BAB II

STATUS PEDIATRIK

I. IDENTIFIKASI

Nama : An. EM
Umur : 14 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Berat badan : 45 kg
Panjang badan : 155 cm
Lingkar kepala : tidak diukur
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Palembang
MRS : Selasa, 30 Maret 2021 (18:56 WIB)

Pediatric Assesment Triangle (PAT) di bangsal Kamis, 31 Maret 2021 pukul 15.00
WIB
1. Evaluasi
Appeareance
Tonus : pasien hipoaktif
Interactiveness : Pasien tidak sadar dengan pemeriksa, tidak berinteraksi dengan
lingkungan
Consolability : Pasien bisa ditenangkan
Look/Gaze : Mata terbuka namun tidak ada kontak mata dengan pemeriksa
Speech/Cry : Pasien berbicara dengan suara lemah

Work of Breathing

Suara napas :Snoring(-),Muffled (-),Stridor

abnormal (-), grunting (-), wheezing (-)
Posisi abnormal : Sniffing position (-), tropoding (-),
seated position (-),head
bobbing(-)
Retraksi : Subcostal (-), Interkostal (-),
suprasternal (-), Epigastrium (-)
Nasal Flaring : (-)

Circulation to Skin
 Pallor : (-)
Mottling : (+)
Abnormal Appearance
Penurunan
Sianosis kesadaran
: (-)

2. Identifikasi

Work of breathing normal

Circulation abnormal

Identifikasi: Pasien curiga mengalami Syok

2. Intervensi
Bed rest dan memposisikan pasien (head tilt chin lift)

Primary Assessment
1. Evaluasi
Airway : Bebas, tidak ada obstruksi jalan napas, unmaintainable
Breathing : Frekuensi napas 30x/menit, dyspnyea (+) napas
spontan (+), Napas cuping hidung (-), dada simetris
dan dinamis, retraksi (-) subcostal dan intercostal. Bibir
dan lidah pucat (-). Bunyi paru vesikuler (+), ronkhi
basah halus nyaring (-/-), wheezing (-/-), stridor (-),
grunting (-), SpO2 99%
Circulation :Nadi Radialis: 140x/menit, Nadi radialis teraba
lemah, ireguler, Tekanan darah 80/60 (<p 50)
mmHg, perdarahan (-), akral dingin (+), CRT 4 detik
Disability : AVPU Scale : pain
PCS (pediatric coma scales) 7 (E2M4V1)
Exposure : luka, memar dan ruam di ekstremitas (-).
Temp: 36,8ºC , GDS 172 mg/dl
2. Identifikasi
- Identifikasi keluhannya di circulatory

Tergolong: decompensated shock

3. Intervensi
 Bed rest (tirah baring) head tilt chin lift
 Airway : clear
 Breathing: Oksigenasi: O2 2 L//menit via nasal kanul
 Circulation: Resusitasi pertama RL 20cc/kgBB bolus 15 menit
(900 cc)

4. Evaluasi
 Airway: bebas, tidak ada obstruksi jalan napas
 Breathing: bebas, RR 24x/menit, napas spontan (+), napas
cuping hidung (-), dada simetris dan dinamis, retraksi (-),
mukosa bibir pucat (-), bunyi paru vesikuler (+), ronki basah
halus nyaring (-), wheezing (-), grunting (-), stridor (-)
 Circulation: HR 124x/menit, nadi teraba kuat di arteri radialis.
Tekanan Darah 90/70 mmHg (<p 50), akral dingin (+), CRT 4
detik
  Disability : GCS 10 (E4M4V2), AVPU pain
 Exposure: luka memar dan ruam ekstremitas (-), GDS 170
mg/dl, urin output 300 cc dengan diuresis 0,7cc/kgbb/jam,
balance cairan = -287,5 (intake=200 cc urin=300cc
IWL=187,5 cc)
5. Intervensi
 Airway :clear
 Breathing: clear
 Circulation: resusitasi kedua dengan RL 20cc/kgBB (900cc)
bolus 15 menit
6. Evaluasi
 Airway : bebas, paten dan tidak ada obstruksi
 Breathing : bebas, frekuensi 22x/menit, napas spontan (+), napas
cuping hidung (-), retraksi (-), mukosa bibir pucat (-), bunyi paru
vesicular (+), rhonki (-), wheezing (-), stridor (-), grunting (-)
 Circulation : HR= 110x/menit, nadi radialis teraba cukup.
Tekanan darah 120/80 (p 90- p95), perdarahan (-), akral dingin
(-), CRT 2 detik
 Dissability : AVPU pain, PCS 11 (E4M4V3)
 Exposure : luka memar dan ruam ekstremitas (-), suhu 36,9 C.
GDS 173 mg/dL , urin output 600 cc
 Kesimpulan : syok teratasi setelah loading cairan 2 kali

II. ANAMNESIS (31 Maret 2021) PUKUL 15.00 WIB

(Alloanamnesis diberikan oleh ibu pasien)
Keluhan utama : Sesak nafas
Keluhan tambahan : Sakit kepala
Riwayat Perjalanan Penyakit
Pasien mengalami sesak napas yang semakin lama semakin berat sejak 3
hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak napas tidak dipengaruhi aktivitas,
berkurang bila posisi duduk. Pasien lebih nyaman bila tidur dengan posisi
miring ke kiri. Pasien juga mengeluhkan pandangan kedua mata gelap
kurang lebih sejak 5 hari yang lalu. Awalnya pandangan mata kanan gelap
secara tiba-tiba dan pandangan mata kiri kabur, menurun secara perlahan-
lahan sejak kurang lebih 1 bulan yang lalu. Kedua pandangan mata pasien
lalu menjadi gelap, pasien tidak dapat melihat sejak 5 hari yang lalu. Dua
bulan sebelumnya pasien mengeluh sakit kepala yang hilang timbul, namun
tidak ada muntah maupun kejang sebelumnya. Pasien kemudian dibawa
keluarga berobat ke RS Prabumulih dan diperiksa oleh dokter mata.
Dilakukan CT scan dan hasilnya dalam batas normal. Pasien akhirnya
dirujuk ke Poli RSMH. Saat menunggu di Poli, anak tampak semakin sesak
sehingga dibawa ke IGD.

Riwayat penyakit dahulu

Anak sudah mengalami batuk-batuk sejak 2 bulan terakhir. Batuk semakin
lama semakin berat. Batuk berdahak bewarna hijau kekuningan.batuk
darah disangkal. Anak mengalami demam dan sakit kepala sejak sekitar 2
bulan yang lalu. Menurut keluarga anak tampak mengurus dilihat dari
pakaian yang tampak longgar sejak 2 bulan yang lalu.

Riwayat Pengobatan
Pernah dilakukan CT Scan dan hasilnya dalam batas normal.

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Ayah dan ibu pasien menderita hipertensi tidak terkontrol. Kakek dari pihak
ayah, dan nenek dari pihak Ibu juga menderita hipertensi tidak terkontrol.

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Masa kehamilan : cukup bulan
Partus : spontan
Ditolong oleh : bidan
Berat badan lahir : 3100 gr
Panjang badan lahir : Ibu pasien lupa
Keadaan saat lahir : langsung menangis
Kesan: Riwayat kehamilan dan kelahiran normal

Riwayat Vaksinasi
IMUNISASI DASAR

Umur Umur Umur Umur

 HB 0 Lahir HB 1 2 Bulan HB 2 3 Bulan HB 3 4 Bulan
Polio 1 1 Bulan Polio 2 2 Bulan Polio 3 3 Bulan Polio 4 4 Bulan
BCG 1 Bulan
(Scar +)
DPT- 2 Bulan DPT- 3 Bulan DPT- 4 Bulan
Hib 1 Hib 2 Hib 3
Campak -
Kesan: Imunisasi dasar tidak lengkap

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Fisis Pertumbuhan

BB/U : 81% (BB ideal 55kg)
TB/U : 92% (tinggi ideal 168)
BB/TB 100%
Kesan : normal

Perkembangan
Berbalik sendiri : 3 bulan
Tengkurap : 3 bulan
Merangkak : 6 bulan
Duduk : 7 bulan
Berdiri : 9 bulan
Berjalan : 14 bulan
Berbicara : 20 bulan
Kesan: riwayat perkembangan sesuai dengan usia

Riwayat Sosial Ekonomi

- Pekerjaan Ayah adalah petani dan Ibu seorang Ibu rumah
tangga. Pasien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara
- Kesan : Sosial ekonomi menengah-kebawah.

III. PEMERIKSAAN FISIS 31 Maret 2021

Pemeriksaan Fisis Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : E2M4V1 (7)
Tekanan Darah : 80/60 mmHg (<p 50)
Nadi radialis : 140 kali/menit, teraba lemah,
filiformis
Pernapasan : 30 kali/menit, ireguler
Suhu : 36,6oC
Berat badan : 45 kg
Panjang badan : 155 cm

Keadaan Spesifik
Kepala : ubun-ubun sudah menutup
Mata :konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
refleks cahaya (-/-), pupil bulat, isokor, ø 3 mm/3
mm,
Hidung : sekret tidak ada, napas cuping hidung (-)
Telinga : Tidak dilakukan pemeriksaan
Mulut : bibir pucat (-), bibir kering (-)
Tenggorok : tidak diperiksa
Leher : perbesaran KGB tidak ada,

Thorax
Paru-paru
Inspeksi : Statis dan dinamis simetris, retraksi Intercostal dan
subcostal(-)
Palpasi : Stremfremitus (tidak bisa dilakukan)
Perkusi : sonor
Auskultasi : Vesikuler (+) normal, ronkhi basah halus nyaring (-/-),
wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : Pulsasi, iktus cordistidak terlihat
Palpasi : Thrill tidak teraba
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : HR = 140x/menit,regular, bunyi jantung I dan II normal,
irama reguler, murmur dan gallop tidak ada,
Abdomen
 Inspeksi : datar, lemas
Auskultasi : Bising usus (+)
Palpasi : Lemas, hepar tidak teraba,lien tidak teraba, turgor normal
Perkusi : Timpani, Asites (-)

Lipat paha dan genitalia

Pembesaran kelenjar getah bening tidak ada

Ekstremitas
Akral dingin (+), mottling (+), pucat (-), sianosis (-), edema (-), CRT 4 detik

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Lengan Lengan Tungkai Tungkai
Fungsi Motorik Kanan Kiri kanan kiri
Gerakan Luas Luas Luas Luas
Kekuatan 5 5 5 5
Tonus Normal Normal Normal Normal
Klonus - -
Refleks fisiologis Normal Normal Normal Normal
Refleks patologis - - - -

GRM: Kaku kuduk (-), Brudzinki I (-), Kernig sign (-)

IV. HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal 30 -04-21 21.30
Pemeriksaan darah rutin dan kimia klinik
Hb : 14,6 g/dL Hitung Jenis :0/0/53/41/6
Eritrosit : 5,54 x 106/mm³ AST/SGOT : 112 U/L
Leukosit : 22.310 /mm³ ALT/SGPT : 9 U/L
Ht : 45% Albumin : 4,3 gr/dL
Trombosit : 452 x 103/µL Ureum : 26 mg/dl
Diffcount : 0/0/76/16/8
MCV : 81 fL Kreatinin : 0,66 mg/dl
CRP :<5
MCH : 26 pg
ASTO : (+)
MCHC : 32 g/dL
 Pemeriksaan elektrolit
Kalsium (Ca): 9,2 mg/dL Kalium (K) : 3 mEq/L
Natrium (Na): 137 mEq/L Klorida (Cl) : 126 mEq/L
Magnesium (Mg): 2,30

V. DIAGNOSIS BANDING
• Ensefalopati hipertensi + syok hipovolemi + hipertensi emergensi ec
susp GNAPS + Respiratory distress e.c susp efusi plura + susp retinopati
hipertensi
• Ensefalopati hipertensi + syok hipovolemi + hipertensi emergensi e.c
susp SLE + Respiratory distress ec Tersangka TB + susp retinopati
hipertensi
• Ensefalopati hipertensi + syok sepsis + hipertensi emergensi e.c susp
SLE + Respiratory distress ec Tersangka TB + susp retinopati hipertensi
• Ensefalopati hipertensi + syok sepsis + hipertensi emergensi ec susp
GNAPS + Respiratory distress e.c susp efusi plura + susp retinopati
hipertensi
•

VI. DIAGNOSIS KERJA SEMENTARA

• Ensefalopati hipertensi + syok sepsis + hipertensi emergensi e.c susp
GNAPS + Respiratory distress e.c susp efusi plura + susp retinopati
hipertensi

VII. RENCANA PEMERIKSAAN

• Pemeriksaan CRP kuantitatif, AGD
• Pemeriksaan kultur darah
• Pemeriksaan urinalisis
• Pemeriksaan rontgen thorax
• Pemeriksaan funduskopi

VIII. PENATALAKSANAAN
• O2 nasal cannul 2 L/menit
• Clonidine 0,002 g/KgBB  0,09 mg dalam D5% 100 cc hingga
diatolik <100mmHg kecepatan gtt 12 mikro
 • Furosemide 2x40 mg
• Captopril 2x25 mg
• Paracetamol 500 mg
• Ceftriakson 2x1 gram IV
• Saat syok diloading cairan 20 cc/kgbb secepatnya (pada tanggal
31 Maret 2021)
• Observasi tanda vital (diastole <100 mmHg dan diuresis/1jam
• Evaluasi syok

IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad malam
Quo ad functionam : Dubia ad malam
Quo ad sanationam : Dubia ad malam

X. RESUME
Seorang anak laki-laki usia 14 tahun 9 bulan datang dengan keluhan sesak
nafas yang semakin lama semakin berat sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.
Sesak napas tidak dipengaruhi aktivitas, berkurang bila posisi duduk. Pasien lebih
nyaman bila tidur dengan posisi miring ke kiri. Anak sudah mengalami batuk-
batuk sejak 2 bulan terakhir. Batuk semakin lama semakin berat. Batuk berdahak
bewarna hijau kekuningan.batuk darah disangkal. Anak mengalami demam dan
sakit kepala sejak sekitar 2 bulan yang lalu. Menurut keluarga anak tampak
mengurus dilihat dari pakaian yang tampak longgar sejak 2 bulan yang lalu.Sejak 3
hari terakhir pasien mengeluh tidak dapat melihat. Sebelumnya anak hanya
mengeluh sakit kepala yang hilang timbul.tidak ada muntah maupun kejang
sebelumnya. Anak di bawa ke RS Prabumulih dan diperiksa oleh dokter mata.
Dilakukan CT scan dan hasilnya dalam batas normal. Pasien akhirnya dirujuk ke
Poli RSMH. Saat menunggu di Poli anak semakin sesak dan dibawa ke IGD.
Dari pemeriksaan Fisis didapatkan HR 140 x/menit, nadi teraba lemah dan
reguler, suhu 36,6oC, RR 30x/menit, BB 55 kg, TB cm. Mata cekung, cubitan perut
kembali lambat, dan CRT 2 detik. Jantung dan paru dalam batas normal. Pada
pemeriksaan penunjang didapatkan leukosit 22.310/mm3, HT 45%, SGOT 112
U/L, dan Albumin 4,3 g4/dl, ASTO 210 IU, C3 dan C4 dalam batas normal
 Diagnosa awal pasien selama di IGD adalah ensefalopati hipertensi dengan
hipertensi emergensi suspek GNAPS. Kemudian saat anak dipindahkan ke bangsal,
anak mengalami penurunan kesadaran, dan mengalami perburukan kondisi, yaitu
syok berulang.
XI. FOLLOW UP DAN INTERVENSI
Time Condition Intervention Response
30 -03-21 S: P:  S: sesak napas
19.00-20.00 sesak napas, mata tidak bisa  O2 NRM 8 lpm berkurang
(IGD) melihat  Foto toraks  O: Sensorium CM,
 Assessment mata TD 160/110, RR
O: 28x/menit
 Periksa albumin dan
Sensorium CM
hemodinamik  A: Respiratory
TD 210/160
N=120x/menit  Furosemid 2x40 mg distress ec susp
RR= 36x/menit  Captopril 2x25 mg efusi pleura
T=36,8֯C  IV drip Ceftriaxon sinistra + cortical
Kepala= NCH (+), konjungtiva 2gram dalam D5% 100 blindness +
anemis (-), reflek cahaya (-/-) ml hipertensi
Toraks = simetris, rhonki (-/-)  Paracetamol 500 mg bila emergensi ec susp
Cor= dbn SNA dd GNAPS
sakit kepala
Pulmo= vesicular kiri menurun,
rhonki (-/-), wheezing (-/)
Abdomen= datar, lemas, bising
usus normal, hepar dan lien tidak
teraba.

A:
Respiratory distress ec susp efusi
pleura + cortical blindness +
hipertensi emergensi

30-03-21 Jawaban konsul mata P: KIE

Rencana foto fundus bila KU
20.00 WIB
S: pandangan kedua mata gelap memungkinkan
kurang lebih sejak 5 hari yang lalu. Regulasi TD sesuai TS anak
Awalnya pandangan mata kanan
gelap secara tiba-tiba dan
pandangan kiri kabur sejak kurang
lebih 1 bulan yang lalu. Kemudian
pandangan kedua mata menjadi
gelap sejak 5 hari yang lalu. Mata
merah (-), nyeri (-), silau (-),
kotoran mata (-), pandangan
seperti melihat Pelangi (-),
pandangan seperti di dalam
terowongan (-), pandangan seperti
tertutup tirai (-), pandangan benda-
benda terbang (-). Pasien berobat
ke RSUD prabumulih dan
disarankan ke RSMH untuk CT
Scan.

Riwayat Hipertensi (-),DM (-),

Riwayat trauma kepala bagian
kanan terebentur bola 1,5 bulan
 yang lalu. Pasien sadar, mual
muntah (-)

R/ pengobatan : pasien dirujuk ke

RSMH dan sedang menunggu
pemeriksaan di graha spesialis
kemudain pasien merasa sesak dan
dirujuk ke IGD

O=
VOS dan VOD NLP. TOD dan
TOS p=N+0
Segmen anterior dalam batas
normal

Segment posterior:
Papil bulat, batas tidak tegas,
warna hipertemis, c/d sulit dinilai,
macula, retina dalam batas normal

A: papil edema grade IV ODS

30-03-21 S= nyeri kepala masih dirasakan P=Cairan mainantanance

 Drip clonidine 0,002
21.30 WIB
O= sens CM, T 36,8, Nadi mg/kgbb  0,09 mg dalam
120x/menit, napas 30x/menit D5 100 ml kecepatan gtt 12
mikro
A: Cortical blindness ec papil  Observasi TTV
edema grade IV ODS + cephalgia  Target diastolic <100 mmHg
ec hipertensi emergensi +
 Observasi balance diuresis
respiratory distress ec susp efusi
pleura sinistra + SNA ec susp
GNAPS

31-03-2021 Pasien pindah ke bangsal P= O2 nasal canul 1 LPM Diuresis 0,7 cc/kgbb/jam
01.00 WIB  Clonidine 12 cc
S= tidak dapat melihat dan sakit  Observasi TTv (target Intake = 200 cc
kepala diastolic < 100 mmHg)
 Observasi balance diuresis Urin 300 cc
O= sens CM, TD 160/120, nadi  Furosemide 2x40 mg
118 x/menit, SpO2 99%, RR
 Captopril 2x25 mg
30x/menit.
 Ceftriaxone 1x2 gram dalam
A= Hipertensi emergensi + D5% 100 cc
respiratory distress ec susp efusi  Paracetamol 500 cc jika sakit
pleura+ cortical blindness kepala
 + amlodipine 1x 10 mg
31-03-2021 S= pasien mengalami penurunan P= loading cairan 20 ml/kgbb Urine 600cc
kesadaran secepatnya
07.00 WIB
Stop clonidine
O= TD 80/60 mmHg dan terdapat Konsul ke ERIA
periode apneu, GDS 172 mg/dl Rencana CT scan kepala ulang

A= ensefalopati hipertensi + syok

hipovolemi dd/syok sepsis
(teratasi) ec susp. SNA dd GNAPS
+ respiratory distress ec susp efusi
pleura dd susp. TB paru +
retinopati hipertensi

31-03-2021 Konsul ERIA Jawaban konsul eria 10.30 WIB

P= Sens E2M4V1,
10.00 WIB
S=penurunan kesadaran, sesak Saat ini penyebab hipertensi lain TD 100/70,
napas, syok berulang belum dapat disingkirkan. SpO2 96%,
Kemungkinan koarkatio aorta suhu 36,6,
O= sens E2M4V1, suhu 36,5 masih mungkin HR 124x/menit
C, ,HR= 134x/menit RR=  Saran EKG RR 30x/menit
10x/menit, Spo2 99%, TD 80/60  tatalaksana hipertensi
mmHg, Bss 170 mg/dl, skor EWS emergensi sesuai DPJP 11.00 WIB
5. Napas cuping hidung (+) nefrologi Sens E3M4V1,
TD 120/80
 Rencana echocardiografi
A=ensefalopati hipertensi + SpO2 96%,
untuk melihat fungsi suhu 36,6,
retinopati hipertensi + Hipertensi jantung
emergensi ec sups SNA dd HR 104x/menit
 Lakukan pengukuran RR 30x/menit
GNAPS+ respiratory distress ec
susp efusi pleura dd TB paru + tekanan darah dikeempat
papil edema. ekstremitas. Bila
perbedaan tekanan darah
≥20 mmHg maka
kemungkinan koarkatio
aorta belum dapat
disingkirkan

31-03-202 S= tidak bisa melihat, sakit kepala Balans = 1000+150-1800-500= - 22.00 WIB
1150 cc E2M5V2, TD 90/70
18.00 WIB
O= TD 160/120 mmHg mmHg, HR 158x/menit
P: Saran : stop clonidine RR 22x/meniot ireguler
Urin 1800 cc/ 12 jam Ganti nicardipine dan terdapat periode
3 mg/kgbb?/am + D5% 50cc apneu 3x/meniy
Diuresis 3,33 cc/kgBB/5 jam Amlodipine 1x10 mg
Captopril 3x25 mg

Pukul 20.00 WIB  mulai

nicardipine
Pukul 21.30 WIB stop
nicardipine karena TD 110/60
dan HR 160x/menit
31-03-2021 S= penurunan kesdaran Diberikan mannitol 112,5 cc/jam
22.10 WIB
O= sens E1M1V1
TD 90/70 mmHg, HR 136x/menit
Suhu 36,3 C, RR 22x/menit ,
irregular dan terdapat periode
apneu

A: Ensefalopati hipertensi + syok

hipovolemi + hipertensi emergensi
e.c susp SNA + Respiratory distress
e.c efusi plura+retinopati hipertensi

31-03-2021 S= pasien henti napas, henti Dilakukan RJP 5 siklus dan Pasien rosc, HR
23.00 WIB jantung pemberian Epinefrin 3x 66x/menit, rr spontan
tidak ada, nadi teraba di
O= TD tidak terukur, HR 0, RR arteri carotis.
0,SpO2 tidak terbaca
Pasien dilakukan intubasi
dengan ETT 7,5 dengan
kedalaman 19 cm

31-03-2021 Pasien bradikardi Dilakukan RJP 23.30 WIB pasien

23.10 WIB dinyatakan meninggal

Diagnosis Akhir : Gagal kardiorespiratori e.c syok hipovolemik + suspek peningkatan

TIK e.c susp perdarahan + ensefalopati hipertensi + susp retinopati hipertensi + hipertensi
emergensi e.c susp SNA dd/ GNAPS + papil edema ODS