JURNAL TRANSLASI

PENGARUH STEROID ORAL PASCA OPERASI PADA TINGKAT

PERDARAHAN SETELAH TONSILEKTOMI PEDIATRIK

Oleh :
DISA SARASWATI
2171072003

Pembimbing :
dr. Made Wiranadha, Sp.THT-KL (K)

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-I

ILMU KESEHATAN THT-KL
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
UDAYANA DENPASAR
2022
Jurnal Translasi

Pengaruh Steroid Oral Pasca Operasi Pada Tingkat Perdarahan Setelah

Tonsilektomi Pediatrik

Benjamin P. Stevens, Oishika Paul, Matthew C. Donald, Joseph M. Berry,

Jeffrey D. Carron
a. Departemen Otolaringologi dan Ilmu Komunikasi Sains, Pusat Layanan
Kesehatan Universitas Mississippi Jalan Negara Bagian Utara No 2500, Jackson,
MS 39216, Amerika Serikat.

Diterjemahkan dari :
American Journal of Otolaryngology–Head and Neck Medicine and Surgery 43 (2022)
103595
Oleh :
Disa Saraswati
PPDS Ilmu Kesehatan THT-KL Fakultas Kedokteran
Universitas Udayana/ RSUP Sanglah Denpasar

Abstrak
Tujuan: Pada tahun 2013, FDA menempatkan peringatan kotak hitam pada
penggunaan obat nyeri opioid dalam pengaturan pasca operasi setelah
adenotonsilektomi pediatrik. Sejak itu, rejimen manajemen nyeri alternatif telah
digunakan. Beberapa telah menganjurkan steroid oral pasca operasi, sebagian
karena efektivitas steroid intravena intraoperatif dalam mengurangi rasa sakit dan
mual pasca operasi. Bukti mengenai kemanjuran dan keamanan steroid oral pasca
operasi tidak begitu jelas. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menguji apakah
tingkat perdarahan pasca tonsilektomi pada pasien anak dipengaruhi oleh
penggunaan steroid oral pasca operasi.

Metode : Tinjauan bagan retrospektif kasus-kontrol menggunakan kumpulan data

 yang tidak teridentifikasi dari pasien yang menjalani tonsilektomi dengan atau
tanpa adenoidektomi di satu pusat medis akademik antara Juni 2012 dan November
2015.

Hasil: Sebanyak 1416 pasien dilibatkan dalam penelitian ini, dengan 704 pada
kelompok tanpa steroid oral pasca operasi dan 712 pada kelompok yang menerima
steroid oral pasca operasi. Tingkat perdarahan pasca-tonsilektomi pada kelompok
steroid oral pasca operasi adalah 3,1% dibandingkan dengan 1,8% pada kelompok
yang tidak menerima steroid oral pasca operasi, namun, ini bukan perbedaan yang
signifikan secara statistik (P = 0,132) .

Kesimpulan: Studi kami menunjukkan bahwa steroid oral pasca operasi aman dan
tidak meningkatkan risiko perdarahan pasca operasi setelah tonsilektomi pediatrik.

Kata Kunci : Tonsillectomy, Hemorrhage, Steroids, Dexamethasone,

Postoperative complications.

1. Pendahuluan
Tonsilektomi adalah salah satu operasi yang paling sering dilakukan di THT
dengan perkiraan tahun 2006 lebih dari 500.000 dilakukan setiap tahun. Meskipun
sering dilakukan, tonsilektomi bukan tanpa morbiditas dengan nyeri pasca operasi
yang signifikan yang menyebabkan penurunan asupan oral dan dehidrasi menjadi
perhatian utama. Telah diketahui dengan baik bahwa obat nyeri narkotik pada anak-
anak membawa peningkatan risiko efek samping pernapasan, dan upaya untuk
memilih alternatif untuk pengendalian nyeri telah dilakukan sejak 2013 ketika FDA
mengeluarkan peringatan kotak hitam pada produk yang mengandung kodein pada
pasca operasi. periode setelah tonsilektomi pediatrik.
Distribusi nyeri setelah tonsilektomi sering bimodal, dengan puncak kedua pada
hari pasca operasi 3-5. Obat bebas seringkali tidak cukup untuk mengontrol rasa sakit
pasca operasi, dan beberapa dokter menganjurkan penggunaan steroid oral sebagai
pilihan untuk mengurangi rasa sakit selama puncak kedua ini. Alasan penggunaan
steroid oral pasca operasi sebagian besar didasarkan pada kemanjuran yang telah
terbukti steroid intra-operatif intravena (IV), yang sangat direkomendasikan selama
tonsilektomi karena kemanjurannya dalam mengurangi rasa sakit dan mual pasca
 operasi. Sementara steroid IV secara rutin diberikan selama tonsilektomi, beberapa
penelitian telah menunjukkan risiko perdarahan pasca operasi yang sedikit lebih besar
dengan penggunaannya.
Sementara kemanjuran steroid IV intraoperatif telah ditetapkan dengan baik
melalui beberapa meta-analisis dan tinjauan sistematis, ada kekurangan relatif data
tentang kemanjuran steroid oral pasca operasi dan potensi risikonya. Tujuan dari
penelitian ini adalah untuk secara khusus menguji apakah risiko perdarahan pasca
operasi setelah tonsilektomi dipengaruhi oleh pemberian steroid oral pasca operasi.
Lebih banyak data diperlukan untuk memastikan bahwa pemberian rutin steroid oral
pasca operasi aman dan untuk memungkinkan dokter menasihati pasien mereka
dengan benar tentang risiko apa pun yang terkait dengan penggunaannya.
2. Metode dan Bahan
Studi kami adalah tinjauan grafik kasus-kontrol retrospektif menggunakan
kumpulan data yang tidak teridentifikasi dari pasien yang menjalani tonsilektomi
dengan atau tanpa adenoidektomi di satu pusat medis akademik antara Juni 2012 dan
November 2015. Persetujuan IRB diperoleh untuk penelitian ini. Kami bertujuan
untuk membandingkan anak-anak yang diresepkan steroid oral pasca operasi dengan
anak-anak yang tidak diresepkan steroid oral pasca operasi untuk mengevaluasi
apakah ada perbedaan tingkat perdarahan pasca tonsilektomi (PTH). Kelompok
steroid oral pasca operasi menerima 1 mg/Kg deksametason, hingga maksimal 12 mg,
sebagai dosis tunggal pada pagi hari pasca operasi hari ketiga. Semua anak menjalani
tonsilektomi dengan atau tanpa adenoidektomi untuk gangguan pernapasan saat tidur
(SDB), apnea tidur obstruktif (OSA), tonsilitis akut berulang, tonsilitis kronis, atau
abses peritonsillar berulang. Untuk tujuan penyederhanaan saat menyusun data,
semua indikasi disusun menjadi tiga kelompok: hipertrofi adenotonsillar, tonsilitis
berulang, atau keduanya. Usia dan jenis kelamin pasien juga dipertimbangkan.
Tonsilektomi dilakukan dengan menggunakan elektrokauter diatermi terutama oleh
dokter residen di bawah pengawasan dua ahli otolaringologi anak yang berbeda.
Hasil utama yang dipelajari adalah perdarahan pasca-tonsilektomi yang dipecah
menjadi tiga kategori: perdarahan yang hanya membutuhkan panggilan telepon,
perdarahan yang memerlukan kunjungan ruang gawat darurat, dan perdarahan yang
memerlukan perjalanan kembali ke ruang operasi untuk kontrol. Nyeri pasca operasi
 dinilai sebagai hasil sekunder dan diukur dengan panggilan telepon dan kunjungan
ruang gawat darurat untuk penurunan asupan oral dan nyeri. Kami membandingkan
jumlah panggilan telepon nyeri dan kunjungan ruang gawat darurat pada kelompok
steroid oral pasca operasi (yang juga menerima lebih sedikit obat opioid pasca
operasi) dengan kelompok tanpa steroid pasca operasi.
3. Hasil
Sebanyak 1416 pasien dilibatkan dalam penelitian ini, dengan 704 pada
kelompok tanpa steroid oral pasca operasi dan 712 pada kelompok yang menerima
steroid oral pasca operasi. Usia rata-rata keseluruhan adalah 5 tahun, dengan 52,8%
laki-laki dan 47,2% perempuan. Sebagian besar pasien telah menjalani tonsilektomi
untuk hipertrofi adenotonsiler (n = 891, 62,9 %) diikuti oleh tonsilitis berulang (n =
279, 19,7 %) dan kemudian mereka yang memiliki keduanya (n = 238, 16,8 %).
1,8% dari pasien mengalami perdarahan pasca-tonsilektomi pada kelompok
tanpa steroid oral pasca operasi dibandingkan dengan 3,1% pada kelompok yang
menerima steroid oral pasca operasi, yang tidak menunjukkan perbedaan yang
signifikan secara statistik (p = 0,132). Secara keseluruhan, ada 2,5% tingkat
perdarahan pasca tonsilektomi, yang konsisten dengan tingkat yang dilaporkan
sebelumnya. Dari pasien tersebut, 48,5% berhenti secara spontan tanpa kunjungan ke
ruang gawat darurat atau kembali ke ruang operasi sementara 17% memerlukan
kunjungan ke ruang gawat darurat saja dan 34% memerlukan kontrol perdarahan di
ruang operasi, menghasilkan tingkat operasi sekunder sebesar 0,85%.
Pasien yang menjalani tonsilektomi untuk tonsilitis berulang atau tonsilitis
kronis lebih mungkin menelepon atau datang ke ruang gawat darurat karena nyeri dan
penurunan asupan oral (p = 0,002). Dari pasien yang menelepon atau datang ke ruang
gawat darurat untuk masalah terkait nyeri, terdapat peningkatan yang signifikan
secara statistik (p ≤ 0,001) yang diamati pada mereka yang menerima steroid oral
pasca operasi (66,4%) dibandingkan dengan pasien yang tidak menelepon atau hadir
ke ruang gawat darurat untuk nyeri (49%). Kebalikannya benar untuk obat nyeri
opioid meskipun ini tidak signifikan secara statistik (p = 0,352) karena 64% pasien
yang tidak menelepon atau datang ke ruang gawat darurat untuk nyeri menerima obat
nyeri opioid sementara 59,7% dari mereka yang memang memiliki panggilan terkait
rasa sakit atau kunjungan ruang gawat darurat menerima obat nyeri opioid.
4. Diskusi
Tonsilektomi terus menjadi salah satu yang paling umum dilakukan operasi
oleh Otolaryngologists dan sekaligus salah satu yang paling mengerikan.
Penatalaksanaan nyeri pasca operasi pada pasien ini adalah topik penting dan sering
menantang, terutama sejak 2012 ketika FDA menempatkan peringatan kotak hitam
untuk penggunaan obat opioid diperiode pasca operasi segera setelah tonsilektomi
pediatrik. Banyak dokter telah mencari cara alternatif untuk mengelola rasa sakit
pasca operasi yang dapat diresepkan selain obat bebas analgesik, yang seringkali tidak
cukup dalam mengendalikan gejala saat digunakan sendirian. Pada Januari 2013, dua
ahli THT anak di kami institusi mulai secara rutin meresepkan dosis tunggal
deksametason oral untuk diminum pada hari ketiga pasca operasi. Ini dilaksanakan
diupaya untuk mengurangi rasa sakit dan pembengkakan pada saat transisi sedang
dilakukan untuk meresepkan lebih sedikit obat nyeri opioid.
Steroid intraoperatif secara rutin diberikan dan telah dipelajari menyeluruh,
dengan rekomendasi kuat dari AAO-HNS untuk mereka administrasi. Mereka telah
terbukti mengurangi rasa sakit juga mual dan muntah pada periode pasca operasi
segera. Namun, beberapa studi ini juga menunjukkan kemungkinan peningkatan kecil
risiko
perdarahan pasca-tonsilektomi sementara yang lain tidak menemukan peningkatan
risiko. Akibat pemberian rutin intraoperatif IV steroid, banyak Otolaryngologists telah
mengadopsi penggunaan steroid oral pasca operasi untuk mencapai manfaat yang
sama, namun, ada relatif kurangnya data tentang keefektifan dan potensi efek samping
dari penggunaan mereka. Satu studi baru-baru ini menyimpulkan bahwa steroid oral
pasca operasi penurunan rasa sakit pada minggu pertama pasca operasi.
Dalam makalah ini, kami bertujuan untuk mempelajari penambahan oral pasca
operasi steroid, diberikan sebagai dosis tunggal satu kali pada hari ketiga pasca
operasi
efek pada tingkat pasca-tonsilektomi perdarahan. Sejak beberapa studi telah
menemukan bahwa steroid intraoperatif sedikit meningkatkan risiko komplikasi yang
ditakuti ini, diperlukan lebih banyak data tentang apakah oral steroid membawa risiko
yang sama. Data kami tidak menemukan statistik yang signifikan perbedaan tingkat
perdarahan pasca-tonsilektomi antara pasien yang menerima steroid oral pasca-
operasi dan mereka yang tidak, mirip dengan hasil yang ditemukan oleh orang lain
seperti Park et al. dan Kubala dkk.
Meskipun tidak signifikan secara statistik, perlu dicatat bahwa ada lebih banyak
anak yang mengalami perdarahan pasca tonsilektomi kelompok yang menerima
steroid oral (Tabel 1). Studi kami adalah tinjauan grafik retrospektif dari anak-anak
yang menjalani tonsilektomi di satu pusat medis akademik antara Juni 2012 dan
November 2015. Jangka waktu ini dipilih karena sekitar waktu transisi dalam rejimen
pasca operasi kami dari resep kebanyakan narkotika untuk menggunakan sebagian
besar acetaminophen dan ibuprofen. Kebanyakan pasien dalam kelompok non-steroid
diresepkan narkotika, yang dapat mengurangi manfaat terukur dari steroid; Namun,
banyak studi telah menunjukkan sedikit perbedaan dalam menghilangkan rasa sakit
ketika membandingkan opioid dengan obat bebas (Tabel 2).
Dari data kami, dapat disimpulkan bahwa steroid oral tidak seefektif itu dalam
mengelola nyeri pasca operasi sebagai obat opioid. Ada persentase peningkatan yang
signifikan secara statistik dari pasien yang menelepon atau disajikan ke ruang gawat
darurat yang telah menerima steroid oral dibandingkan dengan kelompok yang tidak,
yang kami yakini disebabkan oleh persentase yang lebih tinggi dari pasien yang
menerima obat opioid dikelompok non-steroid. Sementara penelitian kami
menunjukkan bahwa steroid oral tidak efektif sebagai obat opioid untuk pengendalian
nyeri, tidak ada penentuan yang dapat dilakukan dibuat dari data kami tentang
keefektifan mereka secara keseluruhan karena tidak ada kelompok kontrol yang
menerima obat opioid yang sama lebih sedikit dan tidak steroid oral. Namun, seperti
yang telah dibahas sebelumnya, beberapa penelitian telah menunjukkan hasil yang
menjanjikan untuk efektivitas steroid oral dalam mengobati nyeri pasca operasi.
Salah satu kekuatan penelitian kami adalah jumlah kasus yang kami periksa,
dengan lebih dari 700 anak di setiap kelompok. Kekuatan lain adalah keseragaman
pengobatan karena semua pasien menjalani operasi di bawah pengawasan dua ahli
otolaringologi anak dan semua pasien dalam kelompok steroid menerima dosis
deksametason yang sama pada hari ketiga pasca operasi. Sebaliknya, beberapa
kelemahan dari penelitian ini termasuk sifat retrospektif serta pengukuran hasil tidak
langsung seperti nyeri dan minor peristiwa berdarah dengan panggilan telepon. Setiap
pengukuran pasca operasi rasa sakit agak subyektif, dalam banyak kasus
 mengandalkan laporan dari orang tua, tetapi studi prospektif dengan kuesioner nyeri
lebih baik cara obyektif mengukur rasa sakit dibandingkan dengan kertas kami yang
digunakan jumlah panggilan telepon dan kunjungan ruang gawat darurat untuk
mengukur rasa sakit kontrol (Tabel 3).
5. Kesimpulan
Tonsilektomi tetap menjadi salah satu operasi yang paling rutin dilakukan hari
ini, bagaimanapun, membawa morbiditas yang signifikan karena nyeri pasca operasi,
mual, dan risiko seperti pendarahan dari situs bedah. Dalam beberapa tahun terakhir,
upaya telah dilakukan untuk mengurangi penggunaan opioid pasca operasi periode
setelah tonsilektomi karena kekhawatiran tentang peningkatan risiko komplikasi parah
atau kematian. Salah satu alternatif yang digunakan oleh banyak dokter adalah steroid
oral, tetapi bukti terkait risiko dan manfaatnya tidak dipelajari dengan baik. Studi
kami tidak menemukan perbedaan yang signifikan secara statistik dalam tingkat
perdarahan pasca-tonsilektomi antara anak-anak menerima steroid oral pasca operasi
dan mereka yang tidak. Lebih jauh evaluasi melalui studi prospektif dan uji coba
kontrol acak diperlukan untuk lebih memperjelas manfaatnya dan secara akurat
menilai potensi risikonya.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Cullen KA, Hall MJ, Golosinskiy A. Ambulatory surgery in the United States,
2006. Jan 28 Natl Health Stat Report 2009;(11):1–25. PMID: 19294964.
2. Food and Drug Administration safety and availability: FDS drug safety
communication. Published December 12. In: Codeine Use in Certain Children
After Tonsillectomy and/or Adenoidectomy may Lead to Rare, but Life-
threatening Adverse Events or Death; 2013.
http://web.archive.org/web/20131212200.
3. Wilson CA, Sommerfield D, Drake-Brockman TF, von Bieberstein L, Ramgolam
A, von Ungern-Sternberg BS. Pain after discharge following head and neck
surgery in children. Paediatr Anaesth 2016 Oct;26(10):992–1001.
https://doi.org/10.1111/ pan.12974. Epub 2016 Jul 11 PMID: 27397757.
4. Greenwell AG, Isaiah A, Pereira KD. Recovery after adenotonsillectomy-do
steroids Help? Outcomes from a randomized controlled trial. Otolaryngol Head
Neck Surg 2021 Jul;165(1):83–8. https://doi.org/10.1177/0194599820973250.
Epub 2020 Nov 24 PMID: 33228459.
5. Mitchell RB, Archer SM, Ishman SL, Rosenfeld RM, Coles S, Finestone SA,
Friedman NR, Giordano T, Hildrew DM, Kim TW, Lloyd RM, Parikh SR,
Shulman ST, Walner DL, Walsh SA, Nnacheta LC. Clinical practice guideline:
tonsillectomy in children (Update)-executive summary. Otolaryngol Head Neck
Surg 2019 Feb;160(2):187–205. https://doi.org/10.1177/0194599818807917.
PMID: 30921525.
6. Czarnetzki C, Elia N, Lysakowski C, Dumont L, Landis BN, Giger R, Dulguerov
P, Desmeules J, Tram`er MR. Dexamethasone and risk of nausea and vomiting
and postoperative bleeding after tonsillectomy in children: a randomized trial.
JAMA 2008 Dec 10;300(22):2621–30. https://doi.org/10.1001/jama.2008.794.
PMID: 19066382.
7. Blakley BW. Post-tonsillectomy bleeding: how much is too much? Otolaryngol
Head Neck Surg 2009 Mar;140(3):288–90. https://doi.org/10.1016/j.
otohns.2008.12.005. PMID: 19248930.
8. Windfuhr JP, Chen YS, Remmert S. Hemorrhage following tonsillectomy and
adenoidectomy in 15,218 patients. Otolaryngol Head Neck Surg 2005 Feb;132(2):
281–6. https://doi.org/10.1016/j.otohns.2004.09.007. PMID: 15692542.

11
9. Liu JH, Anderson KE, Willging JP, Myer 3rd CM, Shott SR, Bratcher GO, Cotton
RT. Posttonsillectomy hemorrhage: what is it and what should be recorded? Arch
Otolaryngol Head Neck Surg 2001 Oct;127(10):1271–5. https://doi.org/10.1001/
archotol.127.10.1271. PMID: 11587611.
10. Park SK, Kim J, Kim JM, Yeon JY, Shim WS, Lee DW. Effects of oral
prednisolone on recovery after tonsillectomy. Laryngoscope 2015
Jan;125(1):111–7. https:// doi.org/10.1002/lary.24958. Epub 2014 Oct 7 PMID:
25291409.
11. Noblitt BR, Siddiqui F, Iverson KC. Hemorrhage rates in pediatric patients
receiving postoperative steroids after tonsillectomy. Clin Pediatr (Phila) 2021 Jan;
60(1):20–4. https://doi.org/10.1177/0009922820944565. Epub 2020 Jul 27 PMID:
32713183.
12. Kubala ME, Turner M, Gardner JR, Williamson 3rd A, Richter GT. Impact of oral
steroids on tonsillectomy postoperative complications and pain. Mar 18 Ear Nose
Throat J 2021:1455613211000832. https://doi.org/10.1177/ 01455613211000832.
Epub ahead of print. PMID: 33734886.

12