Anda di halaman 1dari 25

BRONKOPNEUMONIA

Melisa Prawitha Hami


121. 022. 1005

Pembimbing:
dr. Nur Hasmani S, Sp.A
presus
IDENTITAS PASIEN
Nama : An. R
Usia : 1 tahun 6 bulan
Jenis kelamin : laki -laki
Nama Ayah : Tn.Q
Pekerjaan/pangkat : Karyawan swasta
Suku : Jawa
Nama Ibu : Ny. R
Pekerjaan/pangkat : IRT
Suku : Betawi
Alamat Rumah :Jl.Cikin6/10
Agama : Islam
Masuk Rumah Sakit Tanggal : 21 april 2014

ANAMNESIS (ALLOANAMNESA)
Keluhan Utama : Demam
Keluhan Tambahan : Batuk
Riwayat Penyakit Sekarang :
- Pasien datang ke IGD RS.MRM dengan keluhan demam sejak
10 hari SMRS. Demam muncul tiba-tiba dan turun jika diberi obat
penurun panas. Lima hari SMRS keluhan sempat membaik namun
timbul demam disertai batuk berdahak. Batuk berdahak warna putih.
Sesak nafas juga dikeluhkan ibu pasien 3 hari SMRS. Sejak 1 hari
SMRS sesak nafas dirasakan semakin memberat. Sesak napas tidak
berhubungan dengan aktivitas dan cuaca. Keluhan sesak nafas tidak
disertai adanya suara nafas berbunyi (mengi) atau mengorok. Karena
batuk yang dialami pasien, tiap kali makan pasien memuntahkan isi
makanannya.



Riwayat alergi disangkal oleh ibu pasien. Riwayat
keluarga dan orangtua yang perokok aktif juga disangkal
oleh ibu pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu (yang berhubungan dengan
penyakit sekarang : pada usia 8 bulan, pasien pernah
dirawat karena bronkopneumonia di RS. Agung.

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga
yang pernah mengalami keluhan serupa.

Riwayat Pengobatan yang diperoleh :Sebelum
datang ke RS MRM pasien sudah berobat ke
puskesmas dan mendapat obat syrup tapi tidak
membaik.
RIWAYAT KELAHIRAN
Riwayat Kehamilan :G2 P1A0
Perawatan antenatal : Teratur
Tempat Lahir : Rumah sakit
Ditolong oleh : Dokter
spesialis kandungan
Cara persalinan : SC
Berat badan lahir : 2600 gram
Usia gestasi : 39-40 minggu
Kelainan bawaan : Tidak ada
Keadaan bayi saat lahir : Langsung
menangis, anggota tubuh lengkap
Anak ke 2 dari 2 anak
RIWAYAT
PERKEMBANGAN

Pertumbuhan Gigi : 10 Bulan
Psikomotor : Tengkurap : 3 bulan
Duduk : 6 bulan
Berdiri : 10bulan
Bicara : 10 tahun
tanpa kosakata yang belum jelas
Berjalan : 11 tahun
Hepatitis : 3x (usia 1, 2, dan 7 bulan)
BCG : 1 x (usia 1 bulan)
DPT : 3 x (usia 2, 4, 6 bulan)
Polio : 3 x (usia 2, 4, 6 bulan)
Campak : 1 x (usia 9 bulan)
Kesan : Imunisasi dasar lengkap.

MAKANAN DAN MINUMAN YANG DI KONSUMSI
0 2 bulan : ASI
2 4 bulan : ASI
6 8 bulan : ASI+PASI (Pisang, Bubur Susu)
8 10 bulan : ASI+PASI (Pisang, biskuit, bubur
susu, nasi tim saring).
10 11 bulan : ASI+ PASI (Pisang, biskuit, bubur
susu, nasi tim saring).
RIWAYAT KELUARGA

Anggota lain yang serumah : Tidak ada
Masalah dalam keluarga : Tidak ada
Perumahan : Cukup padat
Keadaan rumah : Ventilasi baik
Daerah lingkungan : Sanitasi diakui baik
Sumber air lingkungan : Pompa air
Sumber air lain : Sumur
PEMERIKSAAN FISIK
Berat badan sekarang : 12 kg
Berat badan sebelum sakit : 12,5 kg
Tekanan darah : -
Frekuensi nadi :120x/menit,
reguler, isi cukup
Frekuensi nafas : 50 x / menit
Suhu tubuh : 38,2
0
C
Turgor : Baik
Dispneu : -
Rumple Leed : -

KEADAAN UMUM
Keadaan sakit: Tampak
sakit sedang
Kesadaran : Compos
Mentis
Gizi : Baik
Kepala
Bentuk kepala:normocephal
Rambut: hitam kecoklatan,
lurus, distribusi merata,
tidak rapuh
Ubun-ubun besar :
sudah menutup

Mata
Palpebra : udem -/-
Konjungtiva : anemis -/-
Sklera : ikterik-/-
Cekung : tidak cekung
Air mata : +/+

Telinga
Serumen : tidak ada
Liang :tampak lapang
Gendang :tampak intak

Hidung
Septum : deviasi -/-
Sekret : sekret -/-
Nafas cuping hidung : +/+

Mulut
Bibir : mukosa bibir basah
Lidah : coated tongue (-)
Tonsil : T1-T1 tenang
Faring : tidak hiperemis
Leher
Kelenjar getah bening : pembesaran kelenjar getah
bening (-)

Thorax
-Paru : Inspeksi : pergerakan dada simetris dalam keadaan statis dan dinamis pada
kedua lapang paru, retraksi sela iga (+)
Palpasi : vokal fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru, kanan = kiri
Auskultasi : suara nafas vesikuler +/+, Rh +/+, Wh -/-

- Jantung: Inpeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : datar
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), turgor baik, ascites (-)
Hepar : tidak teraba pembesaran
Lien : tidak teraba pembesaran
Perkusi : timpani pada seluruh lapang abdomen, nyeri ketok (-), asites (-)
Auskultasi: bising usus (+) N

Genitalia : Laki-laki, tidak ada kelainan
Ekstremitas : akral hangat, edema dan sianosis (-), RL (-)

PEMERIKSAAN LABOIRATORIUM
Hb : 10,6 g/dl
Ht : 34 %
Leukosit : 15200 /uL
LED : 70 mm
Trombosit : 341000 /uL
Hitung Jenis Leukosit :
Basofil : -
Segmen : 47 %
Eosinofil : -
Limposit : 50 %
Stab : 2 %
Monosit : 1 %

RESUME
Berdasarkan anamnesis didapatkan data bahwa pasien :
Keluhan demam sejak 10 hari SMRS. Demam muncul tiba-
tiba dan turun jika diberi obat penurun panas.
Lima hari SMRS keluhan sempat membaik namun timbul
demam disertai batuk berdahak, dahak berwarna putih
Muntah tiap makan dan minum karena batuk
Sesak nafas juga dikeluhkan ibu pasien 2 hari SMRS. 1 hari
SMRS sesak dirasakan semakin memberat
Sesak nafas tidak disertai adanya suara nafas berbunyi
(mengi) atau mengorok
Riwayat Penyakit Dahulu (yang berhubungan dengan
penyakit sekarang, riwayat transfusi darah):
- pada usia 8 bulan, pasien pernah dirawat karena
bronkopneumonia di RS. Agung.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan :
Berat badan sekarang : 12 kg
Berat badan sebelum sakit : 12,5 kg
Tekanan darah : -
Frekuensi nadi : 120 x / menit, reguler, isi cukup
Frekuensi nafas : 50 x / menit
Suhu tubuh : 38,2
0
C

Thorax
- Paru :
Inspeksi : pergerakan dada simetris dalam keadaan statis dan
dinamis pada kedua lapang paru, retraksi sela iga (+)
Palpasi : vokal fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru, kanan = kiri
Auskultasi : suara nafas vesikuler +/+, Rh +/+, Wh -/-
Turgor : Baik
Dispneu : -
Rumple Leed : -

Pemeriksaan darah rutin :
Hb : 10,6 g/dl
Ht : 34 %
Leukosit : 15200 /uL
LED : 70 mm
Trombosit : 341000 /uL

Hitung Jenis Leukosit :
Basofil :-
Segmen : 47 %
Eosinofil : -
Limposit : 50 %
Stab : 2 %
Monosit : 1 %

DIAGNOSA KERJA
Bronkopneumonia

DIAGNOSA BANDING
Bronkiolitis
RENCANA PEMERIKSAAN
Darah lengkap
Rontgen Thorak

PENATALAKSANAAN
IVFD KAEN 1B 30 tpm mikro
Cefotaxim 3 x 150 mg iv
Paracetamol 3 x 1 cth (jika suhu > 37,5
0
C)
Ambroxol 3 x cth

Quo ad Vitam : ad bonam
Quo ad Functoinam : ad bonam
Quo ad Sanationam : ad bonam

PROGNOSIS
22 Aprilt 2014 23 Aprilt 2014
S Batuk berdahak, demam (+), sesak nafas, rewel (+), muntah setiap
batuk (+)
Demam (+), batuk berdahak (+), sesak nafas (+), muntah (-)
O
KU/kes : TSS/CM
TD :- S : 39,6
0
C
Nadi : 124 x/mnt Rr : 48 x/mnt
Kepala : normocephal
Rambut : hitam, distribusi merata, sukar
dicabut
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik
(-/-)
Hidung : Simetris, nafas cuping hidung(+)
Telinga : Simetris, T.A.K
Mulut : Bibir : Mukosa lembab
Faring : Mukosa tidak hiperemis
Tonsil : T
1
-T
1
tenang
Leher : Pembesaran KGB (-), Kaku kuduk (-)
Thorax : Simetris, retraksi sela iga (+)
Jantung : BJ
I-II
reguler, murni, bising (-)
Paru : SN ves (+/+), Rh +/+, Wh -/-
Abd : Supel, datar, simetris, NT (-), BU (+),
hepar dan lien tidak teraba pembesaran,
asites (-)
Ext : Akral hangat, perfusi jaringan baik,
oedem (-)
KU/kes : TSS/CM
TD : - S : 38,4
0
C
Nadi : 116 x/mnt Rr : 40 x/mnt
Kepala : normocephal
Rambut : hitam, distribusi merata, sukar dicabut
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Hidung : Simetris, napas cuping hidung (+)
Telinga : Simetris, T.A.K
Mulut : Bibir : Mukosa lembab
Faring : Mukosa tidak hiperemis
Tonsil : T
1
-T
1
tenang
Leher : Perbesaran KGB (-), Kaku kuduk (-)
Thorax : Simetris, retraksi sela iga (+)
Jantung : BJ
I-II
reguler, murni, bising (-)
Paru : SN ves (+/+), Rh+/+, Wh -/-
Abd : Supel, datar, simetris, NT (-), BU (+),hepar dan lien tidak teraba
pembesaran, asites (-)
Ext : Akral hangat, perfusi jaringan baik, oedem (-)
A Bronkopneumonia Bronkopneumonia
P O
2
2L/menit (nasal)
IVFD KAEN 1B 30 tpm mikro
Cefotaxim 3 x 150 mg iv
Paracetamol 3 x 1 cth (jika suhu > 37,5
0
C)
Ambroxol 3 x cth
O
2
2L/menit (nasal)
IVFD KAEN 1B 30 tpm mikro
Cefotaxim 3 x 150 mg iv
Paracetamol 3 x 1 cth (jika suhu > 37,5
0
C)
Ambroxol 3 x cth
FOLLOW UP

24 aPRIL 2014 25 April 2014
S Batuk berdahak (+), demam (-), nafsu makan <<, sesak nafas tiap
malam, 1 hari sebelumnya muntah 3x tiap makan dan minum obat
namun saat ini sudah tidak muntah lagi, BAB dan BAK (+) normal
Batuk berdahak (+), nafsu makan dan
minum membaik, sesak (-)
O KU/KES :TSS/CM
TD : - S : 36,8
0
C
Nadi : 100 x/mnt Rr : 36 x/mnt
Kepala : normocephal
Rambut : hitam, distribusi merata, sukar dicabut
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Hidung : Simetris, T.A.K
Kuping : Simetris, T.A.K
Mulut : Bibir : Mukosa lembab
Faring : Mukosa tidak hiperemis
Tonsil : T
1
-T
1
tenang
Leher : Perbesaran KGB (-), Kaku kuduk (-)
Thorax : Simetris, retraksi sela iga (+)
Jantung : BJ
I-II
reguler, murni, bising (-)
Paru : SN ves (+/+), Rh +/+, Wh -/-
Abd : Supel, datar, simetris, NT (-), BU (+),hepar dan
lien tidak teraba, asites (-)
Ext : Akral hangat, perfusi jaringan baik,
oedem (-)
KU/kes : TSR/CM
TD : - S : 35,8
0
C
Nadi : 100 x/mnt Rr : 32 x/mnt
Kepala : normocephal
Rambut : hitam, distribusi merata, sukar dicabut
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), sekret (-/-)
Hidung : Simetris, T.A.K
Kuping : Simetris, T.A.K
Mulut : Bibir : Mukosa lembab
Faring : Mukosa tidak hiperemis
Tonsil : T
1
-T
1
tenang
Leher : Perbesaran KGB (-), Kaku kuduk (-)
Thorax : Simetris, retraksi sela iga(-)
Jantung : BJ
I-II
reguler, murni, bising (-)
Paru : VBS (+), Rh +/+, Wh -/-
Abd : Supel, datar, simetris, NT(-), BU (+), hepar dan lien tidak
teraba pembesaran, asites (-)
Ext : Akral hangat, perfusi jaringan baik, oedem (-)
A Bronkopneumonia Bronkopneumonia (perbaikan)
P O
2
2L/menit (nasal)
IVFD KAEN 1B 30 tpm mikro dilepas sementara
karena bengkak
Cefotaxim 3 x 150 mg
Paracetamol 3 x 1 cth (jika suhu > 37,5
0
C)
Ambroxol 3 x cth
Paracetamol drop 3 x 1 ml
Rontgen thorax corakan bronkhovaskuler kedua
paru ramai, tak tampak infiltrat pada parenkim
IVFD KAEN 1B 30 tpm mikro aff
Cefotaxim 3 x 150 mg
Paracetamol 3 x 1 cth (jika suhu > 37,5
0
C)
Ambroxol 3 x cth
Paracetamol 3 x 1
DIAGNOSA AKHIR
Bronkopneumonia
PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

ANALISA KASUS
Diagnosa Bronkopneumonia ditegakkan berdasarkan dari
Berdasarkan anamnesis didapatkan keluhan demam sejak 10 hari
SMRS. Demam muncul tiba-tiba dan turun jika diberi obat penurun panas.
Lima hari SMRS keluhan sempat membaik namun timbul demam disertai
batuk berdahak. Batuk berdahak warna putih. Sesak nafas juga dikeluhkan
ibu pasien 3 hari SMRS. Sejak 1 hari SMRS sesak nafas dirasakan
semakin memberat. Sesak napas tidak berhubungan dengan aktivitas dan
cuaca. Keluhan sesak nafas tidak disertai adanya suara nafas berbunyi
(mengi) atau mengorok. Adanya batuk berdahak berwarna putih
Pemeriksaan fisik di temukan : peningkatan suhu tubuh diatas 38

C,
peningkatan nafas sekitar 50x/menit, nafas cuping hidung (+/+), pada
pemeriksaan paru inspeksi adanya retraksi sela iga (+), dan pada
aulkultasi adanya suara ronkhi (+/+)
Pemeriksaan penunjang : Adanya Lekositosis sekitar 15200/uL,
adanya peningkatan LED sekitar 70mm. Pada Rontgen thorax corakan
bronkhovaskuler kedua paru ramai, tak tampak infiltrat pada parenkim.
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
maka diagnosis pada pasien adalah Bronkopneumnonia
Pengobatan pada bronkopneumonia O
2
2L/menit (nasal), IVFD KAEN
1B 30 tpm mikro Cefotaxim 3 x 150 mg iv, Paracetamol 3 x 1 cth (jika suhu
> 37,5
0
C), dan Ambroxol 3 x cth.