RESUME BAYI BARU LAHIR

Nama Mahasiswa : Hasna Qurotuaini W Rumah sakit : RSU Cibabat

Nama Ayah-Ibu : Tn.A/ Ny.E Tgl Pengkajian: 22 Desember 2022
Alamat : Kp. Cempaka Jam pengkajian : 09.00

RIWAYAT KELAHIRAN YANG LALU

No Tahun Sex BB Lahir Keadaan Komplikasi Jenis KET

. Kelahiran (gram) Bayi Persalinan
1. 2016 P 3100 Sehat Tidak ada Spontan -
2. 2018 P 3000 Sehat Tidak ada Spontan -
3. - - - Abortus - - -
4. - - - Abortus - - -
5. - - - Abortus - - -
6. 2020 P 2800 Sehat Tidak ada Spontan -

STATUS GRAVIDA
P4A3H 37 minggu Presentasi bayi: kepala
Pemeriksaan antenatal : teratur
Komplikasi antenatal :-

RIWAYAT PERSALINAN
BB/TB Ibu : 53 Kg/ 151 cm Persalinan: di Ruang VK
Keadaan umum Ibu baik Kesadaran: compos mentis
Tanda vital TD: 110/70 mmHg, nadi 81x/m, RR: 21x/m, suhu 36.4°C
Jenis persalinan: spontan Proses persalinan : Kala I : 3 jam 30menit
Indikasi : - Kala II : 30 menit
Komplikasi persalinan : Ibu : tidak ada Fetus : tidak ada
Lamanya ketuban pecah : 1,5 jam Kondisi ketuban berwarna jernih

KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Lahir tanggal : 21 desember 2022 Jam 22.27 Sex perempuan
Kelahiran : Tunggal

NILAI APGAR
TANDA 0 1 2
Appereance (warna ( ) O Biru/pucat ( ) O Tubuh merah, (v ) O Seluruh tubuh
kulit) ekstremitas biru merah

Pulse (denyut jantung) ( ) O Tidak ada (v ) O < 100 ()O > 100

Grimace (Refleks) ( ) O Tidak (v) O Menyeringai ( ) O Menangis kuat

Bereaksi

Activity (tonus otot) ( ) O Lunglai ( v) O Extremitas ( ) O Gerakan

fleksi sedikit Aktif/fleksi
maksimal
( ) O Tidak ada ( ) O Lambat
Respirasi (pernafasan)
(v ) O Teratur
Menit Pertama : Skor APGAR 5

TANDA 0 1 2
Appereance (warna ( ) O Biru/pucat ( ) O Tubuh merah, (v ) O Seluruh tubuh
kulit) ekstremitas biru merah

Pulse (denyut jantung) ( ) O Tidak ada () O < 100 (v ) O > 100

Grimace (Refleks) ( ) O Tidak (v) O Menyeringai ( ) O Menangis kuat

Bereaksi

Activity (tonus otot) ( ) O Lunglai () O Extremitas (v ) O Gerakan

 fleksi sedikit Aktif/fleksi
maksimal
( ) O Tidak ada ( ) O Lambat
Respirasi (pernafasan) (v ) O Teratur

Menit ke-5 : Skor APGAR 7

Tindakan resusitasi : tidak ada
Plasenta : Berat : ± 500 gram Tali pusat : panjang ; ± 55 cm
Ukuran : diameter 15cm, tebal 2 cm
Jumlah pemb. Darah : 2 arteri umbilikalis dan 1 vena umbilikalis
Kelainan : tidak ada

PENGKAJIAN FISIK
Umur : 0 Hari : Kamis 09.30

Berat badan : 2600 gr Mulut (+) Simetris

Panjang badan : 46cm (+) Palatum mole
Suhu : 36C (+) Palatum durum
Lingkar kepala : 34 cm (-) Gigi
Lingkar dada : 33 cm Hidung (+) Lubang hidung
Lingkar lengan : 11 cm (-) keluaran
(-) Pernapasan
KEPALA cuping hidung
Bentuk : mesochepal Leher (+) Pergerakan leher
Kepala : tidak ada kaput sucedanum
dan cephalohematoma TUBUH
(-) molding Warna (+) Pink
(-) kaput (-) Pucat
Ubun-ubun : lunak dan datar (-) Sianosis
Besar : belum menutup (-) Kuning
Kecil : sudah menutup
Sutura : tepat Pergerakan (+) Aktif
Mata : sklera tidak ikterik, konjungtiva (-) Kurang
 tidak anemis
Posisi : simetris, pergerakan bola mata Dada : simetris (-) Asimetris
normal (-) Retraksi
Telinga : posisi sejajar dengan mata,
Bentuk : normal
(+) Lubang telinga
(-) Keluaran

.
Jantung & paru-paru STATUS NEUROLOGI
Bunyi napas: vesikuler (-) ngorok Reflex O Tendon
(-) Lain-lain (+) Moro
Pernapasan 40 x/menit (+) Rooting
Denyut jantung 155 x/menit (lemah) Mengisap
O Babinski
Perut : (+) Lembek (+) menggenggam
(-) Kembung (+) menangis
(-) Benjolan (-) Berjalan
Bising usus 8 x/mnt O Tonus leher: terdapat pergerakan pada
Lanugo : sedikit halus dan tipis leher
Vernix : sedikit NUTRISI
Mekonium warna hitam, lembek Jenis makanan (+) ASI
O PASI
PUNGGUNG O lain-lain
Keadaan punggung: tidak terdapat spina ELIMINASI
bifida BAB pertama: -
BAK pertama:-
Fleksibilitas
Tul. Punggung (-) kelainan
GENITALIA TULANG
Perempuan (-) Lingkaran kepala 34 cm
hypospadius Dada 33 cm
(-) epispadius Perut 34 cm
Perempuan
Labia minor (-) Menonjol DATA LAIN YANG MENUNJANG
(-) tertutup labia mayor (Lab, psikososial, dll)
Keluaran ada sekret -

Anus : anus paten (-) kelainan

EKSTREMITAS
Jari tangan : 5 jari kanan dan kiri
(-) kelainan
Jari kaki : 5 jari kanan dan kiri KESIMPULAN
(-) kelainan Pengkajian dilakukan pada tanggal 22
Pergerakan :aktif (-) tidak aktif desember 2022 pada Bayi baru lahir
(-) asimetris dengan berat badan 2600 gram P4A3H 37
(-) tremor minggu, reflek menghisap sudah baik, bayi
(-) rotasi paha sudah mau menyusui, bab dan bak. Namun
Nadi Brachial teraba kondisi tali pusatnya masih basah sehingga
Fremoral teraba dapat ditegakan diagnosa resiko infeksi
Terdapat garis telapak kaki b.d kurangnya pertahanan imunologis,
Posisi kaki tidak terdapat kelainan faktor lingkungan dan tali pusat masih
Tangan tidak terdapat kelainan basah
RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa
No. Hari / Tgl/ Tujuan Intervensi
Keperawatan
1 Kamis resiko infeksi b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Bersihkan
21-12-22 kurangnya keperawatan selama 1x7 jam, box/incubator
pertahanan diharapkan terhindar dari setelah dipakai
imunologis, faktor tanda dan gejala infeksi bayi lain
lingkungan dan tali dengan kriteia hasil: 2. Pertahankan
pusat masih basah 1. Status imun baik teknik isolasi
2. RR : 30x/mnt bagi bayi
3. Irama napas teratur berpenyakit
4. Integritas kulit baik menular
5. Integritas mukosa 3. Batasi
baik pengunjung
4. Intruksikan pada
pengunjung
untuk cuci
tangan terlebih
dahulu sebelum
dan sesudah
berkunjung
5. Lakukan
perawatan tali
pusat secara
rutin dengan
prinsip asertif
6. Inspeksi kulit
dan membran
mukosa
terhadap
kemerahan,
panas, dan
drainase,
 perawatan tali
pusat secara
berkala

IMPLEMENTASI
Tanggal/Jam Implementasi Respon Ttd
Kamis
22-12-22
Hasna
07.30 1. Memonitor berat badan 1. BB: 2600, bayi menangis
bayi dan ttv kuat RR : 33x/mnt
08.00 2. Menyeka bayi 2. Bayi mulai bergerak aktif,
menangis saat dimandikan
08.30 3. Memerikan imunisasi 3. Bayi tampak menangis
HB0 dengan keras
09.00
4. Memakaikan baju,
4. Bayi tampak merasa hangat
popok dan gelang pada
11.00
bayi
5. Bayi tampak belum terlalu
11.30
5. Melakukan tindakan
kuat mengedot dengan botol
asertif sebelum
12.30
memegang bayi
(memberikan minum
susu 60cc)
6. Bayi tampak BAK dan
6. Mengganti popok dan
BAB, bayi menangis
gedong bayi
7. Ibu tampak belum bisa
13.00
7. Menganjurkan ibu untuk
posisi menyusui yang benar
menyusui bayi setiap 2
jam
EVALUASI KEPERAWATAN
Tgl/jam Status Perkembangan Masalah Klien Ttd
Kamis S: Hasna
21-12-22  Ibu mengatakan mengerti tentang perawatan tali
07.00 WIB pusat
 Ibu mengatakan akan melakukan pengecekan pada
tali pusat agar tidak terjadi infeksi
O:
 BBL: 2600gram, BBS: 2600 gram
 TTV: Suhu 36,6oc, RR 50x/menit, HR 147x/menit
A: masalah teratasi

P: hentikan intervensi