JOURNAL READING

“KOMBINASI PROPRANOLOL ORAL DENGAN INJEKSI INTRALESI

TRIAMCINOLONE ACETONIDE PADA PENGOBATAN
HEMANGIOMA PERIOKULAR INFANTIL”

Disusun oleh :
Adhen Bella Andriani G4A021001

Pembimbing :
dr. Yulia Fitriani, Sp.M

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA

RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL
SOEDIRMAN
PURWOKERTO
2022
 LEMBAR PENGESAHAN

JOURNAL READING
“KOMBINASI PROPRANOLOL ORAL DENGAN INJEKSI INTRALESI
TRIAMCINOLONE ACETONIDE PADA PENGOBATAN
HEMANGIOMA PERIOKULAR INFANTIL”

Disusun oleh :

Adhen Bella Andriani G4A021001

Disusun dan diajukan dalam rangka memenuhi persyaratan untuk mengikuti

ujian Kepaniteraan Klinik di Departemen Ilmu Kesehatan Mata RSUD Prof.
Dr.Margono Soekarjo Fakultas Kedokteran Universitas Jenderal Soedirman
Purwokerto

Telah disetujui dan disahkan

Pada, Rabu 16 November 2022

Mengetahui :
Pembimbing,

dr. Yulia Fitriani, Sp.M

 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT karena dapat

menyelesaikan tugas Journal reading dengan judul “Kombinasi Propranolol
Oral Dengan Injeksi Intralesi Triamcinolone Acetonide Pada Pengobatan
Hemangioma Periokular Infantil” Terima kasih yang sebesar - besarnya juga
penulis sampaikan kepada dr Yulia Fitriani, Sp.M selaku pembimbing penulis.
Ucapan terima kasih juga penulis tujukan kepada para pengajar, fasilitator dan
narasumber Departemen Ilmu Kesehatan Mata.
Demikian penulis sampaikan, mohon maaf apabila terdapat kesalahan baik
dalam tutur kata maupun tulisan yang mungkin tidak berkenan. Penulis berharap
supaya presentasi kasus ini dapat bermanfaat khususnya bagi penulis yang sedang
menempuh pendidikan dan dapat dijadikan pelajaran bagi yang membacanya.

Purwokerto, 10 Desember 2022

Penulis
 KOMBINASI PROPRANOLOL ORAL DENGAN INJEKSI INTRALESI
TRIAMCINOLONE ACETONIDE PADA PENGOBATAN
HEMANGIOMA PERIOKULAR INFANTIL
Alahmady H Alsmman
Amr Mounir

ABSTRAK
Tujuan :
Untuk mengevaluasi efektivitas klinis kombinasi propranolol oral dengan
intralesi injeksi triamcinolone acetonide dalam pengobatan kapiler periorbital infantil
hemangioma.
Pasien dan Metode :
Studi intervensi prospektif ini melibatkan anak-anak yang didiagnosis menderita
hemangioma infantil periokular dalam fase proliferatif dengan lesi yang mengancam
penglihatan. Anak-anak yang dibawa ke unit okuloplastik di Rumah Sakit Universitas
Sohag pada periode antara Januari 2016 dan Februari 2017 dan dirawat dengan injeksi
intralesi gabungan triamcinolone acetonide dengan propranolol oral, dengan masa
tindak lanjut 6 bulan. Perlakuan respons dievaluasi menurut ukuran tumor (diameter
horizontal); sebagai tambahan, komplikasi dari kedua metode pengobatan dicatat.
Hasil :
Penelitian ini melibatkan 33 bayi: 21 perempuan (64%) dan 12 laki-laki (36%).
Maksudnya usia pada saat injeksi adalah 4,9 ± 2,6 bulan. Studi ini mencakup tiga mode
pengobatan tanggapan: regresi tumor, 28 pasien (85%); stabilisasi, tiga pasien (9%); dan
kegagalan, dua pasien (6%), yang memerlukan injeksi triamcinolone intralesi berulang
tapi dengan respon yang minim. Mengenai komplikasi, hanya satu pasien yang
dilaporkan mengalami perdarahan subkonjungtiva selama injeksi steroid intralesi; tidak
ada kasus yang tercatat hipotensi, bradikardia, atau hipoglikemia selama pengobatan
propanolol oral. Setelah akhir masa tindak lanjut, tidak ada kasus peningkatan berulang
yang dilaporkan pada ukuran kelompok regresi hemangioma infantil dengan ukuran
tumor yang stabil.
Kesimpulan :
Kombinasi propranolol oral dengan injeksi triamcinolone acetonide intralesi adalah
metode pengobatan yang efektif untuk hemangioma kapiler periorbital infantil dengan
minimal dampak buruk.
Kata kunci:
Hemangioma periokular infantil, propranolol oral, injeksi intralesi, triamcinolone
acetonide
 PENDAHULUAN
Infantile hemangioma (IHs) adalah tumor yang paling umum, jinak, dan
dapat sembuh sendiri bayi, 1-3 dan hemangioma kapiler periokular kekanak-
kanakan adalah yang paling umum, jinak, tumor vaskular pada kelopak mata
dan orbita. Etiologi hemangioma kapiler masih belum jelas dengan keterlibatan
faktor angiogenik dan vaskulogenik. Fase proliferasi dan involusi tumor
dikendalikan oleh beberapa regulator yang meliputi molekuler, seluler, dan
perubahan hormon. Keterlibatan tumor bisa superfisial, dalam, atau campuran.
Sebagian besar kapiler hemangioma membesar selama 6-9 bulan dan kemudian
secara spontan berinvolusi selama 2-10 tahun. Sebagian besar hemangioma
kapiler dapat dibiarkan tidak diobati dan dibiarkan mengikuti jalan alami
mereka. Namun, sekelompok hemangioma yang signifikan berhubungan dengan
morbiditas pada masa bayi dan anak-anak.

Hemangioma kapiler periokular fokal infantil dikaitkan dengan tingkat

komplikasi parah sebesar 46%-80%. Penyakit ini dapat menyebabkan ptosis,
perpindahan bola mata, dan mekanis deformasi sklera dan kornea yang belum
matang, menyebabkan astigmatisme anisometropik dan ambliopia refraktif.
Pada kasus yang parah, dapat menyebabkan proptosis, keratopati paparan
neuropati optik tekan, dan kelainan bentuk kelopak mata. Meskipun
hemangioma kapiler selalu melibatkan, pengobatan hemangioma periokular
sering dilakukan upaya untuk mencegah kehilangan penglihatan permanen.

Hemangioma kapiler periorbital dapat diobati dengan kortikosteroid

oral, topikal, atau intralesi. Kortikosteroid termasuk risiko efek samping okular
dan sistemik yang serius. Injeksi intralesi dapat membatasi paparan sistemik
kortikosteroid, tetapi komplikasi termasuk arteri oftalmika oklusi, embolisasi
retina, dan arteri retina sentral oklusi. Propranolol pada 2–3 mg/kg/hari telah
dilaporkan efisien dalam mengendalikan proliferasi hemangioma kapiler.
Peningkatan tampaknya lebih cepat dan lebih besar dengan propranolol
dibandingkan dengan steroid sistemik. Propranolol telah menjadi terapi medis
sistemik lini pertama utama untuk pengobatan tumor ini.

Tujuan dari penelitian kami adalah untuk mengevaluasi secara

prospektif efektivitas klinis propranolol oral kombinasi dengan injeksi intralesi
triamcinolone acetonide dalam pengobatan hemangioma kapiler periorbital
infantil.
 PASIEN DAN METODE
Penelitian ini adalah studi intervensi prospektif yang termasuk anak-anak
yang didiagnosis memiliki IH periokular dan yang datang ke unit okuloplastik di
Rumah Sakit Universitas Sohag pada periode Januari 2016 hingga Februari
2017. Semua pasien menjalani pemeriksaan oftalmik rinci sebelum memulai
pengobatan yang meliputi evaluasi ptosis dan posisi okular, pengukuran
ketajaman visual dengan metode yang sesuai usia (kualitas respons fiksasi pada
bayi), penilaian orthoptic, pemeriksaan fundus dilatasi, dan refraksi sikloplegik.
Tingkat hemangioma periorbital dan komplikasinya seperti ptosis,
proptosis, strabismus, astigmatisme, dan ambliopia dievaluasi. Sebagian besar
anak-anak juga mengalami pencitraan resonansi magnetik dengan kontras bahan
untuk menentukan apakah ada ekstensi periokular dari lesi. Evaluasi pediatrik
dilakukan untuk semua kasus untuk mengecualikan anomali sistemik,
neuroimaging untuk mengecualikan kelainan intrakranial, ultrasonografi perut
untuk mengecualikan keterlibatan visceral, dan ekokardiografi oleh ahli jantung
anak.
Pasien yang sebelumnya dirawat dengan baik secara sistemik dan
kortikosteroid intralesi dikeluarkan, seperti juga pasien dengan IHs intraorbital
yang tidak dapat diobati dengan terapi intralesi. Komite etik yang menyetujui
penelitian ini adalah Fakultas Kedokteran Sohag, Universitas Sohag, dan
penelitian dilakukan sesuai dengan Deklarasi Helsinki. Orang tua dari semua
pasien studi memberikan informasi tertulis mereka persetujuan untuk
pengobatan semua kasus dan untuk gambar yang akan dipublikasikan dalam
penelitian ini. Semua pasien menerima injeksi intralesi gabungan triamcinolone
acetonide dengan propranolol oral dengan periode tindak lanjut 6 bulan.
Triamcinolone acetonide injeksi intralesi 40 mg/mL (Kenalog; Bristol–
Myers Squibb SRL, Anagni, Italia) adalah dilakukan pada awalnya untuk semua
pasien. Injeksi dilakukan menggunakan jarum suntik 1 cc dan jarum ukuran 30.
Suntikan dulu dilakukan dengan anestesi umum. Dosis total steroid esional intra
bervariasi dari 0,1 sampai 1 cc sesuai dengan tumor ukuran. Posisi jarum
diperiksa baik secara visual maupun secara visual rabaan. Injeksi vaskular
dihindari dengan memeriksa darah aspirasi ke dalam jarum. Hemostasis
dipertahankan dengan tekanan di tempat suntikan. Semua pasien menerima
injeksi tunggal; hanya dua yang menerima dua suntikan karena respons yang
buruk. Semua perawatan diberikan oleh ahli bedah yang sama (Alahmady H
Alsmman). Pemantauan tekanan intraokular dan pemantauan funduskopi
dilakukan selama injeksi.
Setelah injeksi intralesi, semua pasien menerima pro pranolol oral dengan
dosis 1 mg/kg/hari (Inderal 20 mg/5 mL) di tiga dosis terbagi. Sirup propranolol
dibuat dari tablet. Semua anak-anak dirawat di departemen pediatrik di Sohag
Fakultas Kedokteran untuk memantau denyut nadi dan darah tekanan setiap
setengah jam selama 4 jam pertama. Jika anak mentoleransi pengobatan tanpa
efek samping, terapi itu dilanjutkan di poliklinik rawat jalan. Kadar glukosa
darah juga diukur secara periodik selama terapi.
Dosis ditingkatkan secara bertahap menjadi 2 mg/kg/hari dalam tiga dosis
terbagi jika tidak ada efek samping dari awal terapi. Para pasien dipertahankan
pada propranolol oral kemudian. Pasien ditindaklanjuti setiap minggu untuk
bulan pertama, kemudian setiap 2 minggu pada bulan kedua, dan akhirnya pada
interval 4 mingguan untuk jangka waktu 2 bulan. Kemudian pengurangan dosis
bertahap menjadi 1 mg/kg berat badan pada bulan keenam dilakukan setelah itu
dihentikan. Tindak lanjut untuk regresi tumor dilakukan dengan interval bulanan
selama 6 bulan setelah memulai pengobatan oral propranolol. Respon
pengobatan dievaluasi dengan ukuran tumor (diameter horizontal) dan respon
klinis yang diklasifikasikan menjadi tiga kategori: regresi (tumor ukurannya
mengecil), stabilisasi (tumor berhenti tumbuh), dan kegagalan (tumor terus
membesar meskipun digabungkan perlakuan). Komplikasi dari kedua metode
pengobatan juga direkam.
 HASIL
Penelitian ini melibatkan 33 bayi – 21 perempuan (64%) dan 12 laki-
laki (36%). Usia rata-rata pada saat injeksi adalah 4,9±2,6 bulan. Menurut
ukuran tumor, mereka diklasifikasikan menjadi tiga kategori: kecil (,3 cm),
sedang (0,3 cm dan ,8 cm), dan besar (0,8 cm). Tabel 1 merangkum jumlah
masing-masing kelompok sesuai dengan ukurannya. Sebanyak 19 pasien
menunjukkan keterlibatan kelopak mata atas dan 14 menunjukkan keterlibatan
kelopak mata bawah. Lima pasien dihadirkan dengan komplikasi, empat
dengan ptosis mekanik, dan satu dengan ambliopia. Tabel 2 merangkum
karakteristik klinis dari semua pasien.

Studi ini mencakup tiga mode respons pengobatan: regresi tumor terjadi
pada 28 pasien (85%), (Gambar 1–3) stabilisasi terjadi pada tiga di antaranya
(9%), dan kegagalan pada dua (6%), yang memerlukan injeksi triamsinolon
intra esional berulang tetapi dengan respons minimal. Tabel 3 merangkum
jumlah tumor menurut regresi. Mengenai komplikasi, hanya satu pasien yang
melaporkan perdarahan subkonjungtiva selama injeksi intralesi steroid; tidak
ada kasus hipotensi yang tercatat, bradikardia, atau hipoglikemia selama
pemberian oral pengobatan propranolol. Setelah akhir masa tindak lanjut tidak
ada melaporkan kasus peningkatan berulang dalam ukuran kelompok IHs yang
mengalami kemunduran dengan ukuran tumor yang stabil.
 DISKUSI
Hemangioma infantil (IHs) adalah tumor vaskular jinak, yang
menunjukkan pertumbuhan cepat setelah lahir dan biasanya mengalami
kemunduran secara spontan. Lesi periorbital membawa risiko penglihatan
kasih sayang melalui oklusi pupil, kompresi bola mata, dan ekspansi di ruang
retrobulbar, yang mengarah ambliopia, strabismus, astigmatisme, dan saraf
optik atrophia. Banyak modalitas terapi telah dijelaskan, termasuk injeksi
steroid intralesi, steroid sistemik, injeksi beta nonselektif topikal atau intralesi
blocker, dan beta blocker nonselektif oral.
Karena risiko sistemik steroid oral jangka panjang penggunaan, injeksi
kortikosteroid intralesi lebih umum digunakan. Modalitas ini memiliki
keuntungan dari dosis obat yang tinggi disuntikkan langsung ke dalam tumor,
sehingga mengurangi kewajiban penyerapan sistemik. Propranolol sistemik
adalah terapi modalitas pengobatan baru diperkenalkan oleh Leaute-Labreze
pada tahun 2008. Karena bentuknya yang panjang sejarah penggunaan pada
populasi bayi dan relatif rendah risiko, beberapa merekomendasikan
propranolol sistemik sebagai terapi lini pertama untuk hemangioma periokular
dan laring yang memerlukan pengobatan.
Pengobatan kombinasi IOH telah banyak dilaporkan studi. Dalam
penelitian kami, kami mengevaluasi efektivitas kombinasi propranolol oral
dengan injeksi intralesi triamcinolone acetonide dalam pengobatan
hemangioma kapiler periorbital infantil. Tujuan gabungan ini terapi untuk
mendapatkan manfaat dari dua mekanisme yang berbeda tindakan dengan
mengurangi efek samping dari kedua obat. Studi kami melibatkan 33 bayi
dengan IOH dalam fase proliferatif dengan lesi yang mengancam penglihatan.
Kami mulai dengan injeksi tunggal intralesi triamcinolone acetonide untuk
menghindari komplikasi suntikan berulang seperti kelopak mata
hipopigmentasi, atrofi lemak subkutan linier, kelopak mata nekrosis, dan
kalsifikasi periokular.
Semua pasien menerima propranolol oral setelah injeksi dengan detak
jantung, tekanan darah, dan kadar glukosa sistemik pemantauan selama masa
terapi. Sebanyak 85% pasien menunjukkan regresi pada tumor ukuran dengan
efek yang dipertahankan hingga akhir tindak lanjut Titik. Tidak ada perubahan
ukuran tumor yang dilaporkan pada 9% kasus pasien, sedangkan 6%
menunjukkan peningkatan ukuran tumor. Suntikan triamcinolone diulang
untuk pasien ini, tetapi tidak ada perbaikan dalam kondisi mereka. Bedah
eksisi yang merupakan opsi terakhir yang disediakan untuk besar hemangioma
yang tidak responsif terhadap perawatan konservatif, tetapi membahayakan
penglihatan bayi, yang dapat dilihat pada gambar pasien berikut ini.
 Tidak ada komplikasi yang dilaporkan dari propranolol oral terapi dalam
penelitian ini, karena profil keamanannya baik didirikan ketika diberikan
kepada pasien yang tepat dengan baik pemantauan. Satu pasien dilaporkan
mengalami perdarahan subkonjungtiva disebabkan oleh komplikasi yang
timbul dari intralesi terapi steroid. Selain itu, tidak ada komplikasi lain
terutama karena sebagian besar tumor disuntikkan satu injeksi tunggal.
 KESIMPULAN
Kombinasi propranolol oral dengan injeksi intralesi triamcinolone
acetonide pada hemangioma kapiler periorbital infantil adalah metode
pengobatan yang efektif dan aman dengan efek samping yang minimal.
Namun, perbandingan studi dengan modalitas lain dengan masa tindak lanjut
yang lebih lama direkomendasikan.

PENYINGKAPAN
Para penulis melaporkan tidak ada konflik kepentingan dalam karya ini
 DAFTAR PUSTAKA

1. Bruckner AL, Frieden IJ. Hemangiomas of infancy. J Am Acad Dermatol.

2003;48(4):477–493.

2. Boye E, Olsen BR. Signaling mechanisms in infantile hemangioma. Curr Opin

Hematol. 2009;16(3):202–208.

3. Chang EI, Chang EI, Thangarajah H, Hamou C, Gurtner GC. Hypoxia, hormones,
and endothelial progenitor cells in hemangioma. Lymphat Res Biol. 2007;5(4):237–
243.

4. Tavakoli M, Yadegari S, Mosallaei M, Aletaha M, Salour H, Lee WW. Infantile

periocular hemangioma. J Ophthalmic Vis Res. 2017;12(2): 205–211.

5. Eivazi B, Ardelean M, Bäumler W, et al. Update on hemangiomas and vascular

malformations of the head and neck. Eur Arch Otorhinolaryngology.
2009;266(2):187–197.

6. Ritter MR, Butschek RA, Friedlander M, Friedlander SF. Pathogenesis of infantile

haemangioma: new molecular and cellular insights. Expert Rev Mol Med. 2007;9:1-
19.

7. Sommers Smith SK, Smith DM. Beta blockade induces apoptosis in cultured
capillary endothelial cells. In Vitro Cell Dev Biol Anim. 2002; 38:298–304.

8. Razon MJ, Kraling BM, Mulliken JB, Bischoff J. Increased apoptosis coincides with
onset of involution in infantile hemangioma. Microcirculation. 1998;5:189–195.

9. Frieden IJ, Haggstrom AN, Drolet BA, et al. Infantile hemangiomas: current
knowledge, future directions. Proceedings of a research workshop on infantile
hemangiomas, April 7–9, 2005, Bethesda, Maryland, USA. Pediatr Dermatol.
2005;22:383–406.

10. Robb RM. Refractive errors associated with hemangiomas of the eyelids and orbit in
infancy. Am J Ophthalmol. 1977;83:52–58.

11. Schwartz SR, Blei F, Ceisler E, et al. Risk factors for amblyopia in children with
capillary hemangiomas of the eyelids and orbit. J AAPOS. 2006;10:262–268.

12. Weiss AH, Kelly JP. Reappraisal of astigmatism induced by periocular capillary
 haemangioma and treatment with intralesional corticosteroid injection.
Ophthalmology. 2008;115:390–397.

13. Mitchell DE, Freeman RD, Millodot M, Haegerstrom G. Meridional amblyopia:

evidence for modification of the human visual system by early visual experience.
Vision Res. 1973;13:535–558.

14. Levi M, Schwartz S, Blei F, et al. Surgical treatment of capillary hemangiomas

causing amblyopia. J AAPOS. 2007;11:230–234.

15. Ranchod TM, Frieden IJ, Fredrick DR. Corticosteroid treatment of periorbital
haemangioma of infancy: a review of the evidence. Br J Ophthalmol.
2005;89(9):1134–1138.

16. Steahly LP, Almquist HT. Steroid treatment of an orbital or periocular hemangioma.
J Pediatr Ophthalmol. 1977;14:35–37.

17. Shorr N, Seiff SR. Central retinal artery occlusion associated with periocular
corticosteroid injection for juvenile hemangioma. Ophthalmic Surg. 1986;17:229–
231.

18. Walker RS, Custer PL, Nerad JA. Surgical excision of periorbital capillary
hemangiomas. Ophthalmology. 1994;101:1333–1340.

19. Egbert JE, Schwartz GS, Walsh AW. Diagnosis and treatment of an ophthalmic
artery occlusion during an intralesional injection of corticosteroid into an eyelid
capillary hemangioma. Am J Ophthalmol. 1996; 121:638–642.

20. Kushner BJ, Lemke BN. Bilateral retinal embolization associated with intralesional
corticosteroid injection for capillary hemangioma of infancy. J Pediatr Ophthalmol
Strabismus. 1993;30:397–399.

21. Manunza F, Syed S, Laguda B, et al. Propranolol for complicated infantile

haemangiomas: a case series of 30 infants. Br J Dermatol. 2010;162: 466–468.

22. Darrow DH, Greene AK, Mancini AJ, et al. Diagnosis and management of infantile
hemangioma. Pediatrics. 2015;136(4):e1060–e1104.

23. Mendiratta V, Jabeen M. Infantile hemangioma: an update. Indian J Dermatol

Venerol Leprol. 2010;76:469–475.
24. Thomson HG, Ward CM, Crawford JS, Stigmar G. Hemangiomas of the eyelid:
visual complications and prophylactic concepts. Plast Reconstr Surg. 1979;63:641–
647.

25. Goldberg NS, Rosanova MA. Periorbital hemangiomas. Dermatol Clin.

1979;10:653–661.

26. Bagazgoitia L, Torrelo A, Gutiérrez JC, et al. Propranolol for infantile

hemangiomas. Pediatr Dermatol. 2011;28(2):108–114.

27. Bang GM, Setabutr P. Periocular capillary hemangiomas: indications and options for
treatment. Middle East Afr J Ophthalmol. 2010; 17(2):121–128.

28. Sans V, de la Roque ED, Berge J, et al. Propranolol for severe infantile
hemangiomas: follow-up report. Pediatrics. 2009;124(3):e423–e431.

29. Denoyelle F, Leboulanger N, Enjolras O, et al. Role of propranolol in the

therapeutic strategy of infantile laryngotracheal hemangioma. Int J Pediatr
Otorhinolaryngol. 2009;73(8):1168–1172.

30. Koay AC, Choo MM, Nathan AM, et al. Combined low-dose oral propranolol and
oral prednisolone as first-line treatment in periocular infantile hemangiomas. J Ocul
Pharmacol Ther. 2011;27(3):309–311.

31. Wong MYY, Yau GSK, Lee JWY, et al. Management of a large periocular infantile
hemangioma with oral propranolol and surgical excision: A Case Report and
Review. J Pregnancy Child Health. 2014;1:103.

32. Droste PJ, Ellis FD, Sondhi N, et al. Linear subcutaneous fat atrophy after
corticosteroid injection of periocular hemangiomas. Am J Ophthalmol.
1988;105:65–69.

33. Dyment PG. Local atrophy following triamcinolone injection. Pediatrics.

1970;46:136–137.

34. Sutula FC, Glover AT. Eyelid necrosis following intralesional corticosteroid
injection for capillary hemangioma. Ophthalmic Surg. 1987; 18:103–105