit Unggul Karsa Medika rs.ukm.bandung@gmail.com rsunggulkarsamedika

Tanggal Lahir : ...................................................................

(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

A. CATATAN KEPERAWATAN PRA OPERASI/PRE - OPERATIF NURSING RECORD (Diisi oleh Perawat Ruangan)
1. Tanda-tanda vital : Suhu :___ Nadi :___ RR :___TD :___ SPO2: ___ TB :___ BB :___ Kg :___
2. Status mental : Sadar penuh Agitasi Mengantuk Koma
3. Riwayat penyakit : Hipertensi Diabetes ASMA Lain-lain : .............
4. Operasi sebelumnya : Jenis operasi ................. Kapan ................. Di .............................
5. Alergi obat : Tidak Ada Tidak Diketahui Ada, Jelaskan ...........................

CATATAN KEPERAWATN PERIOPERATIF

6. Hasil laboratorium : HB BT CT PT/APTT Gol Darah Urin
: Lain-lain : ..........................
B. CHEKLIST PERSIAPAN OPERASI/PRE-OPERATIF CHECKLIST (Diisi oleh Perawat Ruangan dan Perawat Kamar bedah)
Beri Tanda Ya Tidak
I. VERIFIKASI PASIEN Ruangan Ruang Keterangan
Penerimaan
1. Periksa iden�tas pasien _____________________________________
2. Periksa gelang iden�tas _____________________________________
3. Persetujuan biaya _____________________________________
4. Menghubungi operator _____________________________________
5. Rekam medik _____________________________________
6. Pemberian informasi �ndakan bedah _____________________________________
7. Persetujuan �ndakan bedah _____________________________________
8. Pemberian informasi �ndakan anastesi _____________________________________
9. Persetujuan �ndakan anastesi _____________________________________
II. PERSIAPAN FISIK PASIEN
1. Puasa/makan minum terakhir Pukul : _______________________________
2. Marking site _____________________________________
3. Screening nyeri _____________________________________
Nyeri : Ya Tidak
Skala : ____ Lokasi : _________________
Metode : NRS (Numeric Rating Scale) NIPS (Neonatal Infant Pain Scale)
WBF (Wong Baker Face) BPS (Behaviour Pain Scale) : (Terintubasi / Tidak Terintubasi)*
FLACC Face, Legs, Avtivity, Cry, Consolability)
4. Periksa kelengkapan rongent
5. Periksa kelengkapan EKG
6. Periksa kelengkapan USG
7. Periksa kelengkapan CT-Scan
8. Periksa kelengkapan MRI
9. Periksa persiapan darah
a. WB c. FFP e. Lain-Lain : ...................
b. PRC d. Trombo/Criyo
10. Persiapan kulit/cukur
11. Lavement �nggi
12. Protese (gigi palsu/lensa kontak)
13. Perlengkapan perhiasan
14. Penghapusan cat kuku

FM / NRS.RI.012 / RSUKM / 01 / 2019

Revisi : 001 Tanggal : 28-09-2021
 CM 33
15. Obat premedikasi/an�bio�k Tanggal : ___________________Pukul : ___________
16. Pemasangan catheter urine ____________________________________________
a. Tanggal/pukul pemasangan catheter ____________________________________________
b. No catheter urine ____________________________________________
c. warna ____________________________________________
17. Pemasangan infus
a. Jenis cairan infus ____________________________________________
b. Tanggal/pukul pemasangan infus __________________________________
c. Jumlah tetesan infus ____________________________________________
III. PENYEBAB PEMBATALAN OPERASI
1. Keadaan umum pasien/alasan medis 7. Penolakan keluarga, PULPAK, pindah RS, meninggal
2. Alat penunjang operasi �dak ada 8. Tidak cukup waktu
3. Pemeriksaan penunjang/konsul ulang/bagian lain 9. Persiapan implant/BHP dari depo Farmasi
4. Dokter operator �dak ada 10. Persiapan pre-op pasien
5. Tidak tersedia ruangan post-op (ICU, HCU, .................) 11. Lain-lain : ___________________________________
6. Dokter anastesi
Diperiksa oleh : nama dan paraf perawat ruangan __________________ Tanggal & Pukul ____________

Nama dan paraf perawat OT __________________ Tanggal & Pukul ____________

C. CATATAN KEPERAWATAN INTRA OPERASI/INTRA OPERATIVE NURSING RECORD (Diisi lengkap oleh staf perawat kamar
operasi)
1. Surgical Safety Chechlist Ya Tidak
2. Dilakukan operasi ___________________________________
3. Iden�tas petugas OT
Dokter Bedah : _________________________ Perawat Instrumen I : _________________________
Asisten Bedah I : _________________________ Perawat Instrumen II : _________________________
Asisten Bedah II : _________________________ Perawat Sirkuler I : _________________________
Dokter Anastesi : _________________________ Perawat Sirkuler II : _________________________
Asisten Anastesi : _________________________ Perawat Anastesi : _________________________
4. Waktu/pukul jam kegiatan
Masuk OT : _________________________ Mulai Anastesi : _____________ Mulai Operasi : _____________
Selesai Anastesi : _____________ Selesai operasi : _____________
5. Klasifikasi khusus
Jenis Luka : 1. Luka bersih 3. Luka terkontaminasi
2. Luka bersih terkontaminasi 4. Luka kotor/terinfeksi
Jenis Op/�ndakan : 1. Kecil 3. Besar 5. Canggih
2. Sedang 4. Khusus
Jenis Anastesi : 1. Caudal 4. Epidural 7. Umum + Epidural
2. Spinal 5. Lokal 8. Sedasi
3. Epidural + Spinal 6. Blok 9. Lain-lain : ________________
6. Penatalaksanaan
a. Set instrumen yang digunakkan : _________________________________
b. Perlengkapan/alat milik pribadi (pasien/dokter) : _________________________________
c. Penunjang khusus : Cauter Bor Esculap Laparascopy
Suc�on Endoskopi Mikroskop
STSG Bor Lain Torniquet
C-Arm CCTV Skin Dermatome
PCN Bor Event Bor Metronic

FM / NRS.RI.012 / RSUKM / 01 / 2019

Revisi : 001 Tanggal : 28-09-2021
 CM 33
d. Pemasangan Diathermy Ya Tidak
Posisi elektroda Bokong Ka/Ki Paha Ka/Ki Lain-lain ________________
(Dipasang Oleh _________________________ )
Pemeriksaan kondisi kulit sebelum Op Utuh Menggelembung Lain-lain _____________
Pemeriksaan kondisi kulit setelah Op Utuh Menggelembung Lain-lain _____________
e. Posisi Operasi : 1. Supine/terlentang 4. Fowler/duduk 7. Knee-chest
2. Prone/telungkup 5. Lumbotomi/miring 8. Jack-knife
3. Lithotomi 6. trendelenburg 9. Miring kiri
f. Kateter urin : No ________
g. Fiksasi Balon : __________cc
h. Pencucian area operasi : Braunoderm
Triclosan 2%
Alkohol 70%
Povidone Iodine 10%
Lain-lain ___________________

7. Pemakaian Implant ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________
8. Pemasangan Drain Vacum : Lokasi ___________________________________________________________________
9. Penggunaan Kassa BHP Intra Operasi
No Jenis Alat Persediaan Tambahan Terpakai Sisa
1 Kassa Polos/X-Ray
2 Depper
3 Buik/Rol Polos/X-Ray
4 Kassa Kacang
5 Rol Tampon
6 Pisau Operasi
7 Benang
8 Jarum Operasi
9 Lain-lain
10. Penggunaan cairan pembilas/pencucian di Area Operasi
No Kegiatan Cairan Masuk Cairan Keluar Keterangan
1 Pencucian Luka
2 Pencucian Abdomen
3 Irigasi
11. Drain Penrose : Lokasi _________________________________________________
12. Drain selang/Silikon : Lokasi _________________________________________________
13. PA Jaringan Tubuh : Ya Tidak
14. Jenis Jaringan Tubuh _________________________________________________________
15. Jaringan diserahkan pada keluarga : Ya Tidak
Keterangan : Yang Menyerahkan Yang Menerima

_________________ _________________
16. Kassa/Tampon/Instrumen/alat lain yang sengaja di�nggalkan dalam tubuh pasien :
Jenis : __________________________________________________________________________________
Jumlah : __________________________________________________________________________________
Lokasi : __________________________________________________________________________________
17. Pemeriksaan Lengkap
Jenis Pelengkap : VC PA Kultur Sitologi
Lain-lain ______________________________________________________________
Nama Jaringan : ______________________________________________________________________
Ukuran Massa/Cairan : ______________________________________________________________________

FM / NRS.RI.012 / RSUKM / 01 / 2019

Revisi : 001 Tanggal : 28-09-2021
 CM 33
18. Konsultasi Tindakan Operasi/Joint Operasi
Bagian : ____________________________________________________________________________
Nama Dokter : ____________________________________________________________________________
Alasan : ____________________________________________________________________________
Tindakan : ____________________________________________________________________________
Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan

______________ ______________ ______________

Perawat Instrumen Perawat Asisten Perawat Sirkuler
D. CATATAN KEPERAWATAN SETELAH OPERASI/POST OPERATING NURSING RECORD (Diisi oleh staf Perawat Ruang
Recovery Room)
PENGKAJIAN SESUDAH OPERASI (POST OPERATIF ASSESMENT)
Recovery Room Ya Masuk Pukul/Time In ____________ Recovery Room Tidak Kemballi langsung ke
Keluar Pukul/Time Out ____________ Ruang ____________
1. Kesadaran Umum Memuaskan Jelek Lain-lain _____________
2. Tingkat Kesadaran Terjaga Mudah dibangunkan Lain-lain _____________
3. Jalan Nafas Oral Nasal Lain-lain _____________
4. Terapi Oksigen ___L/menit Oral Kanula Hidung Lain-lain _____________
5. Kulit : Datang Kering/lembab Merah Muda Lain-lain _____________
Keluar Kering/lembab Merah Muda Lain-lain _____________
6. Sirkulasi Anggota Badan Merah Muda Kebiru-biruan Lain-lain _____________
7. Area Luka Operasi __________________________________________________________________
8. Screening Nyeri Ya Tidak Keterangan _____________
_
Skala : _______ Lokasi : _________________
Metode : NRS (Numeric Rating Scale) NIPS (Neonatal Infant Pain Scale)
WBF (Wong Baker Face) BPS (Behaviour Pain Scale) : (Terintubasi / Tidak Terintubasi)*
FLACC Face, Legs, Avtivity, Cry, Consolability)
9. Pengkajian Risiko Jatuh : ______________________________________________________________
10. Barang yang dikembalikan melalui perawat ______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
11. Pemasangan Infus Ya Tidak
a. Jenis Cairan Infus : _______________________________________________
b. Tanggal/pukul pemasangan infus : _______________________________________________
c. Jumlah tetesan infus : _______________________________________________
12. keterangan ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Pemberitahuan Perawat Ruangan, pukul __________ Perawat Ruangan Datang, pukul __________ Tanggal : __________
Tanda Tangan Tanda tangan

________________________ ________________________
Perawat Ruang Pemulihan Perawat Ruangan

FM / NRS.RI.012 / RSUKM / 01 / 2019

Revisi : 001 Tanggal : 28-09-2021