FORMULIR KLAIM ASURANSI RAWAT JALAN REIMBURSTMENT

SIMAS SEHAT CORPORATE (SSC)

Bersama ini kami mohon kesediaan TS, kiranya sudi mengisi formulir di bawah Dengan ini saya selaku pasien, memberikan ijin kepada Dokter untuk
ini (nomor 5, 6 & 7), guna melengkapi syarat pengajuan klaim. Atas bantuan memberikan keterangan mengenai penyakit saya, guna kepentingan
dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih pengajuan klaim saya.

Hormat kami, ............................. , .......... , ......... , .............

dr. Konny Santoso ( .............................................................................. )

Provider Relationship Manager Tanda Tangan & Nama Jelas Pasien

1 Nama Perusahaan : ________________________________ 7. Besar Klaim yang diajukam (Dalam Rupiah) :

2 Nomor Polis : ________________________________ a. Dokter Umum : _____________________________
3 Nama Peserta / Karyawan : ________________________________ b. Dokter Spesialis : _____________________________
4 No. Reg. Peserta / Karyawan : ________________________________ c. Obat-obatan : _____________________________
5 Nama Pasien : ________________________________ d. Laboratorium : _____________________________
6 Diagnosa Penyakit : ________________________________ e. Konsultasi & Obat : _____________________________
f. Fisioterapi : _____________________________
g. Cabut Gigi : _____________________________
Tanda Tangan dan Stempel Dokter : h. Tambal Gigi : _____________________________
i. Perawatan Syaraf Gigi : _____________________________
j. Gigi Palsu : _____________________________
8. Besar Klaim Kacamata yang diajukan (Dalam Rupiah) :
(...........................................................) a. Frame:________________ b. Lensa : ______________

DOKUMEN PENUNJANG YANG HARUS DILAMPIRKAN

ASM-OP-2A
- Kwitansi Asli Biaya Pemeriksaan Dokter Umum atau Spesialis - Surat Pengantar dari Dokter untuk Pemeriksaan Laboratorium dan Copy Hasil Tes Laboratorium
- Kwitansi Asli Pembelian Obat, Biaya Test Laboratorium - Copy Resep Obat-obatan atau Resep Kacamata dari Dokter Spesialis Mata
 OUTPATIENT CLAIM FORM
SIMAS SEHAT CORPORATE (SSC)

We hereby to ask the colleague to fulfill this claim form (no. 5, 6 & 7), in the purpose of I hereby authorize any physician to inform any records on my health
claim processing. We thank for your cooperation. to PT. Asuransi Sinar Mas or its authorized party in purpose for
my claim process.

Best Regards,, ............................. , .......... , ......... , .............

dr. Konny Santoso ( .............................................................................. )

Provider Relationship Manager Signature, name of employee / Employee family

1 Company : ________________________________ 7. Proposed Claim (In Rupiah) :

2 Policy No. : ________________________________ a. Physician : _____________________________
3 Participant/Employee Name : ________________________________ b. Specialist : _____________________________
4 Registration No. : ________________________________ c. Medicines : _____________________________
5 Partient Name : ________________________________ d. Laboratory : _____________________________
6 Diagnose : ________________________________ e. Consultation and Medicine : _____________________________
f. Physioteraphy : _____________________________
g. Dental Extraction : _____________________________
Name and signature of Physician : h. Dental Filling : _____________________________
i. Root Canal Filling : _____________________________
j. Denture : _____________________________
8. Glasses (In Rupiah) :
(...........................................................) a. Frame:________________ b. Lens : ______________

SUPPORTING DOCUMENTS

ASM-OP-2A
- Original reciept Physician or Specialist treatment - Reference Letter from Physician to Lab Test and Copy of Lab Test Result
- Original reciept for Medicine Purchasing; Lab Test - Copy of Medicine Prescribtion