RESUME KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn/Ny …

DENGAN GANGGUAN SISTEM _____________ : ________________
DI RUANG POLI _________ RS SANTOSA BANDUNG CENTRAL

I. ANAMNESA
a. Identitas Diri Klien
 Nama : __________________________
 Umur : __________________________
 Jenis Kelamin : __________________________
 Alamat : __________________________
 Status Perkawinan : __________________________
 Agama : __________________________
 Suku : __________________________
 Pendidikan : __________________________
 Pekerjaan : __________________________
 Diagnosa Medis : __________________________
 Tanggal Masuk RS : __________________________
 Tanggal Pengkajian : __________________________
 Sumber Informasi : __________________________
b. Penanggung Jawab
 Nama : __________________________
 Pekerjaan : __________________________
 Hubungan Dengan Klien : __________________________

II. RIWAYAT PENYAKIT

1. Keluhan Utama Saat Masuk RS
____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
2. Riwayat Penyakit Sekarang
____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

3. Riwayat Penyakit Dahulu

____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
III. PENGKAJIAAN SAAT INI
1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

2. Pengetahuan Tentang Penyakit / Perawatan

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

3. Pola Nutrisi / metabolic

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

4. Pola Eliminasi
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

5. Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan / minum
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM
Keterangan : 0 : Mandiri, 1 : Dengan Alat Bantu, 2 : Dibantu Orang Lain, 3 :
Dibantu Orang Lain Dan Alat, 4 : Tergantung Total
6. Oksigenasi
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

7. Pola Tidur Dan Istirahat

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

8. Pola Perceptual
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

9. Pola Persepsi Diri

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
 10. Pola Seksualitas Dan Reproduksi
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

11. Pola Peran Dan Hubungan

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

12. Pola Managemen Koping Stress

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

13. Sistem Nilai, Norma, Dan Kepercayaan (Pandangan Klien Tentang

Agama, Kegiatan Keagamaan , Dll)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

IV. PEMERIKSAAN FISIK

 Keluhan yang dirasakan saat ini
 TD : P: N: S:
 BB / TB :
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

V. PROGRAM THERAPY

Nama Yang
Dosis Frekuensi Rute Tanggal
Obat Memberikan

VI. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN LABORATORIUM

VII. ANALISA DATA

No Data Senjang Etiologi Masalah

VIII. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
IX. RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSIS
NO TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
Problem b.d etiologi Setelah dilakukan intervensi Intervensi Utama
d.d DS/DO keperawatan selama …x30 menit,
maka (luaran) (ekspektasi) dengan Intervensi Pendukung
kriteria hasil:
-
-
(kriteria hasil harus sesuai dengan
data senjang

X. CATATAN IMPLEMENTASI
NO
TANGGAL IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
DX
Observasi tanda – tanda vital setiap 4 jam sekali Tanggal :
E/ TD…; Nadi… dst Jam
6