I.

IDENTITAS PASIEN
Nama : By. Ny YA
Tanggal lahir : 02/03/2023
Umur : 0 hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat :

II. ANAMNESIS
Bayi perempuan lahir dengan section caesarea dari ibu G1P0000 Uk 34 minggu 2 hari
Tunggal Hidup + Preeklamsia gambaran berat + Suspek IUGR + NST non reaktif.
Saat lahir bayi tidak segera menangis, dilakukan tindakan resusitasi dg langkah awal,
menghangatkan bayi, mengeringkan tubuh bayi, hisap lender, rangsang taktil dan
memposisikan kembali, saat dievaluasi bayi tangis merintih, gerak lemah dg frekuensi
denyut jantung 150 kali pemenit, dilakukan VTP efektif dengan pemantauan SpO2, di
dapatkan saturasi oksigen 60%. APGAR score 3-5-5, BBL 1100 gram, PBL 41 cm,
LK 20 cm, LD 18 cm, ketuban jernih, tali pusat layu.

Riwayat Kehamilan
Ini merupakan kehamilan pertama, ibu rutin ANC di bidan dan dokter Sp.OG
Riwayat demam, riwayat hipertensi, diabetes melitus disangkal

Riwayat Penyakit dalam keluarga

Riwayat Penyakit dalam keluarga disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

By. Ny YA adalah anak pertama dari Tn. Yang bekerja sebagai pegawai swasta, dan
Ny. YA yang bekerja sebagai ibu rumah tangga. Secara ekonomi, keluarga Tn.
Tergolog ekonomi menegah.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit berat, tangis merintih, tonus otot lemah
Nadi : 150 x/menit, isi dan tegangan kurang
Pernapasan  : 55 x/menit
Suhu badan  : 36,5 oC
Berat badan  : 1100 gram
Panjang badan  : 41 cm
Lingkar kepala  : 20 cm
Lingkar dada : 18 cm
Finstrom score : 12 (32 minggu)

Kepala : caput (-), normocephali

Rambut  : hitam, halus, sulit dipisahkan
Ubun-ubun : datar, frontanemia mayor dan minor belum menutup
Muka  : tidak ada kelainan bentuk, muka oval.
Mata  : simetris, tidak ada sekret.
Hidung  : Nafas cuping hidung (+), sekret (-), epistaksis (-)
Mulut  : Labiognatopalatochizisis, sianosis (+)
Telinga  : simetris
Leher : Tidak ada pembesaran KGB
 Thoraks
Paru-paru
Inspeksi : dada tampak tidak simetris, tampak tonjolan pada tulang
costae kanan, pergerakan simetris, retraksi (+)
Palpasi  : stemfremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi  : sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi  : vesikuler (+/+) normal, ronchi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi  : pulsasi (-), iktus (-), voussur cardiaque (-)
Palpasi  : iktus (-), thrill (-)
Perkusi  : dalam batas normal
Auskultasi  : frekuensi detak jantung 150 x/menit, irama regular, murmur (-
),gallop (-)
Abdomen
Inspeksi  : datar
Palpasi  : lemas, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi  : timpani, shifting dullness
Auskultasi  : bising usus (+) normal
Tali pusat  : belum lepas, tampak layu. bau busuk (-)
Genitalia : Perempuan, klitoris menonjol, labia minora besar
Anus : Ada
Ekstremitas : akral dingin (+), sianosis (+), CRT > 3 detik, sindactyly -/-,
polidactily -/-

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap :
Lekosit : 8,98 103/µl
Hemoglobin : 16.5 g/dL
Hematokrit : 51%
Trombosit : 132 103/µl
IT Ratio : 0.01
Glukosa Sewaktu : 148mg/dL
Analisa Gas Darah :
pH : 7,25
P CO2 : 30 mmHg
PO2 : 32 mmHg
cHCO3 : 14 mmol/L
ABE : -14 mmol/L
SBC : 14 mmol/L
SO2 : 56 %

V. DIAGNOSA
Neonatus Kurang bulan + BBLSR + Asfiksia berat + RDS + Labiognatopalatochizisis

VI. PENATALAKSANAAN
- Intubasi dg ventilator support PC-AC 21/6/60x/60%
- Bolus Nacl 0,9% 10cc
- D10% 4cc/jam
- Ampicilin 55mg tiap 12 jam
- Amikasin 10mg tiap 12 jam
- Loading Aminopilin 7mg dilanjutkan maintenance 3mg tiap 12 jam