TEXT BOOK READING

PRENATAL CARE

Pembimbing :
dr. Marta Isyana Dewi, Sp.OG

Disusun Oleh:
Vania Sahda Inka Prasanti G4A021098
Tyasti Fajri M. J G4A021111

SMF ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

RSUD MARGONO SOEKARJO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO
2022
 LEMBAR

TEXT BOOK READING

PRENATAL CARE

Disusun Oleh:
Vania Sahda Inka Prasanti G4A021098
Tyasti Fajri M. J G4A021111

Text book reading ini telah dibuat dan disahkan sebagai salah satu bentuk ujian

Kepaniteraan Klinik di Bagian SMF Kebidanan dan Penyakit Kandungan

RSUD Prof. dr. Margono Soekarjo

Purwokerto, Oktober 2022

Mengetahui,

Pembimbing

dr. Marta Isyana Dewi, Sp.OG

2
 PRENATAL CARE
Batas antara kesehatan dan penyakit tidak begitu jelas terlihat selama kehamilan oleh karena
itu, pasien hamil harus tetap berada di bawah pengawasan yang ketat dan selalu waspada
terhadap munculnya gejala yang tidak diinginkan.
-J. Whitridge Williams (1903)
Seperti ditekankan di atas oleh Williams, perawatan prenatal merupakan sesuatu yang penting.
Menurut American Academy of Pediatrics dan American College of Obstetricians and
Gynecologists (2017), program antepartum yang komprehensif didefinisikan sebagai pendekatan
terkoordinasi untuk perawatan medis, penilaian risiko berkelanjutan, dan dukungan psikologis
yang dimulai secara optimal sebelum konsepsi dan meluas hingga periode postpartum serta
periode interkonsepsi.
PERAWATAN PRENATAL DI AMERIKA SERIKAT
Hampir satu abad setelah diperkenalkan, perawatan prenatal telah menjadi salah satu
layanan kesehatan yang paling sering digunakan di Amerika Serikat. Pada tahun 2001, terdapat
sekitar 50 juta kunjungan prenatal. Median dari kunjungan prenatal pada setiap kehamilan adalah
12,3 dan sebagian besar ibu hamil melakukan ≥ 17 kali kunjungan. Berikut persentase kelahiran
dari ibu yang terlambat atau tidak mendapat perawatan prenatal di Amerika Serikat pada tahun
1990 – 2014.

Gambar 1. Persentase Kelahiran dari Ibu yang Terlambat atau Tidak Mendapat Perawatan
Prenatal di Amerika Serikat pada Tahun 1990 – 2014
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (2000), menganalisis data akta
kelahiran dan menemukan bahwa setengah dari wanita dengan penundaan atau tanpa perawatan
prenatal sebenarnya ingin memulai perawatan lebih awal. Hambatan perawatan bervariasi
menurut kelompok sosial, etnis, usia, dan metode pembayaran. Alasan paling umum yaitu pasien
terlambat

3
 4

mengetahui kehamilan. Kendala kedua yang paling sering adalah kekurangan biaya atau masalah
asuransi. Kendala ketiga terkait dengan ketidakmampuan untuk mendapatkan janji.
Efektivitas Perawatan Prenatal
Perawatan yang dirancang selama awal 1900-an berfokus pada penurunan angka
kematian ibu yang sangat tinggi. Perawatan prenatal tidak diragukan lagi berkontribusi pada
penurunan angka kematian dari 690 kematian per 100.000 kelahiran pada tahun 1920 menjadi 50
per 100.000 pada tahun 1955 (Loudon, 1992). Rendahnya angka kematian ibu saat ini yaitu
sebesar 10 sampai 15 per 100.000 kemungkinan berkaitan dengan pemanfaatan yang tinggi dari
perawatan ini (Xu, 2010). Data tahun 1998 hingga 2005 dari Sistem Surveilans Kematian
Kehamilan mengidentifikasi peningkatan risiko kematian ibu lima kali lipat pada wanita yang
tidak menerima perawatan prenatal (Berg, 2010).
Laporan lain juga membuktikan kemanjuran perawatan prenatal. Dalam sebuah penelitian
terhadap hampir 29 juta kelahiran, risiko kelahiran prematur, lahir mati, kematian neonatus dini
dan lanjut, serta kematian bayi sebanding dengan menurunnya perawatan pranatal (Partridge,
2012). Demikian pula, Leveno et al. (2009) menemukan bahwa penurunan yang signifikan
dalam kelahiran prematur di Rumah Sakit Parkland berkorelasi erat dengan peningkatan
penggunaan perawatan prenatal. Selain itu, data Pusat Statistik Kesehatan Nasional menunjukkan
bahwa wanita dengan perawatan prenatal memiliki tingkat kelahiran mati secara keseluruhan 2,7
per 1000 dibandingkan dengan 14,1 per 1000 untuk wanita tanpa perawatan ini (Vintzileos,
2002).
Mengevaluasi format perawatan, Ickovics et al. (2016) membandingkan perawatan
prenatal individu dan perawatan prenatal kelompok. Wanita yang terdaftar dalam perawatan
prenatal kelompok memiliki hasil kehamilan yang lebih baik secara signifikan. Carter et al.
(2016) mengutip hasil yang serupa. Kelas pendidikan persalinan juga dilaporkan menghasilkan
hasil kehamilan yang lebih baik (Afshar, 2017). Kehamilan remaja membawa risiko khusus dan
pedoman yang berfokus pada sub kelompok ini telah dikembangkan (Fleming, 2015).
DIAGNOSIS KEHAMILAN
Kehamilan biasanya diidentifikasi ketika seorang wanita datang dengan gejala dan
kemungkinan hasil tes kehamilan urin positif di rumah. Biasanya, para wanita ini menerima tes
konfirmasi urin atau darah untuk human chorionic gonadotropin (hCG). Selanjutnya, tanda-tanda
dugaan atau temuan diagnostik kehamilan dapat ditemukan selama pemeriksaan. Sonografi
sering digunakan, terutama jika keguguran atau kehamilan ektopik menjadi perhatian.
Gejala dan Tanda
Amenore pada wanita usia reproduktif sehat yang sebelumnya mengalami menstruasi
spontan, sesuai siklus, dan dapat diprediksi dapat menunjukkan kehamilan. Siklus menstruasi
sangat bervariasi pada setiap wanita. Dengan demikian, amenore bukanlah indikator kehamilan
yang dapat diandalkan sampai 10 hari atau lebih setelah menstruasi yang diharapkan berlalu.
Kadang-kadang, perdarahan uterus yang menyerupai menstruasi dicatat setelah pembuahan.
Selama bulan pertama kehamilan, episode ini kemungkinan merupakan konsekuensi dari
implantasi blastokista. Namun, perdarahan trimester pertama umumnya harus segera dievaluasi
untuk kehamilan abnormal.
 5

Dari gejala lain, persepsi ibu tentang gerakan janin tergantung pada faktor-faktor seperti
paritas dan habitus. Secara umum, setelah kehamilan pertama yang berhasil, seorang wanita
mungkin pertama kali merasakan gerakan janin antara usia kehamilan 16 – 18 minggu. Seorang
primigravida mungkin tidak merasakan gerakan janin sampai kira-kira 2 minggu kemudian. Pada
sekitar usia kehamilan 20 minggu, primigravida dapat mulai mendeteksi gerakan janin.
Perubahan pada saluran reproduksi bagian bawah, rahim, dan payudara dapat berkembang lebih
awal.
Tes Kehamilan
Deteksi hCG dalam darah dan urin ibu adalah dasar untuk pemeriksaan endokrin
kehamilan. Syncytiotrophoblast menghasilkan hCG dalam jumlah yang meningkat secara
eksponensial selama trimester pertama setelah implantasi. Fungsi utama hCG adalah untuk
mencegah involusi korpus luteum, yang merupakan tempat utama pembentukan progesteron
selama 6 minggu pertama kehamilan. Dengan tes sensitif, hormon dapat dideteksi dalam serum
atau urin ibu pada 8 – 9 hari setelah ovulasi. Waktu penggandaan konsentrasi hCG serum adalah
1,4 hingga 2,0 hari. Kadar serum sangat bervariasi dan meningkat sejak hari implantasi. Mereka
mencapai tingkat puncak pada 60 hingga 70 hari. Setelah itu, konsentrasi menurun secara
perlahan hingga mencapai plateau pada usia kehamilan sekitar 16 minggu.
Pengukuran hCG
Hormon ini merupakan glikoprotein dengan kandungan karbohidrat tinggi. Struktur
umum hCG adalah heterodimer yang terdiri dari dua subunit yang berbeda dan terhubung secara
nonkovalen. Subunit identik dengan luteinizing hormone (LH), follicle-stimulating hormone
(FSH), dan thyroid-stimulating hormone (TSH), tetapi subunit secara struktural berbeda di antara
ini. Dengan demikian, antibodi dikembangkan dengan spesifisitas tinggi untuk subunit hCG.
Spesifisitas ini memungkinkan deteksi, dan banyak immunoassay komersial tersedia untuk
mengukur kadar hCG serum dan urin. Meskipun setiap immunoassay mendeteksi campuran
varian hCG yang sedikit berbeda, subunit bebasnya, atau metabolitnya, semuanya sesuai untuk
pengujian kehamilan (Braunstein, 2014). Hasil tes hCG positif palsu jarang terjadi (Braunstein,
2002). Peningkatan kadar hCG juga dapat mencerminkan kehamilan mola dan kanker terkait.
Penyebab langka lainnya dari tes positif tanpa kehamilan adalah: (1) injeksi hCG eksogen yang
digunakan untuk menurunkan berat badan, (2) gagal ginjal dengan gangguan pembersihan hCG,
(3) hCG hipofisis fisiologis, dan (4) tumor penghasil hCG yang paling sering berasal dari situs
gastrointestinal, ovarium, kandung kemih, atau paru-paru (Montagnana, 2011).

Gambar 2. Konsentrasi hCG pada Wanita dengan Kehamilan Normal

 6

Tes Kehamilan di Rumah

Alat tes kehamilan yang dijual bebas telah tersedia sejak awal 1970-an dan jutaan dijual
setiap tahun di Amerika Serikat. Lebih dari 60 tes semacam itu tersedia di negara ini (Grenache,
2015). Sayangnya, banyak di antaranya tidak seakurat yang diiklankan (Johnson, 2015). Sebagai
contoh, Cole et al. (2011) menemukan bahwa batas deteksi 12,5 mIU/mL akan diperlukan untuk
mendiagnosis 95% kehamilan pada saat terlambat haid, tetapi mereka melaporkan bahwa hanya
satu merek yang memiliki tingkat sensitivitas ini. Dua merek lain memberikan hasil positif palsu
atau tidak valid. Faktanya, dengan konsentrasi hCG 100 mIU/mL, hasil positif yang jelas
ditunjukkan oleh hanya 44% merek. Oleh karena itu, hanya sekitar 15% kehamilan yang dapat
didiagnosis pada saat terlambat haid. Analisis yang cermat menunjukkan bahwa pengujian ini
seringkali tidak sesensitif yang diiklankan (Johnson, 2015).
Pengenalan Sonografis Kehamilan
Sonografi transvaginal telah merevolusi pencitraan awal kehamilan dan umumnya
digunakan untuk menetapkan usia kehamilan secara akurat dan mengkonfirmasi lokasi
kehamilan. Kantung kehamilan—kumpulan cairan anechoic kecil di dalam rongga endometrium
—adalah bukti sonografi pertama kehamilan. Ini dapat dilihat dengan sonografi transvaginal
pada usia kehamilan 4 – 5 minggu. Kumpulan cairan juga dapat dilihat di dalam rongga
endometrium dengan kehamilan ektopik dan disebut kantung pseudogestational atau pseudosac.
Jadi, evaluasi lebih lanjut diperlukan jika ini adalah satu-satunya temuan sonografi, terutama
pada wanita dengan nyeri atau perdarahan. Kantung kehamilan normal berimplantasi secara
eksentrik di endometrium, sedangkan kantung semu terlihat di garis tengah rongga endometrium.
Indikator potensial lain dari awal kehamilan intrauterin adalah pusat anechoic yang dikelilingi
oleh satu lingkaran echogenic
— tanda intradecidual — atau dua cincin echogenic konsentris yang mengelilingi kantung
kehamilan — tanda desidua ganda. Jika sonografi menghasilkan temuan samar-samar, istilah
kehamilan lokasi tidak diketahui (PUL) diterapkan. Dalam kasus ini, kadar hCG serum serial dan
sonogram transvaginal dapat membantu membedakan kehamilan intrauterin normal dari
kehamilan ekstrauterin atau keguguran dini.

Gambar 3. Sonogravi Transvaginal dari Kehamilan Intrauterin Trimester Pertama.

Tanda desidua ganda terlihat mengelilingi kantung kehamilan, ditunjukkan oleh desidua
parietalis (tanda bintang putih) dan desidua capsularis (tanda bintang kuning). Panah
menunjukkan kantung kuning telur serta panjang embrio ditandai dengan kaliper pengukur.
 7

Jika kantung kuning telur—cincin echogenic cerah dengan pusat anechoic—terlihat di

dalam kantung kehamilan, lokasi intrauterin untuk kehamilan dipastikan. Kantung kuning telur
biasanya dapat terlihat pada pertengahan minggu kelima. Setelah 6 minggu, embrio terlihat
sebagai struktur linier yang berbatasan langsung dengan kantung kuning telur. Gerakan jantung
biasanya dicatat pada titik ini.
EVALUASI PRENATAL AWAL
Perawatan prenatal idealnya dimulai sejak dini. Tujuan utama adalah untuk: (1)
menentukan status kesehatan ibu dan janin, (2) memperkirakan usia kehamilan, dan (3) memulai
rencana perawatan obstetri lanjutan. Komponen khas dari kunjungan awal dirangkum dalam
Tabel
1. Perawatan selanjutnya dapat berkisar dari kunjungan rutin yang relatif jarang hingga rawat
inap segera karena penyakit ibu atau janin yang serius.
Tabel 1. Komponen Khas Perawatan Prenatal Rutin

Catatan Prenatal
Penggunaan catatan standar dalam sistem perawatan kesehatan perinatal sangat
membantu manajemen antepartum dan intrapartum. Standarisasi dokumentasi memungkinkan
komunikasi dan kesinambungan perawatan antar penyedia dan memungkinkan kualitas
perawatan untuk dievaluasi dari waktu ke waktu dan di pengaturan klinis yang berbeda
(Gregory, 2006). Sebuah
 8

prototipe disediakan oleh American Academy of Pediatrics dan American College of

Obstetricians and Gynecologists (2017) dalam Pedoman mereka untuk Perawatan Perinatal, edisi
ke-8.
Definisi
Beberapa definisi berkaitan dengan penetapan catatan prenatal yang akurat.
1. Nuligravida—seorang wanita yang saat ini tidak hamil dan belum pernah hamil.
2. Gravida—seorang wanita yang saat ini sedang hamil atau pernah di masa lalu, terlepas dari
hasil kehamilan. Dengan ditetapkannya kehamilan pertama, ia menjadi primigravida, dan
dengan kehamilan berikutnya, menjadi multigravida.
3. Nulipara—seorang wanita yang belum pernah menyelesaikan kehamilan melebihi usia
kehamilan 20 minggu. Dia mungkin tidak hamil atau mungkin pernah melakukan aborsi
spontan atau elektif atau kehamilan ektopik.
4. Primipara—seorang wanita yang baru melahirkan satu kali dari janin atau janin yang lahir
hidup atau mati dengan perkiraan lama kehamilan 20 minggu atau lebih. Di masa lalu,
ambang berat lahir 500 g digunakan untuk menentukan paritas. Ambang batas ini sekarang
kontroversial karena banyak negara masih menggunakan berat ini untuk membedakan janin
lahir mati dari abortus. Namun, kelangsungan hidup neonatus dengan berat lahir <500 g tidak
lagi umum.
5. Multipara—seorang wanita yang telah menyelesaikan dua atau lebih kehamilan sampai usia
kehamilan 20 minggu atau lebih. Paritas ditentukan oleh jumlah kehamilan yang mencapai
20 minggu. Ini tidak meningkat ke jumlah yang lebih tinggi jika kelipatan dilahirkan pada
kehamilan tertentu. Selain itu, lahir mati tidak menurunkan angka ini.
Di beberapa tempat, riwayat obstetri diringkas dengan serangkaian angka yang dihubungkan
dengan tanda hubung. Ini mengacu pada jumlah bayi cukup bulan, bayi prematur, aborsi di
bawah 20 minggu, dan anak-anak yang hidup saat ini. Misalnya, seorang wanita dengan paragraf
2–1–0– 3 pernah melahirkan dua kali, satu kali melahirkan prematur, tidak ada abortus, dan
memiliki tiga anak yang masih hidup. Karena ini tidak konvensional, akan sangat membantu
untuk menentukan hasil dari setiap kehamilan yang tidak berakhir secara normal.
Durasi Kehamilan Normal
Durasi normal kehamilan yang dihitung dari hari pertama haid terakhir normal sangat
mendekati 280 hari atau 40 minggu. Dalam sebuah penelitian terhadap 427.581 kehamilan
tunggal dari Swedish Birth Registry, Bergsjø et al. (1990) menemukan bahwa rata-rata durasi
kehamilan adalah 281 hari dengan standar deviasi 13 hari. Namun, panjang siklus menstruasi
yang bervariasi di antara wanita membuat banyak dari perhitungan ini tidak akurat. American
College of Obstetricians and Gynecologists (2017), American Institute of Ultrasound in
Medicine, dan Society for Maternal-Fetal Medicine telah menyimpulkan bahwa USG trimester
pertama adalah metode yang paling akurat untuk menetapkan atau menegaskan kembali usia
kehamilan. Untuk kehamilan yang dikandung oleh teknologi reproduksi berbantuan, usia embrio
atau tanggal transfer digunakan untuk menentukan usia kehamilan. Jika tersedia, usia kehamilan
yang dihitung dari periode menstruasi terakhir dan dari USG trimester pertama dibandingkan,
kemudian perkiraan tanggal persalinan ini dicatat. Perkiraan hari lahir berdasarkan data
menstruasi dapat dibuat sebagai berikut, tambahkan 7 hari ke hari pertama periode terakhir
menstruasi dan kurangi 3 bulan.
 9

Misalnya, jika hari pertama haid terakhir adalah 5 Oktober, perkiraan hari lahirnya adalah 10–05
dikurangi 3 (bulan) ditambah 7 (hari) = 7–12, atau 12 Juli tahun berikutnya. Perhitungan ini
adalah aturan Naegele (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017e).
Trimester
Sudah menjadi kebiasaan untuk membagi kehamilan menjadi tiga periode atau trimester
yang sama sekitar 3 bulan kalender. Secara historis, trimester pertama berlangsung hingga
selesainya 14 minggu, yang kedua hingga 28 minggu, dan yang ketiga mencakup minggu ke-29
hingga ke-42 kehamilan. Jadi, ada tiga periode masing-masing 14 minggu. Masalah obstetri
utama tertentu cenderung mengelompok di masing-masing periode waktu ini. Misalnya, sebagian
besar aborsi spontan terjadi selama trimester pertama, sedangkan sebagian besar wanita dengan
gangguan hipertensi akibat kehamilan didiagnosis selama trimester ketiga.
Dalam kebidanan modern, penggunaan klinis trimester untuk menggambarkan kehamilan
tertentu tidak tepat. Misalnya, tidak tepat dalam kasus perdarahan uterus untuk mengkategorikan
masalah sementara sebagai "perdarahan trimester ketiga." Penatalaksanaan yang tepat untuk ibu
dan janinnya akan sangat bervariasi tergantung pada apakah perdarahan dimulai pada awal atau
akhir trimester ketiga. Karena pengetahuan yang tepat tentang usia janin sangat penting untuk
manajemen obstetrik yang ideal, unit yang sesuai secara klinis adalah minggu kehamilan. Baru-
baru ini, dokter menentukan usia kehamilan menggunakan minggu lengkap dan hari, misalnya,
334/7minggu atau 33 + 4, selama 33 minggu lengkap dan 4 hari.
Status Kesehatan Sebelumnya dan Saat Ini
Seperti pada bidang lain dalam kedokteran, anamnesis dimulai dengan pertanyaan
tentang gangguan medis atau bedah. Informasi rinci mengenai kehamilan sebelumnya sangat
penting karena banyak komplikasi obstetrik cenderung berulang pada kehamilan berikutnya.
Riwayat menstruasi dan kontrasepsi juga penting. Bagi mereka yang menstruasinya tidak teratur,
sonografi pada awal kehamilan akan memperjelas usia kehamilan.
Skrining Psikososial.American Academy of Pediatrics dan American College of
Obstetricians and Gynecologists (2017) mendefinisikan masalah psikososial sebagai faktor
nonbiomedis yang memengaruhi kesejahteraan mental dan fisik. Perempuan harus diskrining
tanpa memandang status sosial, tingkat pendidikan, ras, atau etnis. Skrining tersebut harus
mencari hambatan untuk perawatan, hambatan komunikasi, status gizi, lingkungan rumah yang
tidak stabil, keinginan untuk hamil, masalah keamanan yang mencakup kekerasan pasangan,
depresi, stres, dan penggunaan zat seperti tembakau, alkohol, serta obat-obatan terlarang.
Skrining ini dilakukan secara teratur, setidaknya sekali per trimester, untuk mengidentifikasi
masalah penting dan mengurangi hasil kehamilan yang merugikan. Coker et al. (2012)
membandingkan hasil kehamilan pada wanita sebelum dan setelah pelaksanaan program skrining
psikososial universal kemudian menemukan bahwa wanita yang diskrining cenderung sedikit
yang memiliki bayi prematur atau berat badan lahir rendah, serta hasil yang merugikan lainnya.
Merokok. Jumlah ibu hamil yang merokok terus menurun. Dari tahun 2000 hingga 2010,
prevalensinya 12 – 13% (Tong, 2013). Berdasarkan Sistem Pemantauan Penilaian Risiko
Kehamilan, para wanita ini cenderung lebih muda, berpendidikan lebih rendah, dan merupakan
penduduk asli Alaska atau Indian Amerika (Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit,
2013a).
 1

Banyak hasil yang merugikan telah dikaitkan dengan merokok selama kehamilan (US
Department of Health and Human Services, 2000). Potensi efek teratogenik yang menonjol di
antaranya adalah tingkat keguguran yang lebih besar, lahir mati, berat badan lahir rendah, dan
kelahiran prematur (Man, 2006; Tong, 2013). Ada juga risiko dua kali lipat plasenta previa,
solusio plasenta, dan ketuban pecah dini dibandingkan dengan bukan perokok. Dengan
demikian, Satuan Tugas Layanan Pencegahan AS merekomendasikan agar dokter menawarkan
konseling dan pilihan intervensi yang efektif kepada perokok hamil pada kunjungan prenatal
pertama dan selanjutnya (Siu, 2015). Meskipun manfaat terbesar terjadi jika berhenti merokok
dilakukan di awal kehamilan atau lebih baik sebelum konsepsi, berhenti pada setiap tahap
kehamilan dapat meningkatkan hasil perinatal (Fiore, 2008).
Intervensi psikososial orang ke orang secara signifikan lebih berhasil dalam mencapai
pantang merokok pada kehamilan daripada hanya menasihati wanita untuk berhenti (Fiore,
2008). Salah satu contohnya adalah sesi konseling singkat yang mencakup “5A” dari berhenti
merokok. Pendekatan ini dapat dicapai dalam waktu 15 menit atau kurang dan efektif jika
diprakarsai oleh penyedia layanan kesehatan (American College of Obstetricians and
Gynecologists, 2017i).
Tabel 2. “5A” Berhenti Merokok

Intervensi perilaku dan produk pengganti nikotin berhasil menurunkan angka perokok
(Patnode, 2015). Penggantian nikotin belum cukup dievaluasi untuk menentukan efektivitas dan
keamanannya pada kehamilan. Percobaan mengevaluasi terapi tersebut telah menghasilkan bukti
yang bertentangan (Coleman, 2015; Pollak, 2007; Spindel, 2016). Dua uji coba acak baru-baru
ini juga menghasilkan hasil yang tidak meyakinkan. Dalam percobaan Merokok dan Nikotin
dalam Kehamilan (SNAP), Cooper et al. (2014) melaporkan penghentian sementara merokok
berkaitan dengan perkembangan bayi yang lebih baik. Dalam uji coba Study of Nicotine Patch in
Pregnancy (SNIPP), Berlin et al. (2014) tidak menemukan perbedaan angka berhenti merokok
terhadap berat badan lahir. Karena bukti yang tersedia terbatas untuk mendukung farmakoterapi
penghentian merokok pada kehamilan, American College of Obstetricians and Gynecologists
(2017i) telah merekomendasikan bahwa jika terapi penggantian nikotin digunakan, itu harus
dilakukan dengan pengawasan ketat dan setelah mempertimbangkan dengan cermat risiko
merokok dibandingkan penggantian nikotin.
Alkohol. Etil alkohol atau etanol adalah teratogen kuat yang menyebabkan sindrom janin
yang ditandai dengan hambatan pertumbuhan, kelainan wajah, dan disfungsi sistem saraf pusat.
Wanita yang sedang hamil atau sedang mempertimbangkan kehamilan harus tidak menggunakan
minuman beralkohol apa pun. CDC menganalisis data dari Behavioral Risk Factor Surveillance
System dari 2011 hingga 2013 dan memperkirakan 10% wanita hamil menggunakan alkohol.
Diperkirakan 3,3 juta wanita berisiko terkena paparan tersebut (Green, 2016). American College
of Obstetricians and Gynecologists (2016b) bekerja sama dengan CDC telah mengembangkan
 1

Program Pencegahan Gangguan Spektrum Alkohol Janin (FASD), yang menyediakan sumber
daya untuk penyedia dan tersedia di:http://www.acog.org/alcohol.
Obat-obatan terlarang.Diperkirakan 10% janin terpapar satu atau lebih obat-obatan
terlarang. Agen mungkin termasuk heroin dan opiat lainnya, kokain, amfetamin, barbiturat, dan
ganja (American Academy of Pediatrics, 2017; American College of Obstetricians and
Gynecologists, 2015a, 2017d). Penggunaan kronis dalam jumlah besar berbahaya bagi janin
(Metz, 2015). Efek samping dari ganja kurang meyakinkan. Wanita yang menggunakan obat
tersebut sering tidak mencari perawatan prenatal, yang dengan sendirinya dikaitkan dengan
risiko untuk bayi baru lahir prematur dan berat badan lahir rendah (El-Mohandes, 2003; Eriksen,
2016).
Untuk wanita yang menyalahgunakan heroin, pemeliharaan metadon dapat dimulai dalam
program pengobatan metadon terdaftar untuk mengurangi komplikasi penggunaan opioid
terlarang dan penghentian narkotika, untuk mendorong perawatan prenatal, dan untuk
menghindari risiko budaya obat (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017f).
Program yang tersedia dapat ditemukan melalui lokasi perawatan dari Administrasi Layanan
Penyalahgunaan Zat dan Kesehatan Mental diwww.samhsa.gov. Dosis metadon biasanya dimulai
pada 10 sampai 30 mg setiap hari dan dititrasi sesuai kebutuhan. Pada beberapa wanita,
methadone taper yang hati-hati dapat menjadi pilihan yang tepat (Stewart, 2013). Meskipun
kurang umum digunakan, buprenorfin sendiri atau dalam kombinasi dengan nalokson juga dapat
ditawarkan dan dikelola oleh dokter dengan kredensial khusus.
Kekerasan Pasangan Intim. Istilah ini mengacu pada pola penyerangan dan perilaku
koersif yang dapat mencakup cedera fisik, pelecehan psikologis, penyerangan seksual, isolasi
progresif, penguntitan, perampasan, intimidasi, dan paksaan reproduksi (American College of
Obstetricians and Gynecologists, 2012). Kekerasan semacam itu telah diakui sebagai masalah
kesehatan masyarakat yang utama. Sayangnya, sebagian besar wanita yang dilecehkan terus
menjadi korban selama kehamilan. Dengan kemungkinan pengecualian preeklamsia, kekerasan
dalam rumah tangga lebih umum daripada kondisi medis utama apa pun yang dapat dideteksi
melalui skrining prenatal rutin (American Academy of Pediatrics dan American College of
Obstetricians and Gynecologists, 2017). Prevalensi selama kehamilan diperkirakan berkisar
antara 4% dan 8%. Kekerasan pasangan intim berkaitan dengan peningkatan risiko persalinan
preterm, fetal-growth restriction, dan kematian perinatal.
American College of Obstetricians and Gynecologists (2012) telah menyediakan metode
untuk skrining kekerasan dalam rumah tangga dan merekomendasikan penggunaannya pada
kunjungan prenatal pertama, sekali lagi setidaknya sekali per trimester, dan lagi pada kunjungan
postpartum. Skrining semacam itu harus dilakukan secara pribadi dan jauh dari anggota keluarga
serta teman. Pemutaran pasien yang dilakukan sendiri atau terkomputerisasi tampaknya sama
efektifnya untuk pengungkapan seperti wawancara yang diarahkan oleh dokter (Ahmad, 2009;
Chen, 2007). Dokter harus terbiasa dengan undang-undang negara bagian yang mungkin
mengharuskan pelaporan kekerasan pasangan intim. Koordinasi dengan layanan sosial dapat
sangat berharga dalam kasus ini. Hotline KDRT Nasional (1–800–799-SAFE [7233]) adalah
layanan rujukan telepon nirlaba yang menyediakan informasi individual mengenai lokasi
penampungan khusus, konseling, dan advokasi hukum.
 1

Evaluasi klinis
Pemeriksaan fisik umum yang menyeluruh harus diselesaikan pada pertemuan prenatal
awal. Pemeriksaan panggul dilakukan sebagai bagian dari evaluasi ini. Serviks divisualisasikan
menggunakan spekulum yang dilumasi dengan air hangat atau water-berbasis gel pelumas.
Hiperemia pasif berwarna merah kebiruan pada serviks merupakan ciri khas kehamilan, tetapi
tidak dengan sendirinya diagnostik. Kelenjar serviks yang melebar dan tersumbat menonjol di
bawah mukosa ektoserviks—kista nabothian—mungkin menonjol. Serviks biasanya tidak
berdilatasi kecuali pada ostium eksterna. Untuk mengidentifikasi kelainan sitologi, tes Pap
dilakukan sesuai dengan pedoman saat ini. Spesimen untuk identifikasi Chlamydia trachomatis
dan Neisseria gonorrhoeae juga diperoleh jika diindikasikan.
Pemeriksaan bimanual dilakukan dengan palpasi, perhatian khusus diberikan pada
konsistensi, panjang, dan dilatasi serviks; ukuran uterus dan adneksa; arsitektur tulang panggul;
dan setiap anomali vagina atau perineum. Kemudian pada kehamilan, presentasi janin sering juga
dapat ditentukan. Lesi serviks, vagina, atau vulva dievaluasi lebih lanjut sesuai kebutuhan
dengan kolposkopi, biopsi, kultur, atau pemeriksaan lapangan gelap. Regio perianal
divisualisasikan dan pemeriksaan colok dubur dilakukan sesuai kebutuhan untuk keluhan nyeri
rektum, perdarahan, atau massa.
Penilaian Usia Kehamilan
Pengetahuan yang tepat tentang usia kehamilan adalah salah satu aspek yang paling
penting dari perawatan prenatal karena beberapa komplikasi kehamilan dapat berkembang dan
pengobatan yang optimal akan tergantung pada usia janin. Penilaian sonografi trimester pertama
berkorelasi paling baik dengan riwayat menstruasi. Usia kehamilan juga dapat diperkirakan
dengan cukup presisi dengan melakukan pemeriksaan klinis ukuran uterus secara hati-hati yang
dibarengi dengan pengetahuan tentang menstruasi terakhir. Ukuran rahim yang mirip dengan
jeruk kecil kira-kira berkorelasi dengan usia kehamilan 6 minggu; jeruk besar dengan kehamilan
8 minggu; dan jeruk bali dengan 12 minggu (Margulies, 2001).
Tes Laboratorium
Tes rutin yang direkomendasikan pada pertemuan pranatal pertama tercantum di Tabel 1.
Tes darah awal meliputi hitung darah lengkap, penentuan golongan darah dengan status Rh, dan
skrining antibodi. Institute of Medicine merekomendasikan pengujian virus human
immunodeficiency (HIV) universal, dengan pemberitahuan pasien dan hak penolakan, sebagai
bagian rutin dari perawatan prenatal. CDC (Branson, 2006) serta American Academy of
Pediatrics dan American College of Obstetricians and Gynecologists (2016f, 2017) terus
mendukung praktik ini. Jika seorang wanita menolak tes, ini dicatat dalam catatan prenatal.
Semua wanita hamil juga diskrining untuk infeksi virus hepatitis B, sifilis, dan kekebalan
terhadap rubella pada kunjungan awal. Berdasarkan penyelidikan prospektif mereka terhadap
1000 wanita, Murray et al. (2002) menyimpulkan bahwa tanpa adanya hipertensi, urinalisis rutin
setelah kunjungan prenatal pertama tidak diperlukan. Kultur urin direkomendasikan karena
berkaitan dengan bakteriuria secara signifikan dan mengurangi kemungkinan berkembangnya
infeksi saluran kemih simtomatik pada kehamilan.
 1

Infeksi Serviks
Chlamydia trachomatis diisolasi dari serviks pada 2 – 13% wanita hamil. American
Academy of Pediatrics dan American College of Obstetricians and Gynecologists (2017)
merekomendasikan agar semua wanita diskrining untuk klamidia selama kunjungan prenatal
pertama, dengan tes trimester ketiga tambahan untuk mereka yang berisiko tinggi. Faktor risiko
termasuk status belum menikah, perubahan baru-baru ini dalam pasangan seksual atau
berhubungan seksual dengan beberapa pasangan bersamaan, usia lebih muda dari 25 tahun,
tempat tinggal dalam kota, riwayat atau adanya penyakit menular seksual lainnya, dan sedikit
atau tidak ada perawatan prenatal. Bagi mereka yang dites positif, dilakukan pengobatan diikuti
dengan pengujian kedua—uji kesembuhan—3 sampai 4 minggu setelah pengobatan selesai.
Neisseria gonorrhoeae biasanya menyebabkan infeksi saluran genital bawah pada
kehamilan. Ini juga dapat menyebabkan artritis septik (Bleich, 2012). Faktor risiko gonore mirip
dengan infeksi klamidia. American Academy of Pediatrics dan American College of
Obstetricians and Gynecologists (2017) merekomendasikan bahwa wanita hamil dengan faktor
risiko atau mereka yang tinggal di daerah dengan prevalensi N gonorrhoeae yang tinggi
diskrining pada kunjungan pranatal awal dan lagi pada trimester ketiga. Pengobatan diberikan
untuk gonore dan secara bersamaan untuk kemungkinan infeksi klamidia yang hidup bersama.
Tes penyembuhan juga dianjurkan setelah perawatan.
Penilaian Risiko Kehamilan
Banyak faktor yang dapat mempengaruhi kesejahteraan ibu dan janin. Beberapa terlihat
pada saat pembuahan, tetapi banyak yang menjadi jelas selama kehamilan. Penunjukan
"kehamilan berisiko tinggi" terlalu kabur untuk seorang wanita dan mungkin sebaiknya dihindari
jika diagnosis yang lebih spesifik dapat ditetapkan. Beberapa faktor risiko umum yang
direkomendasikan oleh American Academy of Pediatrics dan American College of Obstetricians
and Gynecologists (2017) ditampilkan dalam Tabel 3. Beberapa kondisi mungkin memerlukan
keterlibatan subspesialis kedokteran ibu-janin, ahli genetika, dokter anak, ahli anestesi, atau
spesialis medis lainnya dalam evaluasi, konseling, dan perawatan wanita serta janinnya.
Tabel 3. Kondisi-Kondisi yang Mungkin Bermanfaat untuk Konsultasi Pengobatan Ibu-Janin
 1

KUNJUNGAN PRENATAL BERIKUTNYA

Kunjungan prenatal berikutnya dijadwalkan pada interval 4 minggu hingga 28 minggu,
kemudian setiap 2 minggu hingga 36 minggu, dan setiap minggu setelahnya. Wanita dengan
kehamilan yang rumit—misalnya, kembar atau diabetes—seringkali memerlukan kunjungan
kembali dengan interval 1 hingga 2 minggu (Luke, 2003; Power, 2013). Pada tahun 1986,
Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan mengadakan panel ahli untuk meninjau isi
perawatan prenatal. Laporan ini kemudian dievaluasi kembali dan direvisi pada tahun 2005
(Gregory, 2006). Panel merekomendasikan, antara lain, penilaian risiko dini dan berkelanjutan
yang spesifik pada pasien. Hal ini juga mendukung fleksibilitas dalam jarak kunjungan klinis;
promosi dan pendidikan kesehatan, termasuk perawatan prakonsepsi; intervensi medis dan
psikososial; dokumentasi standar; dan tujuan perawatan prenatal yang diperluas—mencakup
kesehatan keluarga hingga 1 tahun setelah kelahiran.
Organisasi Kesehatan Dunia melakukan uji coba acak multicenter dengan hampir 25.000
wanita membandingkan perawatan prenatal rutin dengan model eksperimental yang dirancang
untuk meminimalkan kunjungan (Villar, 2001). Dalam model baru, wanita dilihat sekali pada
trimester pertama dan diskrining untuk risiko tertentu. Mereka yang tidak memiliki komplikasi
yang diantisipasi—80% dari mereka yang diskrining—terlihat lagi pada minggu ke-26, 32, dan
38. Dibandingkan dengan perawatan prenatal rutin, yang membutuhkan rata-rata delapan
kunjungan, model baru membutuhkan median hanya lima. Tidak ada kerugian yang dikaitkan
dengan rejimen kunjungan yang lebih sedikit dan temuan ini konsisten dengan uji coba acak
lainnya (Clement, 1999; McDuffie, 1996).
Surveilans Prenatal
Pada setiap kunjungan kembali, kesejahteraan ibu dan janin dinilai. Denyut jantung janin,
pertumbuhan, dan aktivitas serta volume cairan amnion dievaluasi. Tekanan darah dan berat
badan ibu serta tingkat perubahannya diperiksa. Gejala seperti sakit kepala, penglihatan berubah,
sakit perut, mual dan muntah, perdarahan, kebocoran cairan vagina, serta disuria dicari. Setelah
usia kehamilan 20 minggu, pemeriksaan uterus dilakukan dengan mengukur tinggi fundus uteri
dari simfisis hingga fundus. Pada akhir kehamilan, pemeriksaan vagina sering memberikan
informasi berharga yang mencakup konfirmasi bagian presentasi dan station-nya, estimasi klinis
kapasitas dan konfigurasi panggul, kecukupan volume cairan amnion, dan konsistensi serviks,
penipisan, serta dilatasi.
Tinggi Fundamental
Antara usia kehamilan 20 dan 34 minggu, tinggi fundus uteri yang diukur dalam
sentimeter berkorelasi erat dengan usia kehamilan dalam minggu (Jimenez, 1983). Pengukuran
ini digunakan untuk memantau pertumbuhan janin dan volume cairan amnion. Ini diukur di
sepanjang dinding perut dari atas simfisis pubis ke atas fundus. Yang penting, kandung kemih
harus dikosongkan sebelum pengukuran fundus (Worthen, 1980). Obesitas atau adanya massa
uterus seperti leiomioma juga dapat membatasi akurasi tinggi fundus. Selain itu, apabila
menggunakan tinggi fundus saja, pembatasan pertumbuhan janin mungkin tidak terdiagnosis
hingga sepertiga kasus (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2015b; Haragan,
2015).
 1

Suara Jantung Janin

Instrumen yang menggabungkan USG Doppler sering digunakan dengan mudah
mendeteksi kerja jantung janin, dan tanpa adanya obesitas ibu, suara jantung hampir selalu dapat
dideteksi dalam 10 minggu dengan instrumen tersebut. Denyut jantung janin berkisar antara 110
hingga 160 denyut per menit dan biasanya terdengar sebagai bunyi ganda. Dengan menggunakan
stetoskop standar yang tidak diperkuat, jantung janin dapat terdengar pada usia 20 minggu pada
80% wanita, dan pada minggu ke-22, suara jantung diharapkan terdengar pada semua wanita
(Herbert, 1987). Karena janin bergerak bebas dalam cairan amnion, tempat di perut ibu di mana
bunyi jantung janin dapat terdengar paling baik akan bervariasi.
Selain itu, dengan auskultasi ultrasonik, seseorang dapat mendengar souffle funik, yang
merupakan suara siulan tajam yang sinkron dengan denyut nadi janin. Hal ini disebabkan oleh
aliran darah melalui arteri umbilikalis dan mungkin tidak terdengar secara konsisten. Sebaliknya,
souffle uterus adalah suara tiupan lembut yang sinkron dengan denyut nadi ibu. Ini diproduksi
oleh aliran darah melalui pembuluh darah uterus yang melebar dan terdengar paling jelas di
dekat bagian bawah rahim.
Sonografi
Sonografi memberikan informasi yang sangat berharga mengenai anatomi, pertumbuhan,
dan kesejahteraan janin. Sebagian besar wanita di Amerika Serikat memiliki setidaknya satu
pemeriksaan sonografi prenatal selama kehamilan (American College of Obstetricians and
Gynecologists, 2016h). Tren yang berkelanjutan menunjukkan bahwa jumlah pemeriksaan ini
dilakukan per kehamilan meningkat. Siddique et al. (2009) melaporkan bahwa jumlah rata-rata
meningkat dari 1,5 pada tahun 1995 hingga 1997 menjadi 2,7 hampir 10 tahun kemudian. Tren
ini dicatat pada kehamilan berisiko tinggi dan rendah. Utilitas klinis yang sebenarnya dari
peningkatan penggunaan ini pada kehamilan belum dibuktikan, dan tidak jelas bahwa rasio
biaya-manfaat dibenarkan (Washington State Health Care Authority, 2010). American College of
Obstetricians and Gynecologists (2016h) telah menyimpulkan bahwa sonografi harus dilakukan
hanya jika ada indikasi medis yang valid dan di bawah pengaturan paparan ultrasound serendah
mungkin. College lebih lanjut menyatakan bahwa seorang dokter tidak berkewajiban untuk
melakukan sonografi tanpa indikasi khusus pada pasien berisiko rendah, tetapi jika dia meminta
skrining sonografi, masuk akal untuk menghormati permintaannya.
Tes Laboratorium Selanjutnya
Jika hasil awal normal, sebagian besar tes tidak perlu diulang. Penentuan hematokrit atau
hemoglobin, bersama dengan serologi untuk sifilis jika lazim dalam populasi, diulangi pada
minggu ke-28 sampai 32 (Hollier, 2003; Kiss, 2004). Untuk wanita dengan peningkatan risiko
tertular HIV selama kehamilan, tes ulang dianjurkan pada trimester ketiga, sebaiknya sebelum 36
minggu (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016f). Demikian pula, wanita
yang terlibat dalam perilaku yang menempatkan mereka pada risiko tinggi untuk infeksi virus
hepatitis B diuji ulang pada saat rawat inap untuk melahirkan. Wanita yang D (Rh) negatif dan
tidak tersensitisasi harus menjalani tes skrining antibodi yang diulang pada minggu ke 28 hingga
29, dan imunoglobulin anti-D diberikan jika mereka tetap tidak tersensitisasi.
 1

Infeksi Streptokokus Grup B

CDC (2010b) merekomendasikan bahwa kultur streptokokus grup B (GBS) vagina dan
dubur diperoleh pada semua wanita antara usia kehamilan 35 dan 37 minggu, dan American
College of Obstetricians and Gynecologists (2016g) telah mendukung rekomendasi ini.
Profilaksis antimikroba intrapartum diberikan kepada mereka yang hasil kulturnya positif.
Wanita dengan bakteriuria GBS atau bayi sebelumnya dengan penyakit invasif diberikan
profilaksis intrapartum empiris. Uji coba sedang berlangsung untuk menguji vaksin yang sedang
diteliti (Donders, 2016; Schrag, 2016).
Diabetes Gestasional
Semua wanita hamil diskrining untuk diabetes mellitus gestasional, baik berdasarkan
riwayat, faktor klinis, atau tes laboratorium rutin. Meskipun pengujian laboratorium antara usia
kehamilan 24 dan 28 minggu adalah pendekatan yang paling sensitif, mungkin ada wanita hamil
dengan risiko rendah yang cenderung tidak mendapat manfaat dari pengujian (American College
of Obstetricians and Gynecologists, 2017c).
Cacat Neural-Tube dan Skrining Genetik
Skrining serum untuk neural-tube defects ditawarkan pada 15 sampai 20 minggu.
Skrining aneuploidi janin dapat dilakukan pada usia kehamilan 11 hingga 14 minggu dan/atau
pada 15 hingga 20 minggu, tergantung pada protokol yang dipilih (Rink, 2016). Selain itu,
skrining untuk kelainan genetik tertentu ditawarkan kepada wanita dengan peningkatan risiko
berdasarkan riwayat keluarga, latar belakang etnis atau ras, serta usia (American College of
Obstetricians and Gynecologists, 2017h). Beberapa contoh termasuk pengujian penyakit Tay-
Sachs untuk orang- orang keturunan Yahudi Eropa Timur atau Kanada Prancis; 𝛽-thalassemia
bagi mereka yang keturunan Mediterania, Asia Tenggara, India, Pakistan, atau Afrika; 𝛼-
thalassemia untuk individu keturunan Asia Tenggara atau Afrika; anemia sel sabit untuk orang-
orang keturunan Afrika, Mediterania, Timur Tengah, Karibia, Amerika Latin, atau India; dan
trisomi 21 untuk mereka dengan usia ibu lanjut.
KONSULTASI GIZI
Rekomendasi Penambahan Berat Badan
Pada tahun 2009, Institute of Medicine dan National Research Council merevisi pedoman
untuk penambahan berat badan pada kehamilan dan terus membuat stratifikasi kisaran kenaikan
berat badan yang disarankan berdasarkan indeks massa tubuh (BMI) sebelum hamil. Pedoman
baru ini mencakup kisaran kenaikan berat badan yang direkomendasikan secara spesifik dan
relatif sempit untuk wanita gemuk. Rekomendasi yang sama berlaku untuk remaja, wanita
pendek, dan wanita dari semua kelompok ras dan etnis. American College of Obstetricians and
Gynecologists (2016i) telah mendukung langkah-langkah ini.
 1

Tabel 4. Rekomendasi untuk Total dan Tingkat Kenaikan Berat Badan Selama Kehamilan

Ketika pedoman Institute of Medicine dirumuskan, perhatian difokuskan pada bayi baru
lahir dengan berat badan lahir rendah, namun, penekanan saat ini diarahkan pada epidemi
obesitas (Catalano, 2007). Obesitas dikaitkan dengan risiko yang lebih besar secara signifikan
untuk hipertensi gestasional, preeklamsia, diabetes gestasional, makrosomia, persalinan sesar,
dan komplikasi lainnya. Dalam kohort berbasis populasi lebih dari 120.000 wanita hamil
obesitas, mereka yang mendapatkan <15 lb memiliki tingkat terendah preeklamsia, neonatus
besar untuk usia kehamilan, dan kelahiran sesar (Kiel, 2007). Di antara 100.000 wanita dengan
BMI sebelum hamil normal, DeVader et al. (2007) menemukan bahwa mereka yang mengalami
kenaikan berat badan <25 lb selama kehamilan memiliki risiko lebih rendah untuk preeklamsia,
gagal induksi, disproporsi sefalopelvik, persalinan sesar, dan neonatus besar untuk usia
kehamilan. Intervensi gaya hidup selama kehamilan dapat mengakibatkan penurunan berat badan
(Sagedal, 2017).
Ada bukti yang tak terbantahkan bahwa kenaikan berat badan ibu selama kehamilan
mempengaruhi berat badan lahir. Martin et al. (2009) mempelajari hal ini menggunakan data
akta kelahiran pada tahun 2006. Sekitar 60% wanita mengalami kenaikan berat badan 26 pon
atau lebih selama kehamilan dan kenaikan berat badan ibu berkorelasi positif dengan berat badan
lahir. Selain itu, wanita dengan risiko terbesar—14 persen—untuk melahirkan bayi baru lahir
dengan berat
<2500 g adalah mereka yang mengalami kenaikan berat badan <16 lb. Hampir 20% kelahiran
dari wanita dengan berat badan rendah seperti itu adalah prematur.
Kurang Gizi Parah
Studi nutrisi yang bermakna pada kehamilan manusia sangat sulit untuk dirancang karena
defisiensi diet eksperimental tidak etis. Dalam kasus-kasus di mana kekurangan gizi yang parah
telah diinduksi sebagai akibat dari bencana sosial, ekonomi, atau politik, peristiwa kebetulan
sering menciptakan banyak variabel, yang efeknya tidak dapat diukur secara kuantitatif.
Beberapa pengalaman masa lalu menunjukkan bahwa pada wanita sehat, keadaan hampir
kelaparan diperlukan untuk menetapkan perbedaan yang jelas dalam hasil kehamilan.
 1

Selama musim dingin Eropa yang parah tahun 1944 hingga 1945, kekurangan nutrisi
dengan intensitas berat diketahui terjadi di wilayah Belanda yang diduduki oleh militer Jerman
(Kyle, 2006). Pada titik terendah selama musim dingin kelaparan di Belanda ini, ransum
mencapai 450 kkal/hari, dengan malnutrisi umum daripada malnutrisi selektif. Smith (1947)
menganalisis hasil kehamilan yang sedang berlangsung selama kelaparan 6 bulan ini. Median
berat lahir neonatus menurun sekitar 250 g dan meningkat kembali setelah makanan tersedia. Hal
ini menunjukkan bahwa berat lahir dapat dipengaruhi secara signifikan oleh kelaparan selama
kehamilan. Angka kematian perinatal tidak berubah. Selain itu, kejadian malformasi janin dan
preeklamsia tidak meningkat secara signifikan.
Bukti gangguan perkembangan otak telah diperoleh pada beberapa janin hewan yang
ibunya telah mengalami kekurangan diet yang intens. Perkembangan intelektual selanjutnya
dipelajari oleh Stein et al. (1972) pada pria dewasa muda yang ibunya kelaparan selama
kehamilan pada musim dingin kelaparan yang disebutkan di atas. Studi komprehensif ini
dimungkinkan karena semua laki-laki pada usia 19 menjalani ujian wajib untuk dinas militer.
Disimpulkan bahwa kekurangan diet yang parah selama kehamilan tidak menyebabkan efek
yang dapat dideteksi pada kinerja mental selanjutnya.
Beberapa studi tentang konsekuensi jangka panjang pada kelompok anak yang lahir dari
wanita yang kekurangan gizi ini telah dilakukan dan telah ditinjau oleh Kyle dan Pichard (2006).
Keturunan yang dirampas pada pertengahan hingga akhir kehamilan lebih ringan, lebih pendek,
dan lebih kurus saat lahir, dan mereka memiliki insiden yang lebih tinggi terkena hipertensi,
penyakit saluran napas reaktif, dislipidemia, toleransi glukosa berkurang, serta penyakit arteri
koroner. Kurangnya kehamilan dini dikaitkan dengan tingkat obesitas yang lebih besar pada
wanita dewasa tetapi tidak pada pria. Kelaparan dini juga dikaitkan dengan tingkat anomali
sistem saraf pusat yang lebih tinggi, skizofrenia, dan gangguan kepribadian spektrum
skizofrenia. Pengamatan ini telah mengarah pada konsep program janin dimana morbiditas dan
mortalitas orang dewasa terkait dengan kesehatan janin. Dikenal secara luas sebagai hipotesis
Barker, sebagaimana diumumkan oleh Barker dan rekan (1989).
Retensi Berat setelah Kehamilan
Tidak semua berat badan yang diperoleh selama kehamilan hilang selama dan segera
setelah melahirkan. Schauberger et al. (1992) mempelajari bobot prenatal dan postpartum pada
795 wanita. Rata-rata kenaikan berat badan mereka adalah 28,6 lb atau 12,9 kg. Sebagian besar
penurunan berat badan ibu terjadi saat melahirkan—sekitar 12 pon atau 5,4 kg—dan dalam 2
minggu berikutnya—sekitar 9 pon atau 4 kg. Tambahan 5,5 lb atau 2,5 kg hilang antara 2
minggu dan 6 bulan pascapersalinan. Dengan demikian, rata-rata berat kehamilan yang ditahan
adalah 2,1 lb atau 1 kg. Pertambahan berat badan yang berlebihan dimanifestasikan oleh akrual
lemak dan mungkin sebagian dipertahankan sebagai lemak jangka panjang (Berggren, 2016;
Widen, 2015). Secara keseluruhan, semakin banyak berat badan yang diperoleh selama
kehamilan, semakin banyak yang hilang setelah melahirkan. Menariknya, tidak ada hubungan
antara BMI sebelum hamil atau penambahan berat badan sebelum melahirkan dan retensi berat
badan.
 1

Gambar 4. Penurunan Berat Badan Kumulatif dari Kunjungan Antepartum Terakhir hingga 6
Bulan
Asupan Referensi Diet
Secara berkala, Institute of Medicine (2006, 2011) menerbitkan rekomendasi diet yang
dianjurkan, termasuk untuk wanita hamil atau menyusui. Rekomendasi terbaru dirangkum dalam
Tabel 5. Suplemen vitamin-mineral prenatal tertentu dapat menyebabkan asupan jauh melebihi
rekomendasi yang dianjurkan. Selain itu, penggunaan suplemen berlebihan, yang sering
diresepkan sendiri, telah menimbulkan kekhawatiran tentang toksisitas nutrisi selama kehamilan.
Mereka yang memiliki efek berpotensi toksik termasuk zat besi, seng, selenium, dan vitamin A,
B6, C, dan D.
Tabel 5. Rekomendasi Diet Harian untuk Wanita Hamil dan Menyusui
 2

Kalori
Seperti yang ditunjukkan pada Gambar 5, kehamilan membutuhkan tambahan 80.000 kkal,
sebagian besar selama 20 minggu terakhir. Untuk memenuhi permintaan ini, peningkatan kalori
100 hingga 300 kkal/hari direkomendasikan selama kehamilan (American Academy of Pediatrics
dan American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017). Asupan yang lebih besar ini
tidak boleh dibagi rata selama kehamilan. Institute of Medicine (2006) merekomendasikan
penambahan 0, 340, dan 452 kkal/hari pada trimester pertama, kedua, dan ketiga. Penambahan
1000 kkal/hari atau lebih menghasilkan akrual lemak (Jebeile, 2015).

Gambar 5. Kumulatif Kilokalori yang Dibutuhkan selama Kehamilan

Kalori diperlukan untuk energi. Setiap kali asupan kalori tidak memadai, protein
dimetabolisme daripada disimpan untuk peran vitalnya dalam pertumbuhan dan perkembangan
janin. Kebutuhan fisiologis total selama kehamilan tidak selalu merupakan jumlah kebutuhan
tidak hamil bisa ditambah yang khusus untuk kehamilan. Misalnya, energi tambahan yang
dibutuhkan selama kehamilan dapat dikompensasikan secara keseluruhan atau sebagian dengan
mengurangi aktivitas fisik (Hytten, 1991).
Protein
Kebutuhan protein meningkat untuk memenuhi kebutuhan pertumbuhan dan remodelling
janin, plasenta, uterus, dan payudara, serta untuk peningkatan volume darah ibu. Selama paruh
kedua kehamilan, sekitar 1000 g protein disimpan, sebesar 5 sampai 6 g/hari (Hytten, 1971).
Untuk mencapai hal ini, dianjurkan asupan protein yang mendekati 1 g/kg/hari. Data
menyarankan ini harus dua kali lipat pada akhir kehamilan (Stephens, 2015). Sebagian besar
kadar asam amino dalam plasma ibu turun drastis, termasuk ornitin, glisin, taurin, dan prolin
(Hytten, 1991). Pengecualian selama kehamilan adalah asam glutamat dan alanin, yang
konsentrasinya meningkat.
Sebaiknya, sebagian besar protein dipasok dari sumber hewani, seperti daging, susu,
telur, keju, unggas, dan ikan. Ini memberikan asam amino dalam kombinasi yang optimal.
Susu dan
 2

produk susu dianggap sebagai sumber nutrisi yang hampir ideal, terutama protein dan kalsium,
untuk wanita hamil atau menyusui.
Mineral
Asupan yang direkomendasikan oleh Institute of Medicine (2006) untuk berbagai mineral
tercantum dalam Tabel 5. Dengan pengecualian zat besi dan yodium, hampir semua makanan
yang menyediakan kalori yang cukup untuk penambahan berat badan yang tepat akan
mengandung cukup mineral untuk mencegah kekurangan.
Besi. Dari sekitar 300 mg besi yang ditransfer ke janin dan plasenta dan 500 mg yang
dimasukkan ke dalam massa hemoglobin ibu yang sedang berkembang, hampir semuanya
digunakan setelah pertengahan kehamilan. Selama waktu itu, kebutuhan zat besi yang
dipaksakan oleh kehamilan dan ekskresi ibu berjumlah sekitar 7 mg/hari (Pritchard, 1970).
Beberapa wanita memiliki simpanan zat besi atau asupan makanan yang cukup untuk memasok
jumlah ini. Dengan demikian, American Academy of Pediatrics dan American College of
Obstetricians and Gynecologists (2017) mendukung rekomendasi oleh National Academy of
Sciences bahwa setidaknya 27 mg zat besi harus ditambahkan setiap hari untuk wanita hamil.
Jumlah ini terkandung dalam sebagian besar vitamin prenatal.
Scott et al. (1970) menetapkan bahwa sedikitnya 30 mg zat besi dipasok sebagai glukonat
besi, sulfat, atau fumarat dan diminum setiap hari selama paruh kedua kehamilan, menyediakan
zat besi yang cukup untuk memenuhi kebutuhan kehamilan dan melindungi simpanan zat besi
yang sudah ada sebelumnya. Jumlah ini juga akan memenuhi kebutuhan zat besi laktasi. Wanita
hamil dapat memperoleh manfaat dari 60 sampai 100 mg zat besi per hari jika dia besar,
memiliki kehamilan multifetal, mulai suplementasi di akhir kehamilan, mengambil zat besi
secara tidak teratur, atau memiliki tingkat hemoglobin yang agak tertekan. Wanita yang sangat
anemia karena kekurangan zat besi merespon dengan baik suplementasi oral dengan garam besi.
Sebagai tanggapan, kadar feritin serum meningkat lebih dari konsentrasi hemoglobin (Daru,
2016).
Yodium juga diperlukan, dan kebutuhab yodium yang direkomendasikan adalah 220
g/hari. Penggunaan garam beryodium dan produk roti dianjurkan selama kehamilan untuk
mengimbangi peningkatan kebutuhan janin dan kehilangan yodium ginjal ibu. Meskipun
demikian, asupan yodium telah menurun secara substansial dalam 15 tahun terakhir, dan di
beberapa daerah mungkin tidak mencukupi (Casey, 2017). Kekurangan yodium ibu yang parah
membuat keturunan menjadi kretinisme endemik, yang ditandai dengan beberapa cacat
neurologis yang parah. Di bagian Cina dan Afrika di mana kondisi ini umum, suplementasi
iodida pada awal kehamilan mencegah beberapa kasus kretinisme (Cao, 1994). Untuk
menghindari ini, banyak suplemen prenatal sekarang mengandung berbagai jumlah yodium.
Kalsium dipertahankan oleh wanita hamil selama kehamilan dan mendekati 30 gram.
Sebagian besar disimpan pada janin hingga akhir kehamilan (Pitkin, 1985). Jumlah kalsium ini
hanya mewakili sekitar 2,5% dari total kalsium ibu, yang sebagian besar ada di tulang dan dapat
segera dimobilisasi untuk pertumbuhan janin. Sebagai penggunaan potensial lainnya,
suplementasi kalsium rutin untuk mencegah preeklamsia belum terbukti efektif.
Seng. Kekurangan jika parah dapat menyebabkan nafsu makan yang buruk, pertumbuhan
suboptimal, dan penyembuhan luka terganggu. Selama kehamilan, asupan harian yang
direkomendasikan sekitar 12 mg. Namun, tingkat aman suplementasi seng untuk ibu hamil
belum
 2

ditetapkan secara jelas. Vegetarian memiliki asupan seng yang lebih rendah (Foster, 2015).
Sebagian besar penelitian mendukung suplementasi seng hanya pada wanita yang kekurangan
seng di negara miskin sumber daya (Nossier, 2015; Ota, 2015).
Magnesium. Defisiensi magnesium sebagai akibat dari kehamilan belum diketahui.
Tidak diragukan lagi, selama sakit berkepanjangan tanpa asupan magnesium, kadar plasma
mungkin menjadi sangat rendah, seperti yang terjadi tanpa adanya kehamilan. Kami telah
mengamati kekurangan magnesium selama kehamilan dengan operasi bypass usus sebelumnya.
Sebagai agen pencegahan, Sibai et al. (1989) secara acak menugaskan 400 wanita primigravida
normotensif untuk suplementasi magnesium elemental 365 mg atau tablet plasebo dari usia
kehamilan 13 hingga 24 minggu. Suplementasi tidak meningkatkan ukuran hasil kehamilan.
Trace metals termasuk tembaga, selenium, kromium, dan mangan, yang semuanya
memiliki peran penting dalam fungsi enzim tertentu. Secara umum, sebagian besar disediakan
oleh diet rata-rata. Kekurangan selenium dimanifestasikan oleh kardiomiopati yang sering fatal
pada anak-anak dan wanita usia reproduksi. Sebaliknya, toksisitas selenium akibat suplementasi
berlebihan juga telah diamati. Suplementasi selenium tidak diperlukan pada wanita Amerika.
Kalium. Konsentrasi dalam plasma ibu menurun sekitar 0,5 mEq/L pada pertengahan
kehamilan (Brown, 1986). Defisiensi kalium berkembang dalam keadaan yang sama seperti pada
individu yang tidak hamil—contoh umum adalah hiperemesis gravidarum.
Fluor. Metabolisme fluor tidak banyak berubah selama kehamilan (Maheshwari, 1983).
Horowitz dan Heifetz (1967) menyimpulkan bahwa tidak ada manfaat tambahan yang diperoleh
dari konsumsi air berfluoride oleh ibu jika bayi yang baru lahir menelan air tersebut sejak lahir.
Roriz Fonteles et al. (2005) mempelajari biopsi microdrill dari gigi sulung dan menyimpulkan
bahwa fluoride antenatal tidak memberikan penyerapan fluoride tambahan dibandingkan dengan
fluoride postnatal saja. Akhirnya, suplemen fluoride yang tertelan oleh wanita menyusui tidak
meningkatkan konsentrasi fluoride dalam ASI (Ekstrand, 1981).
Vitamin
Peningkatan kebutuhan sebagian besar vitamin selama kehamilan yang ditunjukkan pada
Tabel 5 biasanya disediakan oleh diet umum apa pun yang menyediakan kalori dan protein.
Pengecualian adalah asam folat selama masa kebutuhan yang tidak biasa, seperti kehamilan
dengan komplikasi muntah berkepanjangan, anemia hemolitik, atau janin ganda. Pada negara-
negara miskin, suplementasi multivitamin rutin mengurangi kejadian berat badan lahir rendah
dan janin terhambat pertumbuhan, tetapi tidak mengubah kelahiran prematur atau tingkat
kematian perinatal (Fawzi, 2007).
Asam folat. Suplementasi pada awal kehamilan dapat menurunkan risiko neural-tube
defect. CDC (2004) memperkirakan bahwa jumlah kehamilan yang terkena telah menurun dari
4000 kehamilan per tahun menjadi sekitar 3000 per tahun setelah fortifikasi wajib produk sereal
dengan asam folat pada tahun 1998. Mungkin lebih dari setengah dari semua neural-tube defect
dapat dicegah dengan asupan harian 400 g asam folat selama periode perikonsepsi. Bukti juga
menunjukkan bahwa insufisiensi folat memiliki efek global pada perkembangan otak (Ars,
2016). Menempatkan 140 g asam folat ke dalam setiap 100 g produk biji-bijian dapat
meningkatkan asupan asam folat rata-rata wanita Amerika usia subur sebesar 100 g/hari. Karena
sumber nutrisi saja tidak mencukupi, suplementasi asam folat tetap dianjurkan (American
College of
 2

Obstetricians and Gynecologists, 2016e). Demikian juga di AS, seorang wanita dengan anak
sebelumnya mengalami neural-tube defect dapat mengurangi risiko kekambuhan 2 hingga 5
persen hingga lebih dari 70 persen dengan suplemen asam folat 4 mg setiap hari yang
dikonsumsi selama sebulan sebelum pembuahan dan selama trimester pertama. Seperti yang
ditekankan oleh American Academy of Pediatrics dan American College of Obstetricians and
Gynecologists (2017), dosis ini harus dikonsumsi sebagai suplemen terpisah dan bukan sebagai
tablet multivitamin. Praktek ini menghindari asupan berlebihan vitamin yang larut dalam lemak.
Vitamin A, meskipun penting, telah dikaitkan dengan malformasi kongenital bila
dikonsumsi dalam dosis tinggi (>10.000 IU/hari) selama kehamilan. Malformasi ini mirip
dengan yang dihasilkan oleh turunan vitamin A isotretinoin (Accutane), yang merupakan
teratogen kuat. Beta-karoten, prekursor vitamin A yang ditemukan dalam buah-buahan dan
sayuran, belum terbukti menghasilkan toksisitas vitamin A. Kebanyakan vitamin prenatal
mengandung vitamin A dalam dosis jauh di bawah ambang teratogenik. Asupan makanan
vitamin A di Amerika Serikat tampaknya cukup, dan suplemen tambahan tidak dianjurkan secara
rutin. Sebaliknya, kekurangan vitamin A merupakan masalah gizi endemik di negara
berkembang (McCauley, 2015). Kekurangan vitamin A, baik yang nyata atau subklinis,
dikaitkan dengan rabun senja dan dengan peningkatan risiko anemia ibu dan kelahiran prematur
spontan (West, 2003).
Vitamin B12. Kadar plasma turun pada kehamilan normal, sebagian besar sebagai akibat
dari penurunan kadar plasma protein pembawanya—transcobalamin. Vitamin B12 terjadi secara
alami hanya pada makanan yang berasal dari hewan, dan vegetarian ketat dapat melahirkan
neonatus yang memiliki B12 rendah. Demikian juga, karena ASI dari ibu vegetarian
mengandung sedikit vitamin B12, kekurangannya mungkin menjadi mendalam pada bayi yang
disusui (Higginbottom, 1978). Konsumsi vitamin C yang berlebihan juga dapat menyebabkan
defisiensi fungsional vitamin B12. Meskipun perannya masih kontroversial, defisiensi vitamin
B12 prekonsepsi, mirip dengan folat, dapat meningkatkan risiko neural-tube defect (Molloy,
2009).
Vitamin B6, yaitu piridoksin, tidak diperlukan suplementasi pada sebagian besar ibu
hamil (Salam, 2015). Untuk wanita berisiko tinggi untuk nutrisi yang tidak memadai, suplemen 2
mg per hari dianjurkan. Vitamin B6 dikombinasikan dengan antihistamin doxylamine, sangat
membantu dalam banyak kasus mual dan muntah kehamilan.
Vitamin C yang direkomendasikan selama kehamilan adalah 80 hingga 85 mg / hari —
sekitar 20% lebih banyak daripada saat tidak hamil. Diet yang wajar harus menyediakan jumlah
ini, dan suplemen tidak diperlukan (Rumbold, 2015). Kadar plasma ibu menurun selama
kehamilan, sedangkan kadar darah tali pusat lebih tinggi, sebuah fenomena yang diamati pada
sebagian besar vitamin yang larut dalam air.
Vitamin D merupakan vitamin yang larut dalam lemak. Setelah dimetabolisme menjadi
bentuk aktifnya, vitamin D meningkatkan efisiensi penyerapan kalsium usus dan meningkatkan
mineralisasi dan pertumbuhan tulang. Tidak seperti kebanyakan vitamin yang diperoleh secara
eksklusif dari asupan makanan, vitamin D disintesis secara endogen dengan paparan sinar
matahari. Kekurangan vitamin D sering terjadi selama kehamilan. Hal ini terutama berlaku pada
kelompok berisiko tinggi seperti wanita dengan paparan sinar matahari terbatas, vegetarian, dan
etnis minoritas—terutama mereka yang berkulit lebih gelap (Bodnar, 2007). Kekurangan vitamin
D pada ibu dapat menyebabkan homeostasis tulang yang tidak teratur, rakhitis kongenital, dan
patah tulang pada bayi baru lahir (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017k).
Suplementasi vitamin D pada wanita dengan asma dapat menurunkan kemungkinan asma pada
 2

masa kanak-kanak janin mereka (Litonjua, 2016). Food and Nutrition Board of the Institute of
Medicine (2011) menetapkan bahwa asupan vitamin D yang cukup selama kehamilan dan
menyusui adalah 15 g/hari (600 IU/hari). Pada wanita yang diduga mengalami defisiensi vitamin
D, kadar serum 25-hidroksivitamin D dapat diperoleh. Meski begitu, kadar optimal dalam
kehamilan belum ditetapkan (De-Regil, 2016).
Pengawasan Gizi Pragmatis
Meskipun peneliti terus mempelajari rejimen nutrisi yang ideal untuk wanita hamil dan
janinnya, prinsip dasar untuk dokter meliputi:
1. Anjurkan ibu hamil untuk makan jenis makanan yang diinginkan dalam jumlah yang wajar
dan asin secukupnya.
2. Pastikan bahwa makanan tersedia dalam jumlah yang cukup untuk wanita yang kekurangan
sosial ekonomi.
3. Pantau kenaikan berat badan, dengan target sekitar 25 hingga 35 lb pada wanita dengan IMT
normal.
4. Jelajahi asupan makanan dengan mengingat makanan secara berkala untuk menemukan
sesekali diet nutrisi yang salah.
5. Berikan tablet garam besi sederhana yang menyediakan setidaknya 27 mg zat besi harian.
Berikan suplementasi folat sebelum dan pada minggu-minggu awal kehamilan. Berikan
suplementasi yodium di area insufisiensi diet yang diketahui.
6. Periksa kembali hematokrit atau konsentrasi hemoglobin pada minggu ke 28 sampai 32
kehamilan untuk mendeteksi anemia yang signifikan.
PERHATIAN UMUM
Pekerjaan
Lebih dari separuh anak-anak di Amerika Serikat lahir dari ibu yang bekerja. Hukum
federal melarang majikan mengecualikan perempuan dari kategori pekerjaan atas dasar bahwa
mereka sedang atau mungkin hamil. Undang-undang Cuti Keluarga dan Medis tahun 1993
mensyaratkan bahwa majikan harus memberikan cuti tidak berbayar hingga 12 minggu kerja
kepada karyawan untuk kelahiran dan perawatan anak yang baru lahir (Jackson, 2015). Dengan
tidak adanya komplikasi, sebagian besar wanita dapat terus bekerja sampai awal persalinan
(American Academy of Pediatrics dan American College of Obstetricians and Gynecologists,
2017).
Beberapa jenis pekerjaan dapat meningkatkan risiko komplikasi kehamilan.
Mozurkewich et al. (2000) meninjau 29 studi yang melibatkan lebih dari 160.000 kehamilan.
Dengan pekerjaan yang menuntut fisik, wanita memiliki tingkat kelahiran prematur 20 hingga
60% lebih tinggi, hambatan pertumbuhan janin, atau hipertensi gestasional. Dalam studi
prospektif lebih dari 900 nulipara sehat, wanita yang bekerja memiliki risiko lima kali lipat
preeklamsia (Higgins, 2002). Newman et al. (2001) melaporkan hasil pada lebih dari 2900
wanita dengan kehamilan tunggal. Kelelahan kerja-diperkirakan dengan jumlah jam berdiri,
intensitas tuntutan fisik dan mental, dan stres lingkungan-dikaitkan dengan peningkatan risiko
ketuban pecah dini. Untuk wanita yang melaporkan tingkat kelelahan tertinggi, risikonya adalah
7,4%.
 2

Dengan demikian, pekerjaan apa pun yang menyebabkan gravida mengalami ketegangan
fisik yang parah harus dihindari. Idealnya, tidak ada pekerjaan atau permainan yang dilanjutkan
sampai timbul kelelahan yang tidak semestinya. Waktu istirahat yang cukup harus disediakan.
Tampaknya bijaksana untuk menasihati wanita dengan komplikasi kehamilan sebelumnya yang
biasanya kambuh untuk meminimalkan pekerjaan fisik.
Olahraga
Secara umum, ibu hamil tidak perlu membatasi olahraga, asalkan tidak terlalu lelah atau
berisiko cedera (Davenport, 2016). Clapp et al. (2000) melaporkan bahwa ukuran plasenta dan
berat lahir secara signifikan lebih besar pada wanita yang berolahraga. Duncombe et al. (2006)
melaporkan temuan serupa pada 148 wanita. Sebaliknya, Magann dan rekan (2002) secara
prospektif menganalisis perilaku olahraga pada 750 wanita sehat dan menemukan bahwa wanita
yang berolahraga memiliki bayi yang lebih kecil dan persalinan yang lebih disfungsional.
American College of Obstetricians and Gynecologists (2017g) menyarankan evaluasi klinis
menyeluruh sebelum merekomendasikan program latihan. Dengan tidak adanya kontraindikasi
yang tercantum dalam Tabel 6, wanita hamil didorong untuk melakukan aktivitas fisik intensitas
sedang secara teratur setidaknya selama 150 menit setiap minggu. Setiap aktivitas harus ditinjau
secara individual untuk potensi risikonya. Contoh aktivitas yang aman adalah berjalan kaki,
berlari, berenang, bersepeda statis, dan aerobik low-impact. Namun, mereka harus menahan diri
dari aktivitas dengan risiko tinggi jatuh atau trauma perut. Demikian pula, scuba diving dihindari
karena janin berada pada peningkatan risiko penyakit dekompresi.
Tabel 6. Beberapa Kontraindikasi Berolahraga Selama Kehamilan

Penyakit kardiovaskular atau paru yang signifikan

Risiko signifikan untuk persalinan prematur: cerclage, kehamilan multifetal, perdarahan, ancaman persalinan
Komplikasi obstetri: preeklamsia, plasenta previa, anemia, diabetes tidak terkontrol, epilepsi, obesitas, fetal-grow

Dirangkum dari American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017g.

Dalam pengaturan komplikasi kehamilan tertentu, bijaksana untuk tidak berolahraga dan
bahkan membatasi aktivitas fisik. Misalnya, beberapa wanita dengan gangguan hipertensi terkait
kehamilan, persalinan prematur, plasenta previa, atau penyakit jantung/paru yang parah dapat
memperoleh manfaat dari tidak banyak bergerak. Mereka yang memiliki janin multipel atau
diduga mengalami hambatan pertumbuhan dapat istirahat yang lebih banyak.
Konsumsi Makanan Laut
Ikan merupakan sumber protein yang sangat baik, rendah lemak jenuh, dan mengandung
asam lemak omega-3. The Avon Longitudinal Study of Parents and Children melaporkan efek
menguntungkan pada hasil kehamilan pada wanita yang mengonsumsi 340 g atau lebih makanan
laut setiap minggu (Hibbeln, 2007). Karena hampir semua ikan dan kerang mengandung
sejumlah kecil merkuri, wanita hamil dan menyusui disarankan untuk menghindari jenis ikan
tertentu dengan tingkat metilmerkuri yang berpotensi tinggi. Ini termasuk hiu, ikan todak, king
mackerel, dan ikan ubin. Lebih lanjut disarankan agar wanita hamil menelan 8 hingga 12 ons
ikan setiap
 2

minggu, tetapi tidak lebih dari 6 ons albacore atau tuna putih (US Environmental Protection
Agency, 2014). Jika kandungan merkuri dari ikan yang ditangkap secara lokal tidak diketahui,
konsumsi ikan setidaknya 6 ons per minggu (American Academy of Pediatrics and the American
College of Obstetricians and Gynecologists, 2017).
Paparan Timbal
Paparan timbal pada ibu telah dikaitkan dengan beberapa hasil yang merugikan ibu dan
janin (Taylor, 2015). Ini termasuk hipertensi gestasional, keguguran, berat badan lahir rendah,
dan gangguan perkembangan saraf pada kehamilan yang terpapar (American College of
Obstetricians and Gynecologists, 2016c). Tingkat di mana risiko ini meningkat masih belum
jelas. Namun, telah diakui bahwa paparan tersebut tetap menjadi masalah kesehatan yang
signifikan bagi wanita usia reproduksi, CDC (2010a) telah mengeluarkan panduan untuk
menyaring dan mengelola wanita hamil dan menyusui yang terpapar. Pedoman ini, yang telah
disahkan oleh American College of Obstetricians and Gynecologists (2016c), merekomendasikan
tes timbal darah hanya jika faktor risiko diidentifikasi. Jika kadarnya >5 g/dL, maka konseling
selesai, sumber timbal dicari dan dihilangkan. Tingkat darah selanjutnya diperoleh. Kadar timbal
darah > 45 g/dL konsisten dengan keracunan timbal, dan wanita dalam kelompok ini mungkin
menjadi kandidat untuk terapi khelasi. Kehamilan yang terkena dampak paling baik dikelola
dengan berkonsultasi dengan ahli pengobatan keracunan timbal. Sumber daya nasional dan
negara bagian tersedia di situs web CDC:www.cdc.gov/nceh/lead/.
Perjalanan Menggunakan Mobil dan Perjalanan Udara
Wanita hamil didorong untuk mengenakan penahan tiga titik yang diposisikan dengan
benar sebagai perlindungan terhadap cedera kecelakaan mobil. Bagian pangkuan dari sabuk
penahan ditempatkan di bawah perut dan di atas paha atasnya. Sabuk harus pas dan nyaman.
Sabuk bahu juga diposisikan dengan kuat di antara payudara. Airbag tidak boleh dinonaktifkan
untuk wanita hamil.
Secara umum, perjalanan udara dengan pesawat bertekanan baik tidak memiliki efek
berbahaya pada kehamilan (Aerospace Medical Association, 2003). Dengan demikian, tanpa
adanya komplikasi kebidanan atau medis, American Academy of Pediatrics dan American
College of Obstetricians and Gynecologists (2016a, 2017) telah menyimpulkan bahwa wanita
hamil dapat dengan aman terbang hingga usia kehamilan 36 minggu. Disarankan agar wanita
hamil memperhatikan tindakan pencegahan yang sama untuk perjalanan udara seperti populasi
umum. Sabuk pengaman digunakan saat duduk. Gerakan ekstremitas bawah secara berkala dan
setidaknya ambulasi setiap jam membantu menurunkan ancaman tromboemboli vena. Risiko
signifikan dengan perjalanan, terutama perjalanan internasional, adalah perolehan penyakit
menular dan perkembangan komplikasi yang jauh dari sumber layanan kesehatan yang memadai
(Ryan, 2002).
Koitus
Pada wanita hamil yang sehat, hubungan seksual biasanya tidak berbahaya. Namun,
setiap kali keguguran, plasenta previa, atau persalinan prematur mengancam, koitus dihindari.
Hampir
10.000 wanita yang terdaftar dalam penyelidikan prospektif oleh infeksi vagina dan kelompok
studi prematuritas diwawancarai mengenai aktivitas seksual. Mereka melaporkan penurunan
frekuensi koitus dengan bertambahnya usia kehamilan. Pada minggu ke 36, 72% melakukan
 2

hubungan seksual kurang dari sekali seminggu. Penurunan ini disebabkan oleh keinginan yang
lebih rendah dan ketakutan akan membahayakan kehamilan (Bartellas, 2000; Staruch, 2016).
Hubungan intim khususnya di akhir kehamilan tidak berbahaya. Grudzinskas et al.
(1979) mencatat tidak ada hubungan antara usia kehamilan saat melahirkan dan frekuensi koitus
selama
4 minggu terakhir kehamilan. Sayle et al. (2001) melaporkan tidak ada peningkatan—dan
sebenarnya penurunan—risiko persalinan dalam waktu 2 minggu setelah hubungan seksual. Tan
et al. (2007) mempelajari wanita yang dijadwalkan untuk induksi persalinan dan menemukan
bahwa persalinan spontan terjadi pada tingkat yang sama dalam kelompok yang berpartisipasi
atau tidak melakukan hubungan seksual.
Hubungan seks oral-vaginal terkadang berbahaya. Aronson dan Nelson (1967)
menggambarkan emboli udara yang fatal pada akhir kehamilan sebagai akibat dari hembusan
udara ke dalam vagina selama seks oral. Kasus hampir fatal lainnya telah dijelaskan (Bernhardt,
1988).
Perawatan gigi
Pemeriksaan gigi termasuk dalam pemeriksaan prenatal dan kebersihan gigi yang baik
sangat dianjurkan. Penyakit periodontal telah dikaitkan dengan persalinan prematur. Sayangnya,
meskipun perawatannya meningkatkan kesehatan gigi, itu tidak mencegah kelahiran prematur
(Michalowicz, 2006). Karies gigi tidak diperburuk oleh kehamilan. Yang penting, kehamilan
bukan merupakan kontraindikasi untuk perawatan gigi termasuk radiografi gigi (Giglio, 2009).
Imunisasi
Rekomendasi saat ini untuk imunisasi selama kehamilan dirangkum dalam Tabel 7.
Kekhawatiran yang dipublikasikan dengan baik mengenai hubungan sebab akibat antara paparan
masa kanak-kanak terhadap pengawet thimerosal di beberapa vaksin dan gangguan
neuropsikologis telah menyebabkan beberapa orang tua melarang vaksin. Meskipun kontroversi
terus berlanjut, asosiasi ini terbukti tidak berdasar (Sugarman, 2007; Thompson, 2007; Tozzi,
2009). Dengan demikian, banyak vaksin dapat digunakan dalam kehamilan. American College of
Obstetricians and Gynecologists (2016b) menekankan pentingnya mengintegrasikan strategi
vaksin yang efektif ke dalam perawatan pasien obstetri dan ginekologi. College lebih lanjut
menekankan bahwa informasi tentang keamanan vaksin yang diberikan selama kehamilan dapat
berubah, dan rekomendasi dapat ditemukan di situs web CDC diwww.cdc.gov/vaccines.
 2

Tabel 7. Rekomendasi Imunisasi Selama Kehamilan

 2

Frekuensi infeksi pertusis telah meningkat secara substansial di Amerika Serikat. Bayi
muda berada pada peningkatan risiko kematian akibat pertusis dan sepenuhnya bergantung pada
imunisasi pasif dari antibodi ibu sampai rangkaian vaksin bayi dimulai pada usia 2 bulan. Untuk
alasan ini, vaksin toksoid tetanus tiga agen, toksoid difteri tereduksi, dan pertusis aselular (Tdap)
direkomendasikan dan aman untuk wanita hamil (Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit,
2013b, 2016; Morgan, 2015). Namun, seperti yang ditunjukkan oleh Healy et al. (2013), antibodi
antipertusis ibu relatif berumur pendek, dan pemberian Tdap sebelum kehamilan—atau bahkan
pada paruh pertama kehamilan saat ini—tidak mungkin memberikan perlindungan antibodi bayi
baru lahir tingkat tinggi. Jadi, untuk memaksimalkan transfer antibodi pasif ke janin, dosis Tdap
 3

idealnya diberikan kepada gravida antara usia kehamilan 27 dan 36 minggu (American College
of Obstetricians and Gynecologists, 2017j; Centers for Disease Control and Prevention, 2013b,
2016).
Semua wanita yang akan hamil selama musim influenza harus ditawarkan vaksinasi tanpa
memandang usia kehamilan. Mereka yang memiliki kondisi medis mendasar yang meningkatkan
risiko komplikasi influenza diberikan vaksin sebelum musim flu dimulai. Selain perlindungan
ibu terhadap infeksi, vaksinasi ibu prenatal dalam satu penelitian mengurangi kejadian influenza
bayi dalam 6 bulan pertama kehidupan sebesar 63 persen (Zaman, 2008). Selain itu, vaksinasi
dapat mengurangi semua penyakit pernapasan pada bayi-bayi hingga sepertiga.
Wanita yang rentan terhadap rubella selama kehamilan harus menerima vaksinasi
campak, gondok, rubella (MMR) pasca persalinan. Meskipun vaksin ini tidak dianjurkan selama
kehamilan, sindrom rubella kongenital tidak pernah terjadi akibat penggunaan yang tidak
disengaja. Menyusui kompatibel dengan vaksinasi MMR (Pusat Pengendalian dan Pencegahan
Penyakit, 2011).
Kafein
Hasil kehamilan yang merugikan terkait dengan konsumsi kafein agak kontroversial.
Asupan kopi yang banyak setiap hari — sekitar lima cangkir atau 500 mg kafein — sedikit
meningkatkan risiko keguguran. Studi tentang asupan "sedang" — kurang dari 200 mg setiap
hari
— tidak menemukan risiko yang lebih tinggi.
Tidak jelas apakah konsumsi kafein dikaitkan dengan kelahiran prematur atau gangguan
pertumbuhan janin. Clausson et al. (2002) tidak menemukan hubungan antara konsumsi kafein
moderat kurang dari 500 mg/hari dan berat badan lahir rendah, hambatan pertumbuhan janin,
atau kelahiran prematur. Bech et al. (2007) secara acak menugaskan lebih dari 1200 wanita
hamil yang minum setidaknya tiga cangkir kopi per hari untuk meminum kopi berkafein dan
tanpa kafein. Mereka tidak menemukan perbedaan dalam berat lahir atau usia kehamilan saat
melahirkan antar kelompok. Namun, CARE Study Group (2008) mengevaluasi 2635 kehamilan
berisiko rendah dan melaporkan risiko 1,4 kali lipat untuk hambatan pertumbuhan janin di
antara mereka yang konsumsi kafein hariannya >200 mg/hari dibandingkan dengan mereka
yang mengonsumsi <100 mg/hari. American College of Obstetricians and Gynecologists (2016d)
menyimpulkan bahwa konsumsi kafein dalam jumlah sedang—kurang dari 200 mg/hari—
tampaknya tidak terkait dengan keguguran atau kelahiran prematur, tetapi hubungan antara
konsumsi kafein dan pembatasan pertumbuhan janin tetap tidak jelas. The American Dietetic
Association (2008) merekomendasikan bahwa asupan kafein selama kehamilan dibatasi hingga
kurang dari 300 mg/hari, yang kira-kira setara dengan tiga cangkir kopi.
Mual dan Mulas
Mual dan muntah adalah keluhan umum selama paruh pertama kehamilan. Ini bervariasi
dalam tingkat keparahan dan biasanya dimulai antara periode menstruasi pertama dan kedua
yang terlewat dan berlanjut hingga usia kehamilan 14 hingga 16 minggu. Meskipun mual dan
muntah cenderung lebih buruk di pagi hari — sehingga secara keliru disebut morning sickness
— kedua gejala tersebut sering berlanjut sepanjang hari. Lacroix et al. (2000) menemukan
bahwa mual dan muntah dilaporkan oleh tiga perempat wanita hamil dan berlangsung rata-rata
35 hari. Setengahnya mengalami kelegaan pada 14 minggu, dan 90% pada 22 minggu. Pada 80%
wanita ini, mual berlangsung sepanjang hari.
 3

Pengobatan mual dan muntah terkait kehamilan jarang memberikan kelegaan total, tetapi
gejalanya dapat diminimalkan. Makan makanan kecil pada interval yang sering sangat berharga.
Satu pencarian literatur sistematis melaporkan bahwa obat herbal jahe mungkin efektif (Borrelli,
2005). Gejala ringan biasanya merespons vitamin B6 yang diberikan bersama dengan
doxylamine, tetapi beberapa wanita membutuhkan fenotiazin atau penghambat reseptor H1-
antiemetik (American College of Dokter Kandungan dan Ginekolog, 2015c). Pada beberapa
penderita hiperemesis gravidarum, muntah sangat parah sehingga dehidrasi, gangguan elektrolit
dan asam basa, serta ketosis menjadi masalah serius.
Mulas adalah keluhan umum lain dari ibu hamil dan disebabkan oleh refluks isi lambung
ke kerongkongan bagian bawah. Frekuensi regurgitasi yang lebih besar selama kehamilan
kemungkinan besar hasil dari perpindahan ke atas dan kompresi lambung oleh rahim,
dikombinasikan dengan relaksasi sfingter esofagus bagian bawah. Menghindari membungkuk
atau berbaring datar adalah pencegahan. Pada sebagian besar wanita hamil, gejalanya ringan dan
berkurang dengan pola makan yang lebih sering tetapi lebih sedikit. Antasida dapat memberikan
bantuan yang cukup besar (Phupong, 2015). Secara khusus, aluminium hidroksida, magnesium
trisilikat, atau magnesium hidroksida diberikan sendiri atau dalam kombinasi.
Pica dan Ptyalisme
Keinginan ibu hamil untuk makan makanan yang tidak wajar disebut pica. Di seluruh
dunia, prevalensinya diperkirakan mencapai 30% (Fawcett, 2016). Kadang-kadang, non-
makanan seperti es—pagophagia, pati—amilophagia, atau tanah liat—geophagia mungkin
mendominasi. Keinginan ini dianggap oleh beberapa orang dipicu oleh kekurangan zat besi yang
parah. Meskipun keinginan seperti itu biasanya mereda setelah koreksi defisiensi, tidak semua
wanita hamil dengan pica kekurangan zat besi. Memang, jika "makanan" aneh mendominasi diet,
kekurangan zat besi akan diperparah atau akhirnya akan berkembang.
Patel et al. (2004) secara prospektif menyelesaikan inventarisasi makanan pada lebih dari
3000 wanita selama trimester kedua. Prevalensi pica adalah 4%. Item non-makanan yang paling
umum tertelan adalah pati 64%, kotoran 14%, adonan kue 9%, dan es 5%. Prevalensi anemia
adalah 15% pada wanita dengan pica dibandingkan dengan 6% pada mereka tanpa itu.
Menariknya, tingkat kelahiran prematur spontan sebelum 35 minggu dua kali lebih tinggi pada
wanita dengan pica.
Wanita selama kehamilan kadang-kadang tertekan oleh air liur yang banyak —ptyalisme.
Meskipun biasanya tidak dapat dijelaskan, ptyalisme terkadang muncul mengikuti stimulasi
kelenjar ludah dengan menelan pati.
Nyeri kepala atau nyeri punggung
Setidaknya 5% kehamilan diperkirakan diperumit oleh nyeri kepala onset baru atau tipe
baru (Spierings, 2016). Nyeri kepala umum hampir universal. Acetaminophen cocok untuk
sebagian besar ini.
Nyeri punggung bawah sampai batas tertentu dilaporkan oleh hampir 70% ibu hamil
(Liddle, 2015; Wang, 2004). Derajat minor mengikuti ketegangan yang berlebihan atau
pembengkokan, pengangkatan, atau berjalan yang signifikan. Hal ini dapat dikurangi dengan
jongkok daripada membungkuk saat meraih ke bawah, dengan menggunakan bantal penyangga
punggung saat duduk, serta dengan menghindari sepatu hak tinggi. Keluhan nyeri punggung
 3

meningkat seiring dengan kemajuan kehamilan dan lebih sering terjadi pada wanita gemuk dan
mereka yang memiliki riwayat nyeri punggung bawah. Dalam beberapa kasus, rasa sakit yang
mengganggu dapat bertahan selama bertahun-tahun setelah kehamilan (Norén, 2002).
Nyeri punggung yang parah tidak boleh hanya dikaitkan dengan kehamilan sampai
pemeriksaan ortopedi menyeluruh telah dilakukan. Nyeri hebat memiliki penyebab lain yang
tidak umum mencakup osteoporosis terkait kehamilan, penyakit cakram, osteoartritis vertebral,
atau artritis septik (Smith, 2008). Lebih umum, spasme dan nyeri otot diklasifikasikan secara
klinis sebagai regangan akut atau fibrositis. Meskipun penelitian klinis berbasis bukti yang
mengarahkan perawatan pada kehamilan terbatas, nyeri punggung bawah biasanya berespon baik
terhadap analgesik, panas, dan istirahat. Acetaminophen dapat digunakan secara kronis sesuai
kebutuhan. Obat antiinflamasi nonsteroid mungkin juga bermanfaat tetapi hanya digunakan
dalam jangka pendek untuk menghindari efek pada janin. Relaksan otot yang mencakup
cyclobenzaprine atau baclofen dapat ditambahkan bila diperlukan. Setelah nyeri akut membaik,
latihan stabilisasi dan penguatan yang diberikan oleh terapi fisik membantu meningkatkan
stabilitas tulang belakang dan pinggul yang penting untuk peningkatan beban kehamilan. Bagi
sebagian orang, sabuk penopang yang menstabilkan sendi sakroiliaka dapat membantu (Gutke,
2015).
Varises dan Wasir
Varises tungkai vena memiliki kecenderungan bawaan dan bertambah seiring
bertambahnya usia. Mereka dapat diperburuk oleh faktor-faktor yang meningkatkan tekanan
vena ekstremitas bawah, seperti rahim yang membesar. Tekanan vena femoralis pada gravida
terlentang meningkat dari 8 mm Hg pada awal kehamilan menjadi 24 mm Hg pada saat aterm.
Dengan demikian, varises kaki biasanya memburuk seiring kemajuan kehamilan, terutama
dengan berdiri terlalu lama. Gejalanya bervariasi dari noda kosmetik dan ketidaknyamanan
ringan di penghujung hari hingga ketidaknyamanan parah yang membutuhkan istirahat lama
dengan elevasi kaki. Pengobatan umumnya terbatas pada istirahat periodik dengan elevasi kaki,
stoking elastis, atau keduanya. Koreksi bedah selama kehamilan umumnya tidak disarankan,
meskipun jarang, pada gejala yang parah diperlukan injeksi, ligasi, atau bahkan pengupasan
vena.
Varises vulva sering muncul bersamaan dengan varises tungkai, tetapi dapat muncul
tanpa patologi vena lainnya. Varises vulva menjadi besar dan hampir melumpuhkan. Jika varises
besar ini pecah, kehilangan darah bisa parah. Perawatannya adalah dengan stoking khusus yang
juga akan meminimalkan varises ekstremitas bawah. Dengan varises vulva yang sangat
mengganggu, bantalan karet busa yang digantungkan di vulva dengan sabuk dapat digunakan
untuk memberikan tekanan pada vena yang melebar.
Wasir adalah varises vena rektal dan mungkin pertama kali muncul selama kehamilan
saat tekanan vena panggul meningkat. Umumnya, hal itu adalah kekambuhan dari wasir yang
ditemui sebelumnya. 40% ibu hamil mengalaminya (Poskus, 2014). Nyeri dan pembengkakan
biasanya berkurang dengan anestesi topikal, rendaman hangat, dan agen pelunak feses. Dengan
trombosis wasir eksternal, rasa sakit bisa cukup besar. Ini dapat dikurangi dengan sayatan dan
pengangkatan bekuan darah setelah injeksi anestesi lokal.
Tidur dan Kelelahan
Mulai awal kehamilan, banyak wanita mengalami kelelahan dan membutuhkan lebih
banyak tidur. Hal ini kemungkinan disebabkan oleh efek mengantuk dari progesteron tetapi
dapat
 3

diperparah pada trimester pertama dengan mual dan muntah. Pada tahap terakhir,
ketidaknyamanan umum, frekuensi buang air kecil, dan dispnea dapat menjadi tambahan. Durasi
tidur mungkin terkait dengan obesitas dan penambahan berat badan gestasional (Facco, 2016;
Lockhart, 2015). Selain itu, efisiensi tidur tampaknya semakin berkurang seiring dengan
kemajuan kehamilan. Wilson et al. (2011) melakukan polisomnografi dan mengamati bahwa
wanita pada trimester ketiga memiliki efisiensi tidur yang lebih buruk, lebih banyak terbangun,
dan lebih sedikit tidur pada tahap 4 (dalam) dan gerakan mata cepat. Wanita pada trimester
pertama juga terpengaruh, tetapi pada tingkat yang lebih rendah.
Bank Darah Tali Pusat
Sejak transplantasi darah tali pusat pertama yang berhasil pada tahun 1988, lebih dari
25.000 transplantasi darah tali pusat telah dilakukan untuk mengobati kanker hemopoietik dan
berbagai kondisi genetik (Butler, 2011). Ada dua jenis bank darah tali pusat. Bank umum
menyediakan donasi alogenik, untuk digunakan oleh penerima terkait atau tidak, mirip dengan
donasi produk darah (Armson, 2015). Bank swasta pada awalnya dikembangkan untuk
menyimpan sel punca yang berkaitan dengan penggunaan autologus di masa depan dan
membebankan biaya untuk pemrosesan awal dan penyimpanan tahunan. American College of
Obstetricians and Gynecologists (2015d) telah menyimpulkan bahwa jika seorang wanita
meminta informasi tentang perbankan tali pusat, informasi mengenai keuntungan dan kerugian
dari perbankan publik versus swasta harus dijelaskan. Beberapa negara bagian telah
mengeluarkan undang-undang yang mengharuskan dokter untuk memberi tahu pasien tentang
opsi penyimpanan darah tali pusat. Yang penting, beberapa transplantasi telah dilakukan dengan
menggunakan darah tali pusat yang disimpan tanpa adanya indikasi yang diketahui pada
penerima (Screnci, 2016). Kemungkinan bahwa darah tali pusat akan digunakan untuk anak atau
anggota keluarga dari pasangan donor dianggap kecil, dan direkomendasikan bahwa sumbangan
terarah dipertimbangkan ketika anggota keluarga dekat membawa diagnosis kondisi tertentu
yang diketahui dapat diobati dengan transplantasi hemopoietik.
DAFTAR PUSTAKA
Aerospace Medical Association, Medical Guidelines Task Force: Medical guidelines for airline
travel, 2nd ed. Aviat Space Environ Med 74:5, 2003
Afshar Y, Wang ET, Mei J, et al: Childbirth education class and birth plans are associated with a
vaginal delivery. Birth 44(1):29, 2017
Ahmad F, Hogg-Johnson S, Stewart D, et al: Computer-assisted screening for intimate partner
violence and control. Ann Intern Med 151(2):94, 2009
American Academy of Pediatrics, American College of Obstetricians and Gynecologists:
Guidelines for perinatal care, 8th ed. Elk Grove Village, AAP, 2017
American College of Obstetricians and Gynecologists: Intimate partner violence. Committee
Opinion No. 518, February 2012
American College of Obstetricians and Gynecologists: Alcohol abuse and other substance use
disorders: ethical issues in obstetric and gynecologic practice. Committee Opinion No.
633, June 2015a
 3

American College of Obstetricians and Gynecologists: Fetal growth restriction. Practice Bulletin
No. 134, May 2013, Reaffirmed 2015b
American College of Obstetricians and Gynecologists: Nausea and vomiting of pregnancy.
Practice Bulletin No. 153, September 2015c
American College of Obstetricians and Gynecologists: Umbilical cord blood banking.
Committee Opinion No. 648, December 2015d
American College of Obstetricians and Gynecologists: Air travel during pregnancy. Committee
Opinion No. 443, October 2009, Reaffirmed 2016a
American College of Obstetricians and Gynecologists: Integrating immunization into practice.
Committee Opinion No. 661, April 2016b
American College of Obstetricians and Gynecologists: Lead screening during pregnancy and
lactation. Committee Opinion No. 533, August 2012, Reaffirmed 2016c
American College of Obstetricians and Gynecologists: Moderate caffeine consumption during
pregnancy. Committee Opinion No. 462, August 2010, Reaffirmed 2016d
American College of Obstetricians and Gynecologists: Neural tube defects. Practice Bulletin No.
44, July 2003, Reaffirmed 2016e
American College of Obstetricians and Gynecologists: Prenatal and perinatal human
immunodeficiency virus testing: expanded recommendations. Committee Opinion No. 635,
June 2015, Reaffirmed 2016f
American College of Obstetricians and Gynecologists: Prevention of early onset group B
streptococcal disease in newborns. Committee Opinion No. 485, April 2011, Reaffirmed
2016g
American College of Obstetricians and Gynecologists: Ultrasound in pregnancy. Practice
Bulletin No. 175, December 2016h
American College of Obstetricians and Gynecologists: Weight gain during pregnancy.
Committee Opinion No. 548, January 2013, Reaffirmed 2016i
American College of Obstetricians and Gynecologists: Avoiding inappropriate clinical decisions
based on false-positive human chorionic gonadotropin test results. Committee Opinion No.
278, November 2002, Reaffirmed 2017a
American College of Obstetricians and Gynecologists: Fetal alcohol spectrum disorders (FASD)
prevention program. 2017b. Available at: http://www.acog.org/alcohol. Accessed October
23, 2017
American College of Obstetricians and Gynecologists: Gestational diabetes mellitus. Practice
Bulletin No. 180, July 2017c
American College of Obstetricians and Gynecologists: Marijuana use during pregnancy and
lactation. Committee Opinion No. 722, October 2017d
 3

American College of Obstetricians and Gynecologists: Method for estimating the due date.
Committee Opinion No. 700, May 2017e
American College of Obstetricians and Gynecologists: Opioid use and opioid use disorder in
pregnancy. Committee Opinion No. 711, August 2017f
American College of Obstetricians and Gynecologists: Physical activity and exercise during
pregnancy and the postpartum period. Committee Opinion No. 650, December 2015,
Reaffirmed 2017g
American College of Obstetricians and Gynecologists: Carrier screening for genetic conditions.
Committee Opinion No. 691, March 2017h
American College of Obstetricians and Gynecologists: Smoking cessation during pregnancy.
Committee Opinion No. 721, October 2017i
American College of Obstetricians and Gynecologists: Update on immunization and pregnancy:
tetanus, diphtheria, and pertussis vaccination. Committee Opinion No. 718, September
2017j
American College of Obstetricians and Gynecologists: Vitamin D: screening and
supplementation during pregnancy. Committee Opinion No. 495, July 2011, Reaffirmed
2017k
American Dietetic Association: Position of the American Dietetic Association: nutrition and
lifestyle for a healthy pregnancy outcome. J Am Diet Assoc 108:553, 2008
Armson BA, Allan DS, Casper RF, et al: Umbilical cord blood: counseling, collection, and
banking. J Obstet Gynaecol Can 37:832, 2015
Aronson ME, Nelson PK: Fatal air embolism in pregnancy resulting from an unusual sex act.
Obstet Gynecol 30:127, 1967
Ars CL, Nijs IM, Marroun HE, et al: Prenatal folate, homocysteine and vitamin B12 levels and
child
brain volumes, cognitive development and psychological functioning: the Generation R Study.
Br J Nutr 22:1, 2016
Barker DJ, Osmond C, Law CM: The intrauterine and early postnatal origins of cardiovascular
disease and chronic bronchitis. J Epidemiol Community Health 43:237, 1989
Bartellas E, Crane JM, Daley M, et al: Sexuality and sexual activity in pregnancy. BJOG 107:964,
2000
Bech BH, Obel C, Henriksen TB, et al: Effect of reducing caffeine intake on birth weight and
length of gestation: randomized controlled trial. BMJ 335:409, 2007
Berg CJ, Callaghan WM, Syverson C, et al: Pregnancy-related mortality in the United States,
1998 to 2005. Obstet Gynecol 116(6):1302, 2010
Berggren EK, Groh-Wargo S, Presley L, et al: Maternal fat, but not lean, mass is increased
among overweight/obese women with excess gestational weight gain. Am J Obstet
Gynecol 214(6):745.e1, 2016
Bergsjø P, Denman DW III, Hoffman HJ, et al: Duration of human singleton pregnancy. A
 3

population-based study. Acta Obstet Gynecol Scand 69:197, 1990

Berlin I, Grangé G, Jacob N, et al: Nicotine patches in pregnant smokers: randomized,
placebo
controlled, multicentre trial of efficacy. BMJ 348:g1622, 2014
Bernhardt TL, Goldmann RW, Thombs PA, et al: Hyperbaric oxygen treatment of cerebral air
embolism from orogenital sex during pregnancy. Crit Care Med 16:729, 1988
Bleich AT, Sheffield JS, Wendel GD Jr, et al: Disseminated gonococcal infection in women.
Obstet Gynecol 119(3):597, 2012
Bodnar LM, Simhan HN, Powers RW, et al: High prevalence of vitamin D insufficiency in black
and white pregnant women residing in the northern United States and their neonates. J Nutr
137(2):447, 2007
Borrelli F, Capasso R, Aviello G, et al: Effectiveness and safety of ginger in the treatment of
pregnancy-induced nausea and vomiting. Obstet Gynecol 105:849, 2005
Branson BM, Handsfield HH, Lampe MA, et al: Revised recommendations for HIV testing of
adults, adolescents, and pregnant women in health-care settings. MMWR 55(RR-14):1,
2006
Braunstein GD: False-positive serum human chorionic gonadotropin results: causes,
characteristics, and recognition. Am J Obstet Gynecol 187:217, 2002
Braunstein GD: The long gestation of the modern home pregnancy test. Clin Chem 60(1):18, 2014
Brown MA, Sinosich MJ, Saunders DM, et al: Potassium regulation and progesterone-
aldosterone interrelationships in human pregnancy: a prospective study. Am J Obstet
Gynecol 155:349, 1986
Butler MG, Menitove JE: Umbilical cord blood banking: an update. J Assist Reprod Genet
28:669, 2011
Cao XY, Jiang XM, Dou ZH, et al: Timing of vulnerability of the brain to iodine deficiency in
endemic cretinism. N Engl J Med 331:1739, 1994
CARE Study Group: Maternal caffeine intake during pregnancy and risk of fetal growth
restriction: a large prospective observational study. BMJ 337:a2332, 2008
Carter EB, Temming LA, Akin J, et al: Group prenatal care compared with traditional prenatal
care: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 128(3):551, 2016
Casey BM, Thom EA, Peaceman AM, et al: Treatment of subclinical hypothyroidism or
hypothyroxinemia in pregnancy. N Engl J Med 376(9):815, 2017
Catalano PM: Increasing maternal obesity and weight gain during pregnancy: the obstetric
problems of plentitude. Obstet Gynecol 110:743, 2007
Centers for Disease Control and Prevention: Entry into prenatal care—United States, 1989–1997.
MMWR 49:393, 2000
Centers for Disease Control and Prevention: Spina bifida and anencephaly before and after folic
acid mandate—United States, 1995–1996 and 1999–2000. MMWR 53(17):362, 2004
 3

Centers for Disease Control and Prevention: Guidelines for the identification and management of
lead exposure in pregnant and lactating women. November 2010a. Available at:
http://www.cdc.gov/nceh/lead/publications/leadandpregnancy2010.pdf. Accessed
September 19, 2016
Centers for Disease Control and Prevention: Prevention of perinatal group B streptococcal
disease: revised guidelines from CDC, 2010. MMWR 59(10):1, 2010b
Centers for Disease Control and Prevention: General recommendations on immunization—
recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR
60(2):1, 2011
Centers for Disease Control and Prevention: PRAMS and smoking. 2013a. Available at:
http://www.cdc.gov/prams/TobaccoandPrams.htm. Accessed September 18, 2016
Centers for Disease Control and Prevention: Updated recommendations for use of tetanus toxoid,
reduced diphtheria toxoid, and acellular pertussis vaccine (Tdap) in pregnant women—
Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2012. MMWR 62(7):131, 2013b
Centers for Disease Control and Prevention: Guidelines for vaccinating pregnant women. 2016.
Available at: http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/downloads/b_preg_guide.pdf. Accessed
September 18, 2016
Chamberlain G, Broughton-Pipkin F (eds): Clinical Physiology in Obstetrics, 3rd ed. Oxford,
Blackwell Science, 1998
Chen PH, Rovi S, Washington J, et al: Randomized comparison of 3 methods to screen for
domestic violence in family practice. Ann Fam Med 5(5):430, 2007
Child Trends: Databank: late or no prenatal care. 2015. Available at:
http://www.childtrends.org/? indicators=late-or-no-prenatal-care. Accessed September 19,
2016
Clapp JF III, Kim H, Burciu B, et al: Beginning regular exercise in early pregnancy: effect on
fetoplacental growth. Am J Obstet Gynecol 183:1484, 2000
Clausson B, Granath F, Ekbom A, et al: Effect of caffeine exposure during pregnancy on birth
weight and gestational age. Am J Epidemiol 155:429, 2002
Clement S, Candy B, Sikorski J, et al: Does reducing the frequency of routine antenatal visits
have long term effects? Follow up of participants in a randomised controlled trial. BJOG
106:367, 1999
Coker AL, Garcia LS, Williams CM, et al: Universal psychosocial screening and adverse
pregnancy outcomes in an academic obstetric clinic. Obstet Gynecol 119(6):1180, 2012
Cole LA: The utility of six over-the-counter (home) pregnancy tests. Clin Chem Lab Med 49(8):
1317, 2011
Coleman T, Chamberlain C, Davey MA, et al: Pharmacological interventions for promoting
smoking cessation during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 12:CD010078, 2015
 3

Cooper S, Taggar J, Lewis S, et al: Effect of nicotine patches in pregnancy on infant and
maternal outcomes at 2 years: follow-up from the randomized, double-blind, placebo-
controlled SNAP trial. Lancet Respir Med 2(9):728, 2014
Cox Bauer CM, Bernhard KA, Greer DM, et al: Maternal and neonatal outcomes in obese
women who lose weight during pregnancy. J Perinatol 36(4):278, 2016
Daru K, Cooper NA, Khan KS: Systematic review of randomized trials of the effect of iron
supplementation on iron stores and oxygen carrying capacity in pregnancy. Acta Obstet
Gynecol Scand 95(3):270, 2016
Davenport MH, Skow RJ, Steinback CD: Maternal responses to aerobic exercise in pregnancy.
Clin Obstet Gynecol 59(3):541, 2016
De-Regil LM, Palacios C, Lombardo LK, et al: Vitamin D supplementation for women during
pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 1:CD008873, 2016
DeVader SR, Neeley HL, Myles TD, et al: Evaluation of gestational weight gain guidelines for
women with normal prepregnancy body mass index. Obstet Gynecol 110:745, 2007
Donders GG, Halperin SA, Devligger R, et al: Maternal immunization with an investigational
trivalent Group B streptococcal vaccine. Obstet Gynecol 127(2):213, 2016
Duncombe D, Skouteris H, Wertheim EH, et al: Vigorous exercise and birth outcomes in a
sample of recreational exercisers: a prospective study across pregnancy. Aust N Z J Obstet
Gynaecol 46:288, 2006
Duryea EL, McIntire DD, Leveno KJ: The rate of preterm birth in the United States is affected
by the method of gestational age assignment. Am J Obstet Gynecol 213:331, e1, 2015
Ekstrand J, Boreus LO, de Chateau P: No evidence of transfer of fluoride from plasma to breast
milk. BMJ (Clin Res Ed) 283:761, 1981
El-Mohandes A, Herman AA, Kl-Khorazaty MN, et al: Prenatal care reduces the impact of illicit
drug use on perinatal outcomes. J Perinatol 23:354, 2003
Eriksen JLK, Pilliod RA, Caughey AB: Impact of late initiation of prenatal care on pregnancy
outcomes among women who use drugs. Abstract No. 732. Am J Obstet Gynecol
214:S384, 2016
Facco F, Reid K, Grobman W, et al: Short and long sleep duration are associated with extremes of
gestational weight gain. Abstract No. 33. Am J Obstet Gynecol 214:S24, 2016
Fawcett EJ, Fawcett JM, Mazmanian D: A meta-analysis of the worldwide prevalence of
pica
during pregnancy and the postpartum period. Int J Gynaecol Obstet 133(3):277, 2016
Fawzi WW, Msamanga GI, Urassa W, et al: Vitamins and perinatal outcomes among HIV-
negative women in Tanzania. N Engl J Med 356:14, 2007
 3

Fiore MC, Jaen CR, Baker TB, et al: Treating tobacco use and dependence: 2008 update.
Clinical practice guideline. 2008. Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK63952/. Accessed September 19, 2016
Fleming N, O’Driscoll T, Becker G, et al: Adolescent pregnancy guidelines. J Obstet Gynaecol
Can 37(8):740, 2015
Foster M, Herulah UNPrasad A, et al: Zinc status of vegetarians during pregnancy: a systematic
review of observational studies and meta-analysis of zinc intake. Nutrients 7(6):4512, 2015
Giglio JA, Lanni SM, Laskin DM, et al: Oral health care for the pregnant patient. J Can Dent
Assoc 75(1):43, 2009
Green PP, McKnight-Eily LR, Tan CH, et al: Vital signs: alcohol-exposed pregnancies—United
States, 2011-2013. MMWR 65(4):91, 2016
Gregory KD, Johnson CT, Johnson TR, et al: The content of prenatal care. Women’s Health
Issues 16:198, 2006
Grenache DG: Variable accuracy of home pregnancy tests: truth in advertising? Clin Chem Lab
Med 53(3):339, 2015
Grudzinskas JG, Watson C, Chard T: Does sexual intercourse cause fetal distress? Lancet 2:692,
1979
Gutke A, Betten C, Degerskär K, et al: Treatments for pregnancy-related lumbopelvic pain: a
systematic review of physiotherapy modalities. Acta Obstet Gynecol Scand 94(11):1156,
2015
Haragan AF, Hulsey TC, Hawk AF, et al: Diagnostic accuracy of fundal height and handheld
ultrasound-measured abdominal circumference to screen for fetal growth abnormalities.
Am J Obstet Gynecol 212(6):820.e1, 2015
Healy CM, Rench MA, Baker CJ: Importance of timing of maternal combined tetanus,
diphtheria, and acellular pertussis (Tdap) immunization and protection of young infants.
Clin Infect Dis 56(4):539, 2013
Herbert WNP, Bruninghaus HM, Barefoot AB, et al: Clinical aspects of fetal heart auscultation.
Obstet Gynecol 69:574, 1987
Hibbeln JR, Davis JM, Steer C, et al: Maternal seafood consumption in pregnancy and
neurodevelopmental outcomes in childhood (ALSPAC study): an observation cohort study.
Lancet 369:578, 2007
Higginbottom MC, Sweetman L, Nyhan WL: A syndrome of methylmalonic aciduria,
homocystinuria, megaloblastic anemia and neurologic abnormalities in a vitamin B12-
deficient breast-fed infant of a strict vegetarian. N Engl J Med 299:317, 1978
Higgins JR, Walshe JJ, Conroy RM, et al: The relation between maternal work, ambulatory
blood pressure, and pregnancy hypertension. J Epidemiol Community Health 56:389, 2002
Hollier LM, Hill J, Sheffield JS, et al: State laws regarding prenatal syphilis screening in the
United States. Am J Obstet Gynecol 189:1178, 2003
 4

Horowitz HS, Heifetz SB: Effects of prenatal exposure to fluoridation on dental caries. Public
Health Rep 82:297, 1967
Hytten FE, Chamberlain G (eds): Clinical Physiology in Obstetrics, 2nd ed. Oxford, Blackwell,
1991
Hytten FE, Leitch I: The Physiology of Human Pregnancy, 2nd ed. Oxford, Blackwell, 1971
Ickovics JR, Earnshaw V, Lewis JB, et al: Cluster randomized controlled trial of group prenatal
care: perinatal outcomes among adolescents in New York City health centers. Am J Public
Health 106(2):359, 2016
Institute of Medicine: Dietary Reference Intakes: The Essential Guide to Nutrient Requirements.
Washington, The National Academies Press, 2006
Institute of Medicine: DRI Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. Washington,
The National Academies Press, 2011
Institute of Medicine and National Research Council: Weight Gain During Pregnancy:
Reexamining the Guidelines. Washington, The National Academic Press, 2009
Jackson RA, Gardner S, Torres LN, et al: My obstetrician got me fired: how work notes can harm
pregnant patients and what to do about it. Obstet Gynecol 126(2):250, 2015
Jebeile H, Mijatovic J, Louie JC, et al: A systematic review and meta-analysis of energy intake
and weight gain in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 214(4):465, 2015
Jimenez JM, Tyson JE, Reisch JS: Clinical measures of gestational age in normal pregnancies.
Obstet Gynecol 61:438, 1983
Johnson S, Cushion M, Bond S, et al: Comparison of analytical sensitivity and women’s
interpretation of home pregnancy tests. Clin Chem Lab Med 53(3):391, 2015
Kiel DW, Dodson EA, Artal R, et al: Gestational weight gain and pregnancy outcomes in obese
women: how much is enough. Obstet Gynecol 110:752, 2007
Kim DK, Bridges CB, Harriman KH, et al: Advisory Committee on Immunization Practices
recommended immunization schedule for adults aged 19 years or older—United States,
2016. MMWR 65(4):88, 2016
Kiss H, Widham A, Geusau A, et al: Universal antenatal screening for syphilis: is it still justified
economically? A 10-year retrospective analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 112:24,
2004
Kyle UG, Pichard C: The Dutch Famine of 1944–1945: a pathophysiological model of long-term
consequences of wasting disease. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 9:388, 2006
Lacroix R, Eason E, Melzack R: Nausea and vomiting during pregnancy: a prospective study of
its frequency, intensity, and patterns of change. Am J Obstet Gynecol 182:931, 2000
Leveno KJ, McIntire DD, Bloom SL, et al: Decreased preterm births in an inner-city public
hospital. Obstet Gynecol 113(3):578, 2009
 4

Liddle SD, Pennick V: Interventions for preventing and treating low-back and pelvic pain during
pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 9:CD001139, 2015
Litonjua AA, Carey VJ, Laranjo N, et al: Effect of prenatal supplementation with vitamin D on
asthma or recurrent wheezing in offspring by age 3 years: the VDAART randomized
clinical trial. JAMA 315(4):362, 2016
Lockhart EM, Ben Abdallah AM, Tuuli MG, et al: Obstructive sleep apnea in pregnancy:
assessment of current screening tools. Obstet Gynecol 126(1):93, 2015
Loudon I: Death in Childbirth. New York, Oxford University Press, 1992
Luke B, Brown MB, Misiunas R, et al: Specialized prenatal care and maternal and infant
outcomes in twin pregnancy. Am J Obstet Gynecol 934, 2003
Magann EF, Evans SF, Weitz B, et al: Antepartum, intrapartum, and neonatal significance of
exercise on healthy low-risk pregnant working women. Obstet Gynecol 99:466, 2002
Maheshwari UR, King JC, Leybin L, et al: Fluoride balances during early and late pregnancy. J
Occup Med 25:587, 1983
Man LX, Chang B: Maternal cigarette smoking during pregnancy increases the risk of having a
child with a congenital digital anomaly. Plast Reconstr Surg 117:301, 2006
Margulies R, Miller L: Fruit size as a model for teaching first trimester uterine sizing in
bimanual examination. Obstet Gynecol 98(2):341, 2001
Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD, et al: Births: final data for 2006. Natl Vital Stat Rep
57(7):1, 2009
McCauley ME, van den Broek N, Dou L, et al: Vitamin A supplementation during pregnancy for
maternal and newborn outcomes. Cochrane Database Syst Rev 10:CD008666, 2015
McDuffie RS Jr, Beck A, Bischoff K, et al: Effect of frequency of prenatal care visits on perinatal
outcome among low-risk women. A randomized controlled trial. JAMA 275:847, 1996
Metz TD, Stickrath EH: Marijuana use in pregnancy and lactation: a review of the
evidence. Am J
Obstet Gynecol 213(6):761, 2015
Michalowicz BS, Hodges JS, DiAngelis AJ, et al: Treatment of periodontal disease and the risk of
preterm birth. N Engl J Med 355:1885, 2006
Molloy AM, Kirke PN, Troendle JF, et al: Maternal vitamin B12 status and risk of neural tube
defects in a population with high neural tube defect prevalence and no folic acid fortification.
Pediatrics 123(3):917, 2009
Montagnana M, Trenti T, Aloe R, et al: Human chorionic gonadotropin in pregnancy diagnostics.
Clin Chim Acta 412(17–18):1515, 2011
Morgan JL, Baggari SR, McIntire DD, et al: Pregnancy outcomes after antepartum tetanus,
diphtheria, and acellular pertussis vaccine. Obstet Gynecol 125(6):1433, 2015
 4

Mozurkewich EL, Luke B, Avni M, et al: Working conditions and adverse pregnancy outcome: a
meta-analysis. Obstet Gynecol 95:623, 2000
Murray N, Homer CS, Davis GK, et al: The clinical utility of routine urinalysis in pregnancy: a
prospective study. Med J Aust 177:477, 2002
Newman RB, Goldenberg RL, Moawad AH, et al: Occupational fatigue and preterm premature
rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 184:438, 2001
Norén L, Östgaard S, Johansson G, et al: Lumbar back and posterior pelvic pain during
pregnancy: a 3-year follow-up. Eur Spine J 11:267, 2002
Nossier SA, Naeim NE, El-Sayed NA, et al: The effect of zinc supplementation on pregnancy
outcomes: a double-blind, randomized controlled trial, Egypt. Br J Nutr 114(2):274, 2015
Ota E, Mori R, Middleton P, et al: Zinc supplementation for improving pregnancy and infant
outcome. Cochrane Database Syst Rev 2:CD000230, 2015
Patel MV, Nuthalapaty FS, Ramsey PS, et al: Pica: a neglected risk factor for preterm birth.
Obstet Gynecol 103:68S, 2004
Patnode CD, Henderson JT, Thompson JH, et al: Behavioral counseling and pharmacotherapy
interventions for tobacco cessation in adults, including pregnant women: a review of
reviews for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 163(8):608, 2015
Partridge S, Balayla J, Holcroft CA, et al: Inadequate prenatal care utilization and risks of infant
mortality and poor birth outcome: a retrospective analysis of 28,729,765 U.S. deliveries
over 8 years. Am J Perinatol 29(10):787, 2012
Phupong V, Hanprasertpong T: Interventions for heartburn in pregnancy. Cochrane Database
Syst Rev 9:CD011379, 2015
Pitkin RM: Calcium metabolism in pregnancy and the perinatal period: a review. Am J Obstet
Gynecol 151:99, 1985
Pollak KI, Oncken CA, Lipkus IM, et al: Nicotine replacement and behavioral therapy for
smoking cessation in pregnancy. Am J Prev Med 33(4):297, 2007
Poskus T, Buzinskiene D, Drasutiene G, et al: Haemorrhoids and anal fissures during pregnancy
and after childbirth: a prospective cohort study. BJOG 121(13):1666, 2014
Power ML, Wilson EK, Hogan SO, et al: Patterns of preconception, prenatal and postnatal care
for diabetic women by obstetrician-gynecologists. J Reprod Med 58(1–2):7, 2013
Pritchard JA, Scott DE: Iron demands during pregnancy. In Hallberg L, Harwerth HG, Vannotti
A (eds): Iron Deficiency: Pathogenesis, Clinical Aspects, Therapy. New York, Academic
Press, 1970
Read JS, Klebanoff MA: Sexual intercourse during pregnancy and preterm delivery: effects of
vaginal microorganisms. Am J Obstet Gynecol 168:514, 1993
Rink BD, Norton ME: Screening for fetal aneuploidy. Semin Perinatol 40(1):35, 2016
 4

Rumbold A, Ota E, Nagata C, et al: Vitamin C supplementation in pregnancy. Cochrane Database

Syst Rev 9:CD004072, 2015
Ryan ET, Wilson ME, Kain KC: Illness after international travel. N Engl J Med 347:505, 2002
Sa Roriz Fonteles C, Zero DT, Moss ME, et al: Fluoride concentrations in enamel and dentin of
primary teeth after pre- and postnatal fluoride exposure. Caries Res 39:505, 2005
Sagedal LR, Overby NC, Bere E, et al: Lifestyle intervention to limit gestational weight gain: the
Norwegian Fit for Delivery randomized controlled trial. BJOG 124(1):97, 2017
Salam RA, Zuberi NF, Bhutta ZA: Pyridoxine (vitamin B6) supplementation during pregnancy or
labour for maternal and neonatal outcomes. Cochrane Database Syst Rev 6:CD000179, 2015
Sayle AE, Savitz DA, Thorp JM Jr, et al: Sexual activity during late pregnancy and risk of preterm
delivery. Obstet Gynecol 97:283, 2001
Schauberger CW, Rooney BL, Brimer LM: Factors that influence weight loss in the puerperium.
Obstet Gynecol 79:424, 1992
Schrag SJ: Maternal immunization to prevent neonatal group B streptococcal disease. Obstet
Gynecol 127(2):199, 2016
Scott DE, Pritchard JA, Satin AS, et al: Iron deficiency during pregnancy. In Hallberg L,
Harwerth HG, Vannotti A (eds): Iron Deficiency: Pathogenesis, Clinical Aspects, Therapy.
New York, Academic Press, 1970
Screnci M, Murgi E, Valle V, et al: Sibling cord blood donor program for hematopoietic cell
transplantation: the 20-year experience in the Rome Cord Blood Bank. Blood Cells Mol
Dis 57:71, 2016
Sibai BM, Villar MA, Bray E: Magnesium supplementation during pregnancy: a double-blind
randomized controlled clinical trial. Am J Obstet Gynecol 161:115, 1989
Siddique J, Lauderdale DS, VanderWeele TJ, et al: Trends in prenatal ultrasound use in the
United States. Med Care 47:1129, 2009
Siu AL, U.S. Preventive Services Task Force: Behavioral and pharmacotherapy interventions for
tobacco smoking cessation in adults, including pregnant women: U.S. Preventive Services
Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med 163(8):622, 2015
Smith CA: Effects of maternal under nutrition upon the newborn infant in Holland (1944–1945).
Am J Obstet Gynecol 30:229, 1947
Smith MW, Marcus PS, Wurtz LD: Orthopedic issues in pregnancy. Obstet Gynecol Surv
63:103, 2008
Spierings EL, Sabin TD: De novo headache during pregnancy and puerperium. Neurologist
21(1):1, 2016
Spindel ER, McEvoy CT: The role of nicotine in the effects of maternal smoking during
pregnancy on lung development and childhood respiratory disease: implications for
dangers of E- cigarettes. Am J Respir Crit Care Med 193(5):486, 2016
 4

Staruch M, Kucharcyzk A, Zawadzka K, et al: Sexual activity during pregnancy. Neuro

Endocrinol Lett 37(1):53, 2016
Stein Z, Susser M, Saenger G, et al: Nutrition and mental performance. Science 178:708, 1972
Stephens TV, Payne M, Ball Ro, et al: Protein requirements of healthy pregnancy women during
early and late gestation are higher than current recommendations. J Nutr 145(1):73, 2015
Stewart RD, Nelson DB, Adhikari EH, et al: The obstetrical and neonatal impact of maternal
opioid detoxification in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 209:267.e1, 2013
Sugarman SD: Cases in vaccine court—legal battles over vaccines and autism. N Engl J Med
257:1275, 2007
Tan PC, Yow CM, Omar SZ: Effect of coital activity on onset of labor in women scheduled for
labor induction. Obstet Gynecol 110:820, 2007
Taylor CM, Golding J, Emond AM: Adverse effects of maternal lead levels on birth outcomes in
the ALSPAC study: a prospective birth cohort study. BJOG 122(3):322, 2015
Thompson WW, Price C, Goodson B, et al: Early thimerosal exposure and neuropsychological
outcomes at 7 to 10 years. N Engl J Med 257:1281, 2007
Till SR, Everetts D, Haas DM: Incentives for increasing prenatal care use by women in order to
improve maternal and neonatal outcomes. Cochrane Database Syst Rev 12:CD009916,
2015
Tong VT, Dietz PM, Morrow B, et al: Trends in smoking before, during, and after pregnancy—
pregnancy risk assessment monitoring system, United States, 40 sites, 2000–2010. MMWR
62(6):1, 2013
Tozzi AE, Bisiacchi P, Tarantino V, et al: Neuropsychological performance 10 years after
immunization in infancy with thimerosal-containing vaccines. Pediatrics 123(2):475, 2009
U.S. Department of Health and Human Services: Reducing tobacco use: a report of the Surgeon
General. Atlanta, U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease
Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health
Promotion, Office on Smoking and Health, 2000
U.S. Environmental Protection Agency: Fish: what pregnant women and parents need to know.
2014. Available at:
http://www.fda.gov/Food/FoodborneIllnessContaminants/Metals/ucm393070.htm.
Accessed September 19, 2016
U.S. Preventive Services Task Force: Recommendation statement: clinical guidelines: folic acid
for the prevention of neural tube defects. Ann Intern Med 150:626, 2009
Villar J, Báaqeel H, Piaggio G, et al: WHO antenatal care randomised trial for the evaluation of a
new model of routine antenatal care. Lancet 357:1551, 2001
Vintzileos AM, Ananth CV, Smulian JC, et al: Prenatal care and black-white fetal death disparity
in the United States: heterogeneity by high-risk conditions. Obstet Gynecol 99:483, 2002
 4

Wang SM, Dezinno P, Maranets I, et al: Low back pain during pregnancy: prevalence, risk
factors, and outcomes. Obstet Gynecol 104:65, 2004
Washington State Health Care Authority: Ultrasonography (ultrasound) in pregnancy: a health
technology assessment. 2010. Available at:
http://www.hta.hca.wa.gov/documents/final_report_ultrasound.pdf. Accessed September
19, 2016
West KP: Vitamin A deficiency disorders in children and women. Food Nutr Bull 24:S78, 2003
Widen EM, Whyatt RM, Hoepner LA, et al: Excessive gestational weight gain is associated with
long-term body fat and weight retention at 7 y postpartum in African American and
Dominican mothers with underweight, normal, and overweight prepregnancy BMI. Am J
Clin Nutr 102(6):1460, 2015
Wilcox AJ, Baird DD, Dunson D, et al: Natural limits of pregnancy testing in relation to the
expected menstrual period. JAMA 286:1759, 2001
Wilson DL, Barnes M, Ellett L, et al: Decreased sleep efficiency, increased wake after sleep onset
and increased cortical arousals in late pregnancy. Aust N Z J Obstet Gynaecol 51(1):38,
2011
Worthen N, Bustillo M: Effect of urinary bladder fullness on fundal height measurements. Am J
Obstet Gynecol 138:759, 1980
Xu J, Kochanek KD, Murphy SL: Deaths: final data for 2007. Nat Stat Vit Rep 58(19):1, 2010
Zaman K, Roy E, Arifeen SE, et al: Effectiveness of maternal influenza immunization in mothers
and infants. N Engl J Med 359(15):1555, 2008