LAPORAN JOURNAL READING

Biomaterial Topikal Untuk Mencegah Perdarahan Pasca

Tonsilektomi
Departemen Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok
RSUD Dr. Soediran Mangun Sumarso Wonogiri

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN KLINIK DOKTER

Oleh :
Agung Ilham Suharyanto
14711118

DOKTER MUDA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
YOGYAKARTA
2019

1
 Biomaterial Topikal Untuk Mencegah Perdarahan Pasca
Tonsilektomi
Lumei Liu1, Cole Rodman2, Noah E. Worobetz3, Jed Johnson4, Charles Elmaraghy5, Tendy Chiang6

Abstrak

Meskipun terdapat kemajuan dalam teknik pembedahan, perdarahan pasca operasi

tetap menjadi penyebab umum kematian dan morbiditas untuk pasien yang menjalani
tonsilektomi. Aplikasi biomaterial pada saat setelah tonsilektomi berpotensi
mempercepat penyembuhan luka mukosa dan menghilangkan risiko perdarahan pasca-
tonsilektomi (PTH). Untuk memahami keadaan saat ini dan mengidentifikasi
kemungkinan rute untuk pengembangan biomaterial yang ideal untuk mencegah PTH,
biomaterial topikal untuk menghilangkan risiko PTH ditinjau. Biomaterial topikal
alternatif yang memiliki potensi untuk mengurangi risiko PTH juga dirangkum.

Kata Kunci: Perdarahan pasca tonsilektomi, Biomaterial, Topikal, Hemostasis bedah,

Tonsilektomi

2
Latar Belakang
Operasi amandel adalah operasi yang paling umum dilakukan pada pasien
anak. Tonsilektomi terutama diindikasikan untuk anak-anak yang menderita infeksi
amandel dan / atau untuk pembesaran tonsil berulang yang berkontribusi terhadap
obstruksi jalan napas dan gangguan tidur. Lebih dari 530.000 anak di bawah usia 15
tahun menjalani tonsilektomi setiap tahun di Amerika Serikat. Setelah operasi
pengangkatan amandel, situs operasi (tonsillar fossae) sembuh sekunder. Salah satu
komplikasi paling umum setelah tonsilektomi adalah perdarahan dari fossa tonsil,
disebut post-tonsilectomy hemorrhage (PTH). Ini bisa terjadi dalam 24 jam pertama
(PTH primer) atau dari > 24 jam hingga 2 minggu setelah operasi (PTH sekunder).
Rasio PTH (2,5–7%) telah meningkat menurut statistik terkini: diperkirakan ada
25.000 kasus PTH di Amerika Serikat setiap tahun, sedangkan pada tahun 1995
jumlahnya adalah 4300. Pendarahan pasca-tonsilektomi seringkali membutuhkan
perawatan di rumah sakit, intervensi bedah, dan bahkan bisa mengakibatkan morbiditas
yang signifikan seperti syok, obstruksi saluran napas dan kebutuhan untuk transfusi
darah. Perdarahan umumnya tidak terduga dan tidak dapat diprediksi, dan resusitasi
dengan PTH yang mengancam jiwa terbukti sangat menantang.
Upaya untuk mengurangi morbiditas tonsilektomi telah memunculkan
perubahan pada pendekatan bedah dan obat perioperatif untuk mengurangi risiko
perdarahan. Modifikasi teknis pada prosedur, seperti tonsilektomi parsial atau
intrakapsular, dapat mengurangi nyeri dan PTH. Namun, modifikasi semacam itu tidak
diindikasikan untuk infeksi kronis dan dapat mengakibatkan pertumbuhan jaringan
kembali, membutuhkan revisi operasi.
Strategi yang hemat biaya, mudah diterapkan, dan efektif untuk mencegah
PTH tetap sulit dipahami. Biomaterial topikal memiliki banyak properti yang menarik,
menjadikannya potensi strategi yang ideal untuk pencegahan PTH. Biomaterial dapat
dibuat dengan sifat perekat, mereka memberikan hambatan fisik untuk melindungi
jaringan penyembuhan dari kekuatan geser kompleks yang diciptakan oleh batuk dan
menelan. Beberapa biomaterial dapat memberikan sifat antimikroba yang
memfasilitasi pencegahan PTH dengan melindungi luka amandel akibat infeksi.

3
Biomaterial topikal yang ideal mencegah PTH dengan mempercepat penyembuhan
luka dan remusinisasi, dan dengan mempercepat dan memperkuat kaskade koagulasi
dan pembentukan gumpalan. Selain itu, terapi topikal dapat mencakup zat analgesik
secara lokal mengurangi rasa sakit.
Mekanisme pendarahan sekunder yang diusulkan adalah pencabutan dan
peluruhan skar yang menutupi healing tonsillar bed. Tempat tidur tonsil berada pada
khususnya risiko tinggi untuk perdarahan sekunder karena kompleksitas lingkungan
amandel, kurangnya kompresi oleh jaringan di sekitarnya, dan pasokan vaskular yang
kuat ke daerah tersebut. Dengan demikian, penyembuhan luka dan stabilisasi bekuan
merupakan proses kritis dalam mencegah PTH. Biomaterial mencegah PTH melalui
peningkatan penyembuhan luka setelah tonsilektomi sedikit sekali dilaporkan. Banyak
penelitian yang mengevaluasi hasil bedah dari biomaterial termasuk nyeri, keparahan
pendarahan, dan insiden perdarahan, tetapi ada beberapa standar metode untuk
mengevaluasi dampaknya pada penyembuhan luka setelah tonsilektomi. Biomaterial
yang ideal dan fungsional diharapkan 1) memfasilitasi hemostasis intraoperatif dengan
meningkatkan koagulasi dan pembentukan gumpalan; 2) menstabilkan gumpalan dan
memberikan perlindungan atau kompresi dalam 24 jam pertama, sehingga mencegah
PTH primer; 3) meningkatkan penyembuhan luka dan remukosalisasi, memperpendek
waktu berisiko dari PTH sekunder; 4) memberikan penghalang fisik selama proses
penyembuhan luka.
Sejak pertengahan 90-an, banyak penelitian telah dikhususkan untuk studi
biomaterial topikal (sulfathiazole gusi) untuk mencegah PTH. Kami menghadirkan
ulasan yang komprehensif meninjau biomaterial topikal ini, mengategorikannya
menjadi berbasis fibrin, berbasis gelatin, berbasis selulosa, berbasis bismut-subgallate,
antifibrinolitik, dan bahan alami. Kami juga memasukkan biomaterial menjanjikan
lainnya sebagai potensi terapi target untuk pencegahan PTH. Biomaterial ini memiliki
sifat khusus untuk mencegah beberapa derajat PTH, bagaimanapun, beberapa
keterbatasan dan efek samping menghambat aplikasi mereka dalam kenyataan,
misalnya tinggi biaya (tambalan berbasis fibrin), hasil klinis yang tidak konsisten
(sealant berbasis fibrin dan matriks berbasis gelatin), risiko mati lemas (hemostat

4
berbasis selulosa), tidak berkurang nyeri (hemostat berbasis selulosa yang diamankan
dengan jahitan) dll. Kami berharap untuk dapat memperjelas keadaan topikal saat ini
sebagai metode pencegahan PTH dan menawarkan program arahan masa depan untuk
mengembangkan biomaterial pencegahan PTH.

Teks utama: biomaterial topikal yang digunakan untuk PTH

Strategi pencarian
Semua biomaterial topikal yang digunakan untuk PTH dicari di basis data
Google Cendekia dan Administrasi Makanan dan Obat-obatan (FDA). Kata-kata kunci
yang digunakan untuk mengidentifikasi topik terkait meliputi: perdarahan pasca
tonsilektomi, biomaterial, topikal, hemostasis, tonsilektomi. Artikel dan paten yang
diterbitkan dan dapat dicari di google scholar setelah tahun 2000 ditinjau. Persetujuan
FDA terkait status biomaterial teridentifikasi untuk PTH ditemukan di Situs web FDA.
Daftar referensi berisi semua studi primer yang relevan, ulasan artikel dan paten.

Biomaterial berbasis fibrin

Fibrin adalah biomaterial umum yang telah banyak digunakan diterapkan
sebagai sealant hemostatik dalam klinis dan bidang bioteknologi. Mekanisme
hemostasis dan penyembuhan luka dari biomaterial berbasis fibrin mengikuti prinsip-
prinsip pembentukan bekuan fibrin fisiologis. Sebagian besar biomaterial berbasis
fibrin mengandung fibrinogen dan thrombin (Quixil® tidak mengandung fibrinogen).
Trombin (Enzim pembekuan) mengubah fibrinogen menjadi monomer fibrin bila
dikombinasikan dengan kalsium dan faktor XIII dari permukaan luka. Hal ini memulai
polimerisasi fibrin monomer ke gumpalan fibrin polimer. Gumpalan fibrin besar
polimer seperti jaring yang memerangkap trombosit dan sel darah merah, yang pada
gilirannya melepaskan lebih banyak faktor pembekuan memperkuat siklus. Ketika
prosedur penutupan luka terbatas, bekuan diandalkan untuk mencapai penyegelan
jaringan dan hemostasis pada beberapa prosedur bedah. Trombin (Faktor IIa) memulai
pembelahan fibrinogen menjadi fibrin monomer, mempercepat pembentukan
gumpalan. Sementara itu trombin mengaktifkan faktor XIII, fibrin yang stabil

5
terkoagulasi dengan ikatan silang kovalen. Trombin juga bertindak langsung pada
trombosit, faktor V, VII, dan X, XII, dan sel otot polos, mengarah ke hemostasis dan
penyembuhan luka.
Bentuk sealant berbasis fibrin saat ini termasuk cairan lem berbasis fibrin dan
bulu / patch. Produk lem berbasis fibrin pertama yang disetujui oleh Administrasi
Makanan dan Obat-obatan (FDA) adalah lem sealant Tisseel® fibrin (Baxter
International, Deerfield, IL). Kemudian, produk lem fibrin seperti Tissucol® (Baxter
International) dan Quixil® (OMRIX biopharmaceuticals, Inc., New York City, NY)
digunakan pada pasien tonsilektomi. Aplikasi lem fibrin ini tidak berpengaruh pada
kontrol nyeri pasca-tonsilektomi dan pencegahan perdarahan. Dalam ulasan tentang
lem hemostatic dalam tonsilektomi, disimpulkan bahwa lem fibrin tidak
direkomendasikan untuk penggunaan rutin saat ini pada praktik klinis karena mereka
tidak efektif dalam mengurangi keparahan nyeri dan perdarahan. Namun penelitian
yang lainnya menunjukkan hasil yang bermanfaat dari lem fibrin untuk pencegahan
PTH. Quixil diuji secara prospektif studi acak mengurangi rasa sakit dan mencegah
perdarahan pada pasien tonsilektomi dibandingkan dengan elektrokauter bipolar atau
titik jarum (0% vs 4,35%). Studi acak tunggal prospektif lainnya membuktikan Quixil
dapat mengurangi respon inflamasi langsung pada pasien setelah tonsilektomi. Secara
Studi prospektif acak dari 40 pasien, bentuk cairan lain dari fibrin sealant (semprot)
mengurangi rasa sakit dibandingkan dengan hemostasis elektrokauter saja. Evicel®
(Ethicon Inc., Somerville, NJ) adalah formulasi baru yang tersedia dari fibrin sealant
sebelumnya yaitu Quixil (EU) atau Crosseal ™ (AS), dan itu telah digunakan sebagai
hemostat efektif dalam ortopedi, dan operasi endonasal, dan manajemen epistaksis
tetapi manfaat dalam tonsilektomi belum dinilai.
Dibandingkan dengan lem fibrin, patch atau bulu/ kapas berbasis fibrin telah
menunjukkan manfaat yang dapat digunakan untuk pencegahan PTH. Dibandingkan
dengan manipulasi lem fibrin yang kompleks, yang membutuhkan penyimpanan pada
suhu rendah dan waktu pencairan yang lama, patch merupakan tambalan berbasis fibrin
yang siap digunakan. Mereka tidak membutuhkan persiapan, pencampuran, lembab
dengan larutan garam atau pendingin. Alasan lain perekat berbasis fibrin yang tidak

6
ideal dalam pencegahan PTH adalah mereka tidak memiliki kekuatan mekanik yang
diperlukan sebagai perekat atau sealant jaringan. Patch / bulu atau kapas menyediakan
dukungan mekanik yang kuat dan solid untuk lem fibrin, menjadikan tambalan berbasis
fibrin sebagai sealant yang efektif. Sebagai contoh, satu produk bulu atau kapas
berbasis fibrin, Tacho- Comb® (Nycomed Pharma, Swiss) terdiri dari spons kolagen
dan lapisan fibrinogen kering dan trombin. TachoComb adalah metode yang banyak
digunakan dan telah digunakan dalam perdarahan difus dari parenkim organ atau
perdarahan paru baik secara konvensional maupun operasi endoskopi. Salah satu studi
prospektif yang dilakukan untuk menilai TachoComb pada anak-anak untuk
komplikasi setelah operasi tonsilektomi (n = 53 untuk kelompok perlakuan dan n = 57
untuk kelompok kontrol). Digambarkan bahwa patch berbasis fibrin berkurang secara
signifikan dari rasa sakit dan perdarahan pasca operasi dari 8,8 menjadi 0%. Sementara
dalam studi prospektif lain, angka perdarahan pasca operasi dan rawat inap untuk PTH
pada kelompok perlakuan TachoComb tidak signifikan berbeda dengan kelompok
kontrol.
Dibandingkan dengan TachoComb, TachoSil® (Takeda Perusahaan Farmasi,
Tokyo, Jepang) disetujui oleh FDA biomaterial yang non-aprotinin dan mengandung
trombin manusia, bukan trombin sapi yang ditemukan dalam TachoComb [47-49].
Bahan umum di keduanya Patch TachoSil dan TachoComb adalah fibrinogen manusia
(5,5 mg / cm2), dan bahan aktif tambahan di TachoComb adalah bovine aprotinin [50],
yang bisa menjelaskan hasil yang berbeda dalam studi perbandingan di masa depan.
TachoSil direkomendasikan untuk digunakan pada luka kecil karena sifat sealant yang
buruk pada luka besar. Tachosil telah digunakan dalam berbagai operasi abdominal
termasuk hati, pankreas, limpa, gastrointestinal, dan perbaikan hernia inguinalis.
Namun, ditunjukkan TachoSil memiliki risiko kegagalan perekat dibandingkan dengan
patch fibrin sealant lain, Evarrest® (Ethicon), dalam a model sayatan limpa babi.
Evarrest telah disetujui oleh FDA, dan telah digunakan untuk mengobati pendarahan
parah bedah jaringan lunak seperti perut, panggul, dan situs retroperitoneal, dan di
toraks non-jantung, hati, operasi kardiovaskular. Meskipun Evarrest belum diuji

7
dengan tonsilektomi, penerapannya dalam operasi ini dan hasilnya akan relevan
mendorong penggunaan Evarrest untuk PTH.
Beberapa produk biomaterial berbasis fibrin mengandung asam traneksamat
(TXA) bukan aprotinin sebagai antifibrinolitik pembantu. Sebagai catatan, TXA
berpotensi neurotoksik. Pada tahun 2010, TachoComb dievaluasi pada babi bahwa
komponen aprotinin menyebabkan hubungan anafilaksis dan risiko gagal ginjal. Itu
juga terlalu mahal untuk beberapa unit bedah. Mahalnya biaya berbahan dasar
tambalan fibrin mungkin membatasi aplikasi klinis biomaterial ini. Meskipun ada
peningkatan dalam rasio PTH ditunjukkan dalam Quixil, TachoComb, TachoSil, dan
Evarrest, aplikasi belum banyak diadopsi karena 1) Kurangnya ketekunan untuk
seluruh interval risiko perdarahan; 2) Analphylaxis; 3) Kegagalan lampiran; 4) Belum
diuji; 5) Harga tinggi.

Biomaterial berbasis gelatin

Agen gelatin-thrombin hemostatic matrix (GTHM) adalah biomaterial berbasis
gelatin terdiri dari turunan matriks gelatin sapi dan trombin yang berasal dari manusia.
Mereka telah digunakan untuk mengobati dan mengelola PTH sekunder. bahan
berbasis agar-agar- memberikan kombinasi dua independen agen hemostatik, gelatin
dan trombin, dalam untuk mencapai hemostasis. Butiran matriks gelatin membengkak
untuk menghasilkan efek tamponade untuk penyembuhan luka. Setelah pengiriman ke
lokasi luka, ia melayani sebagai substrat untuk adhesi platelet dan aktivasi fibrin,
mengarah ke pembentukan gumpalan. Trombin berakselerasi dan menstabilkan
pembentukan bekuan fibrin, meningkatkan hemostasis dan penyembuhan luka.
Produk bentuk cair yang dapat diserap (Tabel 1), FloSeal ™ Matriks
Hemostatik (Baxter International) telah disetujui oleh FDA. FloSeal telah diadvokasi
untuk meningkatkan hemostasis intraoperatif pada operasi jantung dan tulang
belakang, operasi hipofisis transphenoidal, manajemen epistaksis, operasi sinus
endoskopi, dan umumnya digunakan dalam intervensi otolaringologi oleh
otolaryngologists. FloSeal diuji dalam uji coba terkontrol secara acak pada 68 pasien
anak menjalani adenotonsilektomi. Hasil menunjukkan bahwa Floseal aman dan

8
berkhasiat, dan menurunkan morbiditas dan kehilangan darah pasca operasi
dibandingkan dengan elektrokauter hemostasis baja dingin setelah adenotonsilektomi.
Dalam uji klinis kemudian, FloSeal menunjukkan pengurangan rasa sakit,
mempromosikan pemulihan mukosa dan lebih cepat penyembuhan luka (lebih sedikit
ketebalan plak luka), tetapi tidak pengurangan signifikan dalam perdarahan pasca
operasi. Studi lain menyimpulkan bahwa Floseal pada fossa ligatured tidak
berpengaruh pada pengurangan nyeri dibandingkan dengan kelompok kontrol (fossa
ligatur tanpa Floseal). spons atau serbuk gelatin yang absorbable (Tabel 2) adalah jenis
lain dari hemostat berbasis gelatin, yang belum digunakan untuk PTH. Mereka dibahas
di bagian dua.
Uji klinis biomaterial berbasis gelatin untuk PTH memiliki hasil yang tidak
konsisten pada nyeri, keparahan dan kejadian perdarahan. Efek samping lain dari agen
hemostatik berbasis gelatin termasuk 1) Nidus untuk infeksi dan pembentukan abses,
sebagaimana dilaporkan telah mempotensiasi pertumbuhan bakteri, 2) reaksi benda
asing dan "Enkapsulasi" cairan, dan 3) sindrom syok toksik, yang dilaporkan
berhubungan dengan penggunaan hemostat berbasis gelatin yang dapat diserap dalam
operasi hidung. Padahal tidak ada efek samping dari GTHM dilaporkan dalam PTH
sekunder, harus dibuktikan efek menguntungkan secara konsisten pada rasa sakit dan
perdarahan yang digunakan untuk PTH.

9
Biomaterial berbasis selulosa teroksidasi
Biomaterial berbasis selulosa teroksidasi telah digunakan selama beberapa
dekade karena sifat hemostatiknya dalam kontrol aliran dari permukaan luas. Mereka
disiapkan oleh oksidasi selulosa dengan nitrogen tetroksida (N2O4). Biomaterial
berbasis selulosa teroksidasi tidak mengandung komponen hewan atau manusia, dan
dibuat menjadi jala, kain kasa, strip tenunan, jumbai fibrillary, dan spons. Selulosa
teroksidasi bertindak sebagai hemostatik dengan menyediakan matriks fisik untuk
penyerapan darah dan adhesi trombosit dan agregasi. Ini mempercepat formasi sumbat
trombosit dan gumpalan fibrin, memperbaiki penyembuhan luka dan hemostasis. PH
asam selulosa yang rendah dalam biomaterial berkontribusi terhadap hemostasis
dengan menyebabkan vasokonstriksi lokal dan denaturasi awal protein darah. PH
kaustik menunjukkan langsung efek antibakteri, meminimalkan risiko infeksi,
sedangkan sifat bakteriostatik dan bakterisidal menghambat pertumbuhan organisme
gram positif dan gram negatif. Selain itu, biomaterial berbasis selulosa sepenuhnya
dapat diserap. Penyerapan biomaterial berbasis selulosa membutuhkan waktu 1 minggu
hingga 4 minggu, tergantung pada produk. Untuk operasi amandel, produk komersial
perlu dipilih untuk aplikasi spesifik. Untuk misalnya, GuraTamp® dapat sepenuhnya
diserap di dalam 7–14 hari dan berikan pilihan yang lebih baik daripada Gelita-Cel®
yang dapat sepenuhnya terdegradasi dalam 4 minggu.
Produk-produk hemostat yang dapat diserap secara komersial termasuk
Cellistypt® (B. Braun Medical Ltd., UK), Pahacel® (Effebi Rumah Sakit, Italia),
Oxycel® (Becton Dickinson, Franklin Lakes, NJ), Gelita® (Gelita Medical GmbH.
Germany), GuraTamp® (Jorgensen Lab, Loveland, CO), dan Surgicel ® (Etika).
Surgicel adalah hemostat yang berbasis selulosa yang paling banyak digunakan di
Amerika Serikat. Ini adalah selulosa fibrilar, teroksidasi bahan dalam kain meshwork
steril. Telah banyak digunakan dalam otolaringologi dan oral dan operasi maksilofasial
untuk mengontrol perdarahan intra-osseous. Produk-produk terkaitnya telah memiliki
pemasaran awal persetujuan dari FDA sejak 1960. Ulasan dari agen hemostatik topikal
pada tahun 2010 menemukan bahwa Surgicel telah digunakan dalam prosedur

10
otolaringologi, seperti operasi mastoid dan endonasal. Untuk operasi amandel, Aplikasi
bedah ditambah penjahitan mengurangi rasio PTH.
Tidak ada produk biomaterial berbasis selulosa teroksidasi yang menunjukkan
sifat perekat yang kuat, mengarah pada risiko aspirasi dan mati lemas, serta potensi
risiko peradangan. Untuk mengurangi risiko dalam operasi amandel, Biomaterial
berbasis selulosa harus dikombinasikan dengan penjahitan yang dapat memperpanjang
waktu operasi dan berdampak buruk pada hasilnya.

Bahan berbasis sub-galat Bismut

Bismuth subgallate (BSG) adalah senyawa yang tidak larut dan telah
menunjukkan hasil yang bertentangan dalam mengurangi kejadian perdarahan setelah
tonsilektomi. Mekanismenya dimana BSG mencapai hemostasis adalah dengan
mempercepat jalur pembekuan intrinsik melalui aktivasi Hageman faktor XII. Setelah
dilakukan pembedahan tonsilektomi dan ligasi tanpa Diathermy, BSG bercampur
dengan adrenalin menunjukkan penurunan waktu hemostasis yang signifikan dan
waktu operasi pada 39 pasien, dibandingkan dengan 33 pasien yang tidak menerima
pasta BSG. Sebuah studi percobaan acak dari 60 pasien menunjukkan BSG / adrenalin
mengurangi kehilangan darah dan waktu operasi secara signifikan. Satu catatan ulasan
medis menunjukkan bahwa BSG mengurangi kejadian perdarahan tonsil primer.
Penggunaan BSG dan campuran epinefrin telah dilaporkan dengan tingkat perdarahan
postoperatif yang rendah (4 dari 1428 kasus). BSG pasta terbukti menjadi hemostat
yang lebih cepat dan lebih aman untuk PTH dibandingkan dengan tonsilektomi
pediatrik rata-rata tanpa pengobatan BSG. Namun penelitian yang lainnya
menunjukkan bahwa BSG tidak mengurangi perdarahan atau morbiditas pasca operasi.
Di Amerika Serikat, BSG adalah bahan aktif dalam Devrom® (Deodoran internal),
yang disetujui FDA obat-obatan. Efek samping BSG termasuk penggelapan sementara
lidah dan respon risiko benda asing yang dapat menyebabkan pneumonia akut. Karena
kemungkinan hipersensitivitas BSG terhadap zat tersebut, gangguan hati atau ginjal
adalah kehati-hatian yang menghambatnya aplikasi pada pasien dengan penyakit hati
atau ginjal.

11
Antifibrinolitik
Antifibrinolitik adalah turunan sintetis dari asam amino lisin. Mereka
menghambat fibrinolisis melalui pengikatan enzim plasmin dan mencegah konversi
plasminogen menjadi plasmin pada permukaan fibrin. Ini mencegah lisis bekuan fibrin,
yang memfasilitasi hemostasis dan penyembuhan luka. Antifibrinolitik seperti bovine
aprotinin dan TXA digunakan sebagai aditif dalam hemostat lain untuk stabilisasi
bekuan. TXA memiliki telah terbukti efektif untuk PTH dengan injeksi intravena dan
obat-obatan oral, tetapi kurang efektif ketika diterapkan topical.
Saat ini, TXA telah dipelajari sebagai aplikasi topikal untuk PTH dan
menunjukkan hasil yang menjanjikan dalam mengurangi kehilangan darah di PTH,
tetapi tidak berpengaruh signifikan pada tingkat PTH. CYKLOKAPRON® (Pfizer,
New York City, NY) injeksi adalah produk komersial TXA yang representatif, yang
disetujui oleh FDA pada tahun 1999 untuk injeksi intravena tetapi tidak untuk
penggunaan topikal. TXA telah terbukti efektif untuk mencegah perdarahan oral secara
topikal. Cuci mulut setiap 6 jam, mulai perioperatif dan berlanjut selama 7 hari, sudah
terbiasa mencegah perdarahan pasca operasi pada pasien dengan hemofilia A dan pada
antikoagulasi oral.
Efek samping TXA termasuk risiko tromboemboli pada wanita yang
menggunakan kontrasepsi hormonal kombinasi, atau mereka yang memiliki risiko aktif
atau intrinsik penyakit tromboemboli. TXA telah terlibat dalam kasus trombosis vena
dan arteri atau tromboemboli, serta kasus-kasus arteri retina dan vena retina oklusi.
Karena risiko yang mengancam jiwa, studi pada aplikasi topikal TXA dalam
tonsilektomi harus dikembangkan untuk menjelaskan manfaat lebih dari intravena
injeksi untuk PTH. Besar dan dirancang dengan baik, acak dan uji coba terkontrol
diperlukan untuk menyelidiki risiko dan manfaat di PTH sekunder.

12
Bahan alami
Propolis adalah campuran resin yang dihasilkan oleh pencampuran air liur
lebah dan lilin lebah dengan eksudat dikumpulkan dari pohon tunas, aliran getah, atau
sumber botani lainnya. Propolis (Seoul Propolis Co., Korea) segera diterapkan ke fosa
tonsil bilateral setelah operasi dan kemudian pasien berkumur dalam penelitian acak.
Hasilnya ditunjukkan yaitu kemanjuran propolis dalam mencegah PTH (dari 16,9
hingga 4,6%), mengurangi rasa sakit, dan mempercepat luka penyembuhan fossa
tonsil. Namun, propolis tidak disetujui oleh FDA dan hanya satu studi propolis bisa di
temukan. Untuk mengkonfirmasi efeknya, uji coba klinis perlu dilakukan lebih lanjut.
Bahan alami lain, Ankaferd Blood Stopper® (Tren Teknologi Ilac AS, Turki),
dibuat dengan bahan herbal (ekstrak tumbuhan dibuat dari Alpinia officinarum,
Glycyrrhiza glabra, Thymus vulgaris, Urtica dioica dan Vitis vinifera). Itu diuji di 47
anak pasien yang menjalani tonsilektomi dengan menggunakan Ankaferd sumbat darah
pada fossa tonsil kanan. Pasien dilayani dengan fossa tonsila kiri sedang diikat.
Dibandingkan dengan kiri, sisi kanan ditemukan signifikan lebih sedikit perdarahan
(1,57 ± 2,26 ml vs 14,04 ± 7,23 ml) dan waktu pengoperasian (3,19 ± 0,74 mnt vs 7,29
± 2,33 mnt). Ini aman dan efektif, dan tidak mengandung sintetis aditif . Itu juga
menunjukkan untuk meningkatkan hemostasis pada pasien dengan epistaksis anterior
akut.
Ditemukan serum autologous yang diberikan secara topical berkontribusi
mengurangi nyeri tenggorokan dan tingkat perdarahan pada 32 pasien pasca
tonsilektomi berusia 4 sampai 15. Dalam hal ini studi pendahuluan, serum autologus
disiapkan oleh sentrifus darah pasien pada 1500-2000 g selama 10 menit. Kemudian
diberikan topikal ke fossa tonsil kanan selama 10 menit selama operasi dan pada 8, 24
jam pasca operasi. Diusulkan bahwa manfaat hemostatic didorong oleh faktor
epitheliotropic di serum autologous mempercepat proses penyembuhan. Selain itu,
serum memiliki sifat antibakteri imunoglobulin G dan lisozim yang hadir di dalamnya.
Ini juga telah digunakan untuk pengobatan penyakit permukaan mata dan injeksi intra-
artikular dan intraosseous.

13
 Namun, bahan alami ini belum memadai dipelajari dalam konteks PTH.
Pengaruh mereka pada kebutuhan profil keparahan, morbiditas, dan efek samping PTH
untuk diverifikasi dengan studi klinis lebih lanjut.

Biomaterial alternatif dengan potensi untuk PTH

Selain biomaterial yang disebutkan di atas telah dipelajari secara langsung
dalam pencegahan PTH, ada biomaterial lagi yang tak terhitung jumlahnya yang dapat
dipertimbangkan untuk mencapai hemostasis intraoperative yang pantas untuk
pencegahan PTH. Dari biomaterial alternatif, yang bisa terbukti bermanfaat dalam
mencegah PTH dapat dikategorikan menjadi agen perancah, hemostat biologis, atau
perekat jaringan.

Agen perancah (scaffold agent)

Bola mucopolysaccharide mikroporous (MMS) adalah kecil, bola berpori
kentang yang pori-porinya sebagai saringan kecil, mengeluarkan cairan dari situs luka
dan berkonsentrasi faktor koagulasi. Produknya adalah bubuk yang diterapkan secara
intraoperatif dan diserap dalam waktu sekitar 24 hingga 48 jam. Arista Ah Absorbable
Hemostat® (Medafor Inc., Minneapolis, MN) dan HemoStase MPH® (Cryolife Inc.,
Atlanta, GA) adalah dua produk yang tersedia secara komersial yang telah digunakan
dalam operasi jantung, ortopedi, tulang belakang, dan umum. Produk-produk ini
menggunakan polisakarida Microporous berlisensi teknologi hemispheres (MPH)
diterima persetujuan FDA premarket. Mereka telah ditunjukkan menjadi efektif dalam
mengurangi perdarahan pasca operasi di operasi kardiotoraks dan operasi sinus
endoskopi tanpa dampak negatif pada penyembuhan mukosa hidung, nyeri, dan
obstruksi pada yang terakhir. Kemudahan penggunaan, profil rendah risiko, dan
kompatibilitas dengan penyembuhan mukosa semua membuat MMS menarik untuk
pencegahan PTH, tetapi durasi kerja mereka yang pendek dan sifat hemostatik yang
lebih rendah merupakan kelemahan yang signifikan.

14
 Beberapa produk perancah milik biomaterial berbasis gelatin dan bertindak
melalui mekanisme yang sama dengan hemostat disebutkan dalam bagian 1. Produk
ini termasuk Gelfoam ® (Pfizer) dan Surgifoam® (Ethicon) (Tabel 2), dan mereka, dan
produk-produk terkaitnya, telah disetujui oleh FDA. Gelfoam adalah yang tidak larut
dalam air, putih, produk nonelastik, berpori, lentur dibuat dari gelatin kulit babi murni.
Matriks sepenuhnya terhidrolisis sekitar 4 hingga 6 minggu. Telah banyak digunakan
untuk menghentikan pendarahan pada operasi seperti otosurgery, jantung, dan operasi
tulang belakang lumbar. Sifat hemostatik dari matriks gelatin, mereka daya tahan di
rongga mulut, dan profil risiko yang relatif rendah menjadikannya bahan yang
berpotensi menjanjikan untuk pencegahan PTH.
Microfibrillar collagen juga menunjukkan janji sebagai yang strategi mudah
digunakan untuk mengurangi PTH. Kolagen mikrofibrilar adalah produk kolagen sapi
yang dapat diproduksi bubuk, lembaran, atau colokan. Ini menyediakan substrat untuk
aktivasi trombosit, dengan demikian memfasilitasi pembentukan bekuan fibrin.
Dibutuhkan sekitar 8 minggu untuk resorpsi penuh bahannya. Komersial produknya
adalah Colgel® (Laboratorie Interphar, Aubervilliers, Prancis), Helitene® (Integra
Lifesciences Corporation, Plainsboro, NJ), Avitene® (Bard Davol, Warwick, RI),
CollaPlug® dan CollaTape® (Zimmer, Warsaw, IN). Colgel telah terbukti mengurangi
perdarahan pasca operasi dalam operasi jantung, sedangkan CollaTape dan CollaPlug
telah digunakan untuk mencapai hemostasis di ekstraksi oral, cangkok, dan situs luka.
Ini produk — kecuali Colgel® — disetujui oleh FDA. Kolagen mikrofibrilar telah
dilaporkan menyebabkan pembentukan granuloma di tempat penggunaan, dan penyakit
prion selalu menjadi perhatian teoritis penggunaan produk bovine.
CoStasis® (Cohesion Technologies, Palo Alto, CA) adalah formulasi lain dari
kolagen mikrofibrilar, tersusun dari trombin sapi dan matriks kolagen sapi.
Intraoperatif, bagian yang sama dari CoStasis dan plasma autolog dikombinasikan dan
diberikan sebagai cairan yang dapat disemprotkan, menciptakan substrat penuh dengan
trombin yang kemudian memotong fibrinogen pasien, yang mengarah ke pembentukan
bekuan. Ini menunjukkan peningkatan hemostasis dibandingkan dengan manual
kompresi pada ortopedi, umum, hati, dan jantung operasi. Setelah studi klinis

15
membandingkan 167 pasien yang diobati dengan CoStasis dan 151 kontrol
menunjukkan peningkatan kemanjuran CoStasis dalam mendapatkan hemostasis lebih
dari metode standar, direkomendasikan untuk digunakan dalam mengelola perdarahan.

Hemostat biologis
Cairan trombin topikal (semprotan) termasuk yang asal sapi dan asal manusia
telah diuji sebagai biomaterial hemostat. Trombin manusia kandidat rekombinan yang
sangat menjanjikan karena mengurangi perdarahan dan komplikasi trombotik
sementara kurang imunogenik daripada trombin sapi. Produk trombin termasuk sapi
Thrombin-JMI® (Pfizer) dan Thrombogen ™ (Johnson & Johnson) tidak disetujui oleh
FDA karena efek imunogenik pada manusia. Produk trombin manusia disetujui oleh
FDA termasuk Evithrom® (OMRIX Biopharmaceuticals, Inc., New York City, NY)
dan Recothrom ® (ZymoGenetics, Inc. Seattle, WA). Itu aplikasi trombin biasanya
dikombinasikan dengan substrat lain, seperti spons basah atau spons gelatin oleskan
larutan trombin ke lokasi luka. Telah terbukti merupakan hemostat yang efektif dalam
uji komparatif pada reseksi hati, operasi tulang belakang, bypass arteri perifer, dan
operasi akses dialisis. Namun, dikumpulkan trombin manusia menimbulkan
kekhawatiran penyakit menular, sementara trombin sapi yang dimurnikan
mengaktifkan antibodi autoimun— biasanya terhadap faktor V — berpotensi
menyebabkan koagulopati yang mendalam.
Baru - baru ini (2018 dan 2019), ditemukan bahwa penggunaan membran fibrin
yang kaya trombosit dapat mewakili bahan hemostatik alternatif yang layak untuk
pengobatan lesi oral. Trombosit bertindak sebagai autologous sumber sitokin dan
faktor pertumbuhan untuk obati pendarahan. Konsentrat trombosit berasal dari darah
dapat digunakan untuk mencegah dan mengobati perdarahan yang parah
trombositopenia dan perdarahan oral yang berhubungan dengan aplasia meduler,
leukemia akut. Karena itu peran trombosit dalam koagulasi, membran yang kaya
trombosit mungkin memiliki aplikasi yang menjanjikan di pendarahan pasca-
tonsilektomi.

16
 Kitin adalah zat alami yang ditemukan dalam exoskeletons dari arthropoda,
dinding sel dari beberapa jamur, atau sebagai produk sampingan fermentasi alga. Kitin
dan kitosan turunannya memiliki banyak sekali efek menguntungkan pada hemostasis
dan penyembuhan luka. Kitin dan kitosan memfasilitasi hemostasis dengan
menyediakan perancah untuk agregasi eritrosit, meningkat pengiriman platelet dan
faktor pembekuan ke luka, dan dengan mempromosikan vasokonstriksi lokal.
Selanjutnya, keduanya telah terbukti meningkatkan kecepatan penyembuhan luka dan
rekonstruksi jaringan ikat, selain memiliki sifat penghilang rasa sakit dan antimikroba.
Formulasinya berupa gel, serat, film, atau manik-manik, dengan banyak pilihan untuk
aplikasi di rongga mulut. Studi biodegradasi telah menunjukkan kegigihan kitosan di
lokasi luka hingga 14 hari setelah pemberian, dengan risiko minimal lokal atau
sistemik. ChitoFlex® dan HemCon® (HemCon Medical Technologies Inc., Portland,
OR), Celox ™ (Produk Medis SAM, Portland, OR) adalah produk chitin / chitosan
komersial. Kitosan metode baru pengiriman, seperti polyvinylpyrrolidone-chitosan
film dan hidrogel kitosan-alginat, sedang dalam pengembangan untuk berlaku di
rongga mulut. Kitin dan kitosan merupakan salah satu bahan yang paling menjanjikan
yang belum dipelajari secara langsung dalam pencegahan PTH.
Biomaterial tambahan yang tercantum dalam Tabel 2 termasuk Hemocoagulase
agkistrodon (Konruns Pharmaceutical Co, Ltd, Cina), QuikClot® (Z-Medica, berbasis
zeolit) Corp, Wallingford, CT) dan dressing alginat Silverlon ™ Antimicrobial
Calcium Alginate Dressing (Argentum Medis, LLC, Jenewa, IL). Mereka telah
diterapkan di operasi mulut dan jantung, dan terbukti efektif dalam hemostasis dan
penyembuhan luka. Tetapi masing-masing memiliki keterbatasan: koagulopati
mendalam oleh cairan trombin topikal, menangani kesulitan membran fibrin yang kaya
trombosit, dan kurangnya substrat untuk dressing chitin / chitosan. Mengatasi masalah
keterbatasan ini akan mempromosikan segera terlihat utilitas dalam pencegahan PTH

17
Perekat jaringan
Perekat jaringan telah banyak digunakan untuk menyediakan hemostasis untuk
PTH (sealant berbasis fibrin pada Tabel 1). Jenis lain dari perekat jaringan (Tabel 2)
telah diterapkan sebagai hemostat dalam operasi oral dan maksilofasial. Produk
komersial dari perekat jaringan yang terdaftar adalah 1) Cyanoacrylates: Omnex®
Surgical Sealant (Ethicon); 2) polietilen glikol hidrogel: CoSeal® (Baxter
International) dan DuraSeal® (Integra lifesciences, Plainsboro, NJ); dan 3) Campuran
albumin serum sapi (BSA) dan glutaraldehyde: Bioglue® (CryoLife Inc., Atlanta, GA).
Pembalut jaringan mukosa berdasarkan metil selulosa dan perekat jaringan berbasis
polimer alam adalah paten menggambarkan sifat perekat yang diinginkan untuk
mengurangi rasa sakit dan perdarahan pasca operasi, dan mempromosikan
penyembuhan luka. Informasi mengenai aplikasi, kelebihan, kekurangannya, dan status
persetujuan FDA terdaftar di Tabel 2. Setiap biomaterial yang akan digunakan untuk
pencegahan PTH akan terkena gaya geser yang konsisten dan lingkungan yang
kompleks segera diterapkan pada situs luka di orofaring. Biomaterial perekat
menyediakan penghalang mekanis untuk melindungi luka amandel dari gesekan oleh
makanan di beberapa hari pertama setelah operasi, sehingga meningkatkan
penyembuhan setelah tonsilektomi. Dengan demikian kekuatan adhesif yang tinggi
adalah salah satu sifat yang paling dibutuhkan untuk biomaterial pada penanganan
PTH.

Kesimpulan
Kurangnya aplikasi klinis yang meluas dari biomaterial potensial disebabkan
oleh kesulitan-kesulitan berikut dalam pencegahan PTH: 1) Pasokan vaskular ke tonsil
kuat, menjadikan tonsilektomi sebagai “tes pamungkas hemostasis "; 2) Lingkungan
kompleks secara rutin terkena air liur dan bakteri; 3) Kekuatan geser dari menelan
(viskositas makanan) dan batuk (laju aliran tinggi) membuat tantangan bagi adhesi
jaringan;Tiga kriteria ini dapat digunakan sebagai penilaian apriori potensi kegunaan
biomaterial apa pun dalam pencegahan PTH. Biomaterial apa saja yang akan
digunakan dalam pencegahan PTH harus biokompatibel, mudah diterapkan, biaya

18
efisien, mengurangi komplikasi, tetap stabil sebagai pelindung penghalang fisik, dan
mempromosikan penyembuhan luka dan remukosalisasi. Di antara biomaterial saat ini
ditinjau untuk PTH, bulu atau kasa kolagen berbasis fibrin dan patch berbasis gelatin
lebih efektif untuk PTH daripada biomaterial lainnya. Dalam biomaterial alternatif,
jaringan bahan perekat dan kitin / kitosan tampak menjanjikan diuji untuk PTH, karena
sifat perekatnya mungkin bermanfaat bagi hemostasis di lingkungan amandel.
Mekanisme tindakan yang paling umum digunakan untuk mencegah PTH adalah
pembentukan bekuan fibrin yang mendukung penyembuhan luka dan hemostasis.
Untuk pengembangan biomaterial mencegah PTH, perlu dilakukan uji klinis
komparatif untuk menjelaskan kapasitasnya mencapai hemostasis,
biokompatibilitasnya, dan sifat perekat mereka.

19
 CRITICAL APPRAISAL

Judul Jurnal : Biomaterial Topikal Untuk Mencegah Perdarahan Pasca Tonsilektomi.

Nama Jurnal : Journal Of Otolaryngology Head and Neck Surgey
Penulis : Lumei Liu et al
Tahun : 2019
Analisis PICO :
Patient / Pasien post tonsilektomi
problem
Intervention Aplikasi biomaterial topikal
Comparison Berbagai biomaterial topikal lainnya
Outcome Hemostasis, kejadian perdarahan pasca tonsilektomi primer
dan sekunder

20