JOURNAL READING

Ondansetron Compared With Metoclopramide For Hyperemis Gravidarum

Oleh:

Dena Tria Andini 1608320092

Jefri Aditiya Saragih 1608320121
Yuni Rizky Lubis 1608320128
Melfi Purnama 1608320140
Novita Sari 1608320148

Journal ini dibuat untuk melengkapi persyaratan Kepaniteraan Klinik Senior di

SMF Ilmu Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Bhayangkara TK II Medan

Pembimbing

dr. Rahmanita Sinaga, MKed(OG), Sp.OG

SMF ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK II MEDAN

MEDAN

2018
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis ucapkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah
melimpahkan rahmat dan karunia-Nya, akhirnya penulis dapat menyelesaikan
telaah jurnal ini guna memenuhi persyaratan Kepaniteraan Klinik Senior di bagian
SMF Ilmu Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Bhayangkara TK II Medan
dengan judul “Ondansetron Compared With Metoclopramide For Hyperemis
Gravidarum ”

Telaah jurnal ini bertujuan agar penulis dapat memahami lebih dalam
teori-teori yang diberikan selama menjalani Kepaniteraan Klinik SMF Ilmu
Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Bhayangkara TK II Medan dan
mengaplikasikannya untuk kepentingan klinis kepada pasien. Penulis
mengucapkan terimakasih kepada dr. Rahmanita Sinaga, MKed(OG), Sp.OG
yang telah membimbing penulis dalam telaah jurnal ini.

Penulis menyadari sepenuhnya bahwa telaah jurnal ini masih memiliki

kekurangan, oleh karena itu penulis mengharapkan saran yang membangun dari
semua pihak yang membaca telaah jurnal ini. Harapan penulis semoga telaah
jurnal ini dapat memberikan manfaat bagi semua pihak yang membacanya.

Medan, Juni 2018

Penulis
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Metode Pencarian Literatur

Pencarian literature dalam telaah jurnal ini dilakukan melalui National Center

of Biotechnology Information (NCBI) yaitu pada address:

(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/24807340/). Kata kunci yang

digunakan untuk penelusuran jurnal yang akan di telaah ini adalah “Hyperemis

Gravidarum”

1.2 Abstrak

TUJUAN

Untuk membandingkan ondansetron dengan metoclopramide dalam

pengobatan hiperemesis gravidarum.

METODE

Kami mendaftarkan 160 wanita dengan hiperemesis gravidarum dalam

percobaan teracak ganda (double-blind). Peserta diacak untuk pemberian
intravena 4 mg ondansetron atau 10 mg metoclopramide setiap 8 jam selama
24 jam. Peserta menyimpan buku harian emesis selama 24 jam; pada 24 jam,
mereka mengungkapkan kesehatan mereka menggunakan skala nilai numerik
visual 10 poin dan menjawab kuesioner efek samping. Intensitas mual
dievaluasi menggunakan skala penilaian numerik visual 10 poin pada saat
pendaftaran dan pada 8, 16, dan 24 jam. Analisis utama adalah berdasarkan
pengobatan awal dan bukan dari pengobatan lain yang akhirnya diterima.
HASIL

Delapan puluh wanita masing-masing diacak dengan ondansetron atau

metoclopramide. Nilai tengah skala numerik visual kesehatan adalah 9
(kisaran, 5-10) dibandingkan dengan 9 (kisaran, 4-10) (P= .33) dan episode
muntah dalam 24 jam pertama adalah 1 (kisaran, 0-9) dibandingkan dengan 2
(kisaran, 0-23) (P= .38) untuk ondansetron dibandingkan dengan
metoclopramide, masing-masing. Analisis ulangan-langkah varians dari skala
numerik visual numerik menunjukkan tidak ada perbedaan antara obat yang
diteliti (P5= .22). Dilaporkan tingkat kantuk (12,5% dibandingkan dengan
30%; P5= ,01; jumlah yang diperlukan untuk mengobati manfaat, 6),
xerostomia (10,0% dibandingkan dengan 23,8%; P< .01; jumlah yang
diperlukan untuk mengobati manfaat, 8), dan ketonuria persisten pada 24 jam
(12,5% dibandingkan dengan 30%; P= ,01; jumlah yang diperlukan untuk
mengobati manfaat, 6) lebih jarang dengan ondansetron. Lama tinggal di
rumah sakit serupa.

KESIMPULAN

Ondansetron dan metoclopramide menunjukkan efek antiemetik dan

antinauseant yang serupa pada hiperemesis gravidarum. Namun, profil
keseluruhan, khususnya mengenai efek samping, lebih baik dengan
ondansetron. Dalam pengaturan kami, metoclopramide secara signifikan lebih
murah daripada ondansetron dan tetap menjadi pilihan antiemetik yang wajar.
 BAB II
DESKRIPSI JURNAL
2.1 Deskripsi Umum

Judul : “Ondansetron Compared With Metoclopramide For

Hyperemis Gravidarum”

Penulis : Mohamed Norazam Abas, MD, Peng Chiong Tan,

FRCOG, Noor Azmi, MOG, and Siti Zawiah Omar,

MOG

Publikasi : OBSTETRI & GYNECOLOGI VOL. 123, NO. 6, JUNE 2014

2.2 Deskripsi Konten

2.2.1 Pendahuluan

Mual dan muntah mempengaruhi sekitar 70 hingga 85% kehamilan.

Hiperemesis gravidarum, bentuk yang lebih serius yang membutuhkan rawat inap,
mempengaruhi 0,5 hingga 2% kehamilan dan, jika sulit dilakukan, dapat
menyebabkan kebutuhan untuk terminasi kehamilan atau bahkan kematian ibu.
Andalan dalam manajemen awal hiperemesis gravidarum adalah rehidrasi, koreksi
ketidakseimbangan elektrolit, dan meredakan gejala. American College of
Obstetricians and Gynecologists dalam pedoman 2004 mereka merekomendasikan
dimenhydrinate, metoclopramide, atau promethazine sebagai alternatif lini
pertama, dengan ondansetron sebagai antiemetik parenteral secondline untuk
hiperemesis gravidarum yang dirawat di rumah sakit.
Metoclopramide memiliki profil efek samping yang lebih baik
dibandingkan dengan promethazine pada hiperemesis gravidarum. Biasanya
digunakan untuk hiperemesis gravidarum dan memiliki profil keamanan yang
sangat baik. Penggunaan ondansetron untuk hiperemesis gravidarum dilaporkan
pada awal tahun 1992. Sebuah studi percontohan terhadap 30 wanita
menunjukkan bahwa ondansetron sama efektifnya dengan promethazine pada
hiperemesis gravidarum dan ditoleransi lebih baik. Meskipun bukti percobaan dari
keunggulan ondansetron sebagai antiemetik dalam kehamilan kurang,
penggunaannya telah direkomendasikan dan semakin digunakan sebagai
antiemetik lini pertama untuk mual dan muntah dalam kehamilan dan hiperemesis
gravidarum. Ondansetron tampaknya tidak menyebabkan hewan teratogen.
Paparan ondansetron pada kehamilan awal manusia tidak terkait dengan
malformasi besar. Sebuah studi besar yang diterbitkan pada 2013 menunjukkan
bahwa penggunaan ondansetron pada kehamilan juga memiliki profil keamanan
yang meyakinkan. Dalam berbagai pengaturan seperti kemoterapi, radioterapi, dan
setelah operasi, ondansetron lebih unggul daripada metoclopramide sebagai
antiemetik dan juga ditoleransi dengan lebih baik. Kami berhipotesis bahwa
ondansetron mungkin lebih efektif dan lebih baik ditoleransi daripada
metoclopramide sebagai antiemetik di hiperemesis gravidarum. Kami melakukan
uji coba untuk membandingkan agen-agen ini.

BAHAN DAN METODE

Uji coba dilakukan di rumah sakit universitas dengan layanan penuh yang
didanai negara terbuka untuk umum di Kuala Lumpur, Malaysia. Persetujuan
etika diperoleh dari Komite Etika Medis Universitas Malaya Medical Center
(tanggal persetujuan 24 Agustus 2011, nomor referensi 871,2). Universitas
Malaya menyediakan hibah (nomor referensi hibah RG436 / 12HTM) untuk uji
coba. Uji coba ini terdaftar dengan ISRCTN (identifier ISRCTN00592566). Uji
coba ini dilakukan sesuai dengan Deklarasi Helsinki pada penelitian manusia.
Informed consent tertulis diperoleh dari semua peserta.

Diagnosis hiperemesis gravidarum membutuhkan adanya mual dan

muntah yang cukup kuat untuk menyebabkan dehidrasi dan gangguan metabolik
dari keparahan untuk memerlukan rawat inap, kejadian awal kehamilan, dan tanpa
penyebab jelas lainnya. Perempuan yang dirawat di rumah sakit untuk pertama
kalinya dengan diagnosis ini didekati dan didaftarkan oleh penyedia mereka. Di
pusat kami, perawatan awal rawat inap di rumah sakit pertama untuk hiperemesis
gravidarum biasanya termasuk rehidrasi intravena dengan larutan garam normal
pada tingkat 3 L selama 24 jam (dengan kalium klorida ditambahkan jika
diperlukan untuk hipokalemia), thiamine oral 10 mg setiap hari, dan antiemetik
intravena.

Kriteria inklusi adalah diagnosis klinis hiperemesis gravidarum dengan

dehidrasi klinis dan ketonuria (2+ atau lebih besar) pada dipstik urin dan gestasi
16 minggu atau kurang. Kriteria eksklusi adalah kehamilan multipel, kehamilan
yang tidak diinginkan, kondisi medis yang sudah ada sebelumnya yang dapat
dikaitkan dengan mual dan muntah, dan alergi yang diketahui pada
metoclopramide atau ondansetron.

Penyedia konseling menyetujui dan mendaftarkan peserta mengenai

pendaftaran mereka ke dalam percobaan. Peserta diacak oleh pembukaan
sekuensial amplop bernomor, tersegel, dan buram yang menyatakan alokasi untuk
"obat A" atau "obat B" pada rasio satu banding satu. Amplop disiapkan oleh
seorang penulis (M.N.A.) dalam blok acak empat atau delapan menggunakan
urutan pengacakan yang dihasilkan komputer yang diperoleh dari
http://www.random.org.

Studi obat-obatan (4 mg ondansetron atau 10 mg metoclopramide)

diencerkan dalam 100 mL normal saline oleh seorang penulis (MNA) dan standar
kemasan normal saline 100 mL diberi label sebagai A atau B. Kecuali untuk label,
paket obat studi identik dan mengandung cairan tak berwarna. Paket obat yang
disiapkan sebelumnya disimpan di lemari pendingin ruangan pada suhu 4° C dan
dibuang jika tidak digunakan setelah 24 jam. Kami bertukar label A dan B untuk
ondansetron dan metoclopramide secara berkala untuk mencegah penjabaran
alokasi yang tidak hati-hati dari efek obat yang konsisten. Swap label tidak
diungkapkan ke penyedia. Kami memilih dosis ondansetron 4 mg karena meta-
analisis tidak menemukan bukti bahwa ondansetron lebih efektif dalam dosis yang
lebih besar dari 4 mg.
 Obat uji coba yang dialokasikan diinfus selama sekitar 10 menit melalui
kateter intravena segera setelah pengacakan, dan kemudian setiap 8 jam selama
empat dosis selama 24 jam berikutnya. Peserta diminta untuk mencatat dalam
buku harian episode muntah saat mereka terjadi dan untuk merekam intensitas
mual menggunakan skala nilai numerik visual 10-point (skor tinggi yang
menunjukkan mual yang lebih buruk) saat pendaftaran (sebelum pemberian obat
studi) dan kemudian setiap 8 jam pada masing-masing mempelajari pemberian
dosis obat. Pada 24 jam, para peserta diinstruksikan untuk mencatat kesehatan
mereka selama masa studi dengan menggunakan skala nilai numerik visual 10-
point (skor yang lebih tinggi menunjukkan kesejahteraan yang lebih baik) dan
untuk menanggapi kuesioner dengan “ya” atau “tidak” jawaban mengenai gejala
yang mereka alami selama 24 jam studi sebelumnya.

Pada akhir periode penelitian utama 24-jam, obat percobaan dihentikan

dan pengobatan label terbuka metoclopramide (intravena atau oral) dimulai jika
antiemetik masih diperlukan. Wanita yang merespon dengan baik terhadap
pengobatan dialihkan ke antiemetik oral; rute intravena biasanya disediakan untuk
responden yang kurang optimal. Peserta menerima perawatan standar untuk
hiperemesis gravidarum seperti yang telah dijelaskan untuk pengelolaan pasien
hiperemesis gravidarum di rumah sakit kami.

Hasil utama yang telah ditentukan adalah kesejahteraan (menggunakan

skala peringkat numerik visual 10-point, dengan skor yang lebih tinggi
menunjukkan kesejahteraan yang lebih besar) dan episode muntah dalam periode
24 jam penelitian. Hasil sekunder termasuk skor skala penilaian numerik visual
untuk mual di rekrutmen dan pada 8, 16, dan 24 jam, tanggapan pada gejala
kuesioner, status ketonuria pada 24 jam, pembatasan perawatan (tidak
menyelesaikan empat dosis obat penelitian sesuai protokol untuk alasan apa pun
dan secara terpisah karena efek samping) selama masa studi, penggunaan open-
label dari metoclopramide intravena setelah penelitian, dan lama rawat di rumah
sakit.
 Sebuah uji coba sebelumnya membandingkan ondansetron dan
metoclopramide pada hiperemesis gravidarum tidak tersedia untuk menyediakan
data percontohan untuk estimasi ukuran sampel pada awal percobaan. Oleh karena
itu, kami mendasarkan perhitungan ukuran sampel kami pada asumsi bahwa
ondansetron akan meningkatkan skor kesejahteraan (menggunakan skala nilai
numerik visual 10-point) pada 24 jam dengan 1 unit dibandingkan dengan
metoclopramide. Dengan asumsi bahwa skala peringkat numerik visual
kesejahteraan akan memiliki standar deviasi dari 2 unit dan pengaturan rasio
rekrutmen pada 1 banding 1, α pada 0,05, dan power pada 80%, 64 perempuan
diperlukan di masing-masing lengan. Faktor dalam kemungkinan bahwa skor
skala penilaian numerik visual mungkin tidak terdistribusi normal dan bahwa
Mann-Whitney U test mungkin harus diterapkan dalam preferensi untuk uji t
Student untuk analisis data, kami meningkatkan target pendaftaran sebesar 10%.
Angka dropout 10% juga diperhitungkan, menghasilkan ukuran sampel terhitung
dari total 158 wanita untuk uji coba yang sesuai.

Data dimasukkan ke SPSS 17. Analisis dengan tujuan untuk mengobati.

Distribusi normalitas variabel kontinu diperiksa dengan uji satu-sampel
Kolmogorov Smirnov. Uji t Student diterapkan dalam analisis variabel kontinyu
terdistribusi normal, dengan uji Mann-Whitney U digunakan dalam preferensi jika
distribusi data tidak normal. Dua-dua dataset kategorikal dianalisis dengan uji
eksak Fisher dan dataset kategoris yang lebih besar dianalisis dengan uji x².
Variabel ordinal dianalisis dengan uji U Mann-Whitney. Analisis berulang varians
diaplikasikan pada serangkaian skor skala penilaian numerik visual mual. Angka
yang diperlukan untuk mengobati dihasilkan menggunakan perangkat lunak
GraphPad QuickCalc jika analisis bivariat signifikan. Semua tes dua sisi dan P<
.05 dianggap signifikan.

HASIL

Percobaan dilakukan dari 5 November 2011 hingga 4 Agustus 2012.

Gambar 1 menggambarkan aliran perekrutan peserta uji coba. Pasien yang dirawat
karena hiperemesis gravidarum dimasukkan dalam bagan alur sebagai calon
potensial selama periode ketika percobaan sedang merekrut. Seratus enam puluh
wanita direkrut dan diacak (80 di masing-masing percobaan). Rekrutmen berhenti
ketika ukuran sampel yang ditargetkan tercapai. Studi obat yang dialokasikan
diberikan sesuai rencana untuk semua peserta. Satu pasien yang diacak untuk
ondansetron mengundurkan diri setelah menerima dua dosis obat studi karena
kekhawatiran keamanan tentang antiemetik (penggunaan antiemetik dihentikan
sama sekali oleh penyedianya karena dia telah merespon dengan baik pada saat
itu), tetapi dia bekerja sama dengan menjawab kuesioner gejala yang merugikan.
Pasien lain yang menggunakan metoclopramide mengalami pengembangan ruam
kulit menonjol yang dianggap terkait dengan obat setelah menerima dua dosis
studi obat (penggunaan antiemetik juga dihentikan oleh penyedia), dan dia juga
bekerja sama dengan kuesioner yang menjawab. Penyembunyian alokasi studi
obat dipertahankan dalam dua kasus ini. Lima peserta menyelesaikan sebagian
penuh skala numerik visual atau lembar skor kesejahteraan mereka. Ada 14 kasus
dengan kultur urin rutin yang menunjukkan signifikan (105 unit konformasi
koloni /mL atau lebih) pertumbuhan murni bakteri uropatogenik. Kami
memasukkan kasus-kasus ini dalam analisis primer karena kultur positif mungkin
mewakili bakteriuria asimtomatik kehamilan menjadi penyumbang utama gejala
mual dan muntah. Semua data yang tersedia dimasukkan dalam analisis intention-
to-treat.

Tabel 1 menggambarkan karakteristik peserta dikelompokkan menurut

pengacakan untuk ondansetron atau metoclopramide. Karakteristik peserta di dua
lengan adalah serupa. Selain karakteristik yang ditunjukkan pada Tabel 1, semua
parameter lainnya dari tes fungsi ginjal dan hitung darah lengkap adalah serupa,
seperti parameter uji fungsi hati bila dilakukan (data tidak ditampilkan).

Tabel 2 menggambarkan hasil analisis bertingkat sesuai dengan

pengacakan untuk ondansetron atau metoclopramide. Untuk dua hasil utama,
hasilnya sama: median (kisaran) kesejahteraan skor visual skala penilaian numerik
9 (5 - 10) dibandingkan dengan 9 (4 10) ( P = . 33), dan muntah episode dalam 24
jam pertama adalah 1 (0 - 9) dibandingkan dengan 2 (0 - 23) ( P= . 38) untuk
ondansetron dan metoklopramid, secara berurut. Dari hasil sekunder, skor skala
penilaian numerik visual yang mual pada 8, 16, dan 24 jam setelah pengacakan
tidak berbeda secara signifikan ketika dinilai secara terpisah pada setiap titik
waktu. Analisis pengukuran varians berulang juga menunjukkan tidak ada
perbedaan di lengan percobaan (P=.22) untuk skor skala angka numerik visual
nausea, meskipun secara umum di kedua lengan, skor mual berkurang secara
signifikan dari waktu ke waktu (P< .001). Dari jawaban ya atau tidak terhadap
kuesioner mengenai gejala pada akhir periode penelitian 24-jam, mengantuk
(12,5% dibandingkan dengan 30%; P=,01; jumlah yang diperlukan untuk
mengobati [NNT] bermanfaat, 6) dan xerostomia ( mulut kering; 10,0%
dibandingkan dengan 23,8%; P< .01; NNT bermanfaat, 8) kurang sering
dilaporkan setelah alokasi ke ondansetron daripada setelah alokasi ke
metoclopramide. Ketonuria kurang mungkin terdapat pada 24 jam (12,5%
dibandingkan dengan 30%; P=,01; NNT bermanfaat, 6) untuk lengan ondansetron.
Tingkat pembatasan pengobatan secara keseluruhan dan pembatasan pengobatan
disebabkan oleh efek samping, tidak adanya muntah, kebutuhan untuk
melanjutkan dengan antiemetik intravena label terbuka, dan lamanya tinggal di
rumah sakit tidak berbeda antara kelompok uji coba. Kesulitan tidur, pusing,
diare, sakit kepala, palpitasi, dan ruam kulit dilaporkan dalam proporsi yang sama
di seluruh lengan percobaan. Enam wanita tidak menerima empat dosis penuh
obat studi yang dialokasikan dalam periode penelitian 24 jam sesuai dengan
protokol percobaan: empat dari lengan ondansetron (tiga telah menolak antiemetik
lebih lanjut karena mereka merasa sepenuhnya pulih dan satu mengundurkan diri
dari percobaan karena masalah keamanan tentang penggunaan antiemetik) dan
dua dari lengan metoclopramide (satu menolak lebih lanjut antiemetik karena dia
merasa sepenuhnya pulih dan satu telah berhenti menggunakan studi obat karena
ruam kulit menonjol diduga menjadi reaksi obat alergi). Tidak termasuk 14 kasus
bakteriuria yang signifikan dari analisis tidak secara material mempengaruhi
temuan (Lampiran 1, tersedia online di http://links.lww.com/AOG/A492, dan
Lampiran 2, tersedia online di http: // tautan. lww.com/AOG/A493).
 Post hoc, mempertimbangkan keseluruhan kesejahteraan (rmean ± standar
deviasi) peringkat numerik visual 8.7±1.1 dibandingkan dengan 8.3± 1.6 untuk
ondansetron dan metoclopramide, kekuatan statistik terhitung dari penelitian kami
hanya 44.9%. Namun, perbedaan kecil 0,4 pada skala peringkat numerik visual
10-point dalam pandangan kami tidak mungkin relevan secara klinis. Ukuran
sampel kami dihitung dengan sebuah β ditetapkan pada 0,2 dan α 0,05 untuk
mengevaluasi perbedaan kesejahteraan 1 unit dari skala penilaian numerik visual
10-poin (standar deviasi dari 2 unit dalam distribusi skala nilai angka numerik
visual diasumsikan) . Mengingat bahwa standar deviasi aktual dalam skor skala
penilaian numerik visual kesejahteraan lebih sempit (1,1 dibandingkan dengan 1,6
untuk ondansetron dibandingkan dengan metoclopramide, masing-masing),
kekuatan uji coba untuk mendeteksi perbedaan satu unit dalam skor kesejahteraan
adalah sebenarnya 99,6% (kalkulator dapat diakses melalui
http://www.dssresearch.com/KnowledgeCenter/toolkitcalculators/statisticalpower
calculators.aspx). Tidak ada kerusakan besar yang tidak diketahui yang diketahui.

PEMBAHASAN

Ondansetron intravena atau metoclopramide sekarang direkomendasikan

alternatif lini pertama sebagai terapi antiemetik untuk mual dan muntah berat pada
kehamilan terkait dengan dehidrasi menurut artikel praktik klinis 2010. Dalam uji
coba secara acak dari dua agen ini digunakan sebagai terapi intravena selama 24
jam untuk hiperemesis gravidarum, tidak ada perbedaan dalam efikasi atau
kesejahteraan dicatat. Wanita di lengan metoclopramide memiliki efek samping
yang lebih kecil. Hal ini berbeda dengan penelitian observasional atau retrospektif
sebelumnya dari obat ini dengan rute administrasi yang berbeda yang digunakan
untuk hiperemesis gravidarum.

Sebuah uji coba 83 wanita dengan hiperemesis gravidarum dibandingkan

ondansetron oral dengan metoclopramide oral dan menemukan bahwa
ondansetron mengurangi muntah tetapi tidak mual.
 Sebuah analisis database retrospektif membandingkan infus subkutan terus
menerus ondansetron atau metoclopramide untuk hiperemesis gravidarum
menunjukkan bahwa perubahan regimen dari metoclopramide ke ondansetron
(31,8%) lebih sering daripada perubahan dari ondansetron menjadi
metoclopramide (4,4%, P< .001), dengan gejala persisten berat atau efek samping
menjadi indikasi utama untuk perubahan regimen. Data kami juga menunjukkan
bahwa ondansetron telah ditoleransi selama 24 jam.

Desain percobaan kami dari periode penilaian primer 24 jam dibenarkan

oleh fakta bahwa mayoritas peserta kami merespon dengan cepat terapi dan terapi
antiemetik intravena dihentikan 24 jam. Untuk antiemesis setelah persalinan sesar,
ondansetron dibandingkan dengan metoclopramide atau plasebo telah terbukti
berhubungan dengan kurang mual dan kepuasan pasien yang lebih tinggi, tetapi
tidak ada perbedaan dalam frekuensi muntah. Dalam percobaan kami, skala
penilaian visual mual numerik tidak berbeda secara signifikan antara lengan uji
coba.

Pada tahun 2009, Administrasi Makanan dan Obat Amerika Serikat (FDA)
mengeluarkan peringatan kotak hitam (dapat diakses di
http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/ucm170934.htm)
menunjukkan bahwa penggunaan metoclopramide yang berkepanjangan (lebih
dari 12 minggu) dikaitkan dengan diskinesia tardif. Pada Juni 2012, FDA
mengeluarkan peringatan keamanan (dapat diakses di
http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHuman
MedicalProducts/ucm310219.htm) mengenai dosis ondansetron 32 mg karena
dapat memperpanjang interval QT dan menjadi predisposisi aritmia Torsades de
Pointes, dan merekomendasikan bahwa tidak ada dosis tunggal ondansetron
intravena harus melebihi 16 mg. Sebuah laporan tahun 2012 menghubungkan
ondansetron ke langit-langit mulut, tetapi menyimpulkan bahwa asosiasi “bisa
menjadi temuan kebetulan, menjamin penyelidikan lebih lanjut.” Meyakinkan,
sebuah penelitian besar yang diterbitkan pada 2013 menunjukkan bahwa cacat
lahir utama tidak meningkat setelah paparan ondansetron selama awal kehamilan.
 Ondansetron baru-baru ini kehilangan hak patennya, dan FDA pertama
kali menyetujui formulasi intravena ondansetron generik pada November 2006
(dapat diakses di
http://www.fda.gov/newsevents/newsroom/pressannouncements/2006/ucm10879
.htm). Ondansetron generik tersedia dalam pengaturan kami tetapi pada saat uji
coba, biaya dosis ondansetron intravena 4 mg lebih dari permintaan besarnya
lebih tinggi dari 10 mg untuk dosis metoclopramide intravena. Kerugian biaya
ondansetron dibandingkan dengan metoclopramide harus menurun dalam waktu
sebagai eksklusivitas generik hilang dan dengan persaingan antara produsen
generik.

Percobaan kami memiliki kekuatan dan keterbatasan. Desain percobaan

double-blind kami meminimalkan bias sistematis. Kami menganalisis sesuai
dengan niat untuk mengobati dengan pengaturan data yang tidak lengkap.
Mengingat bahwa standar deviasi aktual dalam skor skala penilaian numerik
visual kesejahteraan lebih sempit daripada yang diasumsikan, kekuatan uji coba
untuk mendeteksi perbedaan satu unit adalah 99,6%. Adapun keterbatasan, hasil
utama adalah selama rentang waktu 24 jam saja. Namun, 84% dari peserta kami
hanya membutuhkan empat dosis percobaan antiemetik intravena sebelum
konversi ke antiemetik oral dan 17% dibuang pada hari berikutnya, menunjukkan
bahwa 24 jam dapat tepat untuk mengukur efektivitas antiemetik pada pasien
hiperemesis gravidarum. Kami mengevaluasi berbagai macam gejala buruk yang
dapat mengarah pada hasil positif palsu yang disebabkan oleh beberapa analisis,
tetapi berbagai macam temuan efek samping kami konsisten dengan data yang
dipublikasikan. Namun, percobaan kami mungkin kurang bertenaga untuk
mengevaluasi beberapa efek samping lain yang kurang umum yang tercantum
dalam Tabel 2, kemungkinan menghasilkan temuan negatif palsu. Kami tidak
mengontrol asupan oral atau mengumpulkan data mengenai asupan kalori oral;
peserta melanjutkan asupan oral karena mereka merasa mampu. Semua peserta
diberikan rejimen yang sama 3 L rehidrasi intravena selama 24 jam masa studi.
Karena muntah dan mual tidak berbeda dan karena percobaan tersamar dalam
pandangan kami, itu tidak mungkin bahwa pelaporan dari mulut kering di lengan
metoclopramide disebabkan oleh gangguan dari perbedaan rehidrasi intravena
atau oral di seluruh lengan intervensi.

Sebuah tinjauan Cochrane menunjukkan bahwa tidak ada percobaan

perawatan untuk hiperemesis gravidarum menunjukkan bukti manfaat,
menunjukkan bahwa perbandingan dengan plasebo masih dapat dilakukan. Pasien
hiperemesis gravidarum yang dirawat di pusat kami memiliki profil metabolik dan
biokimia yang serupa dengan wanita dengan hiperemesis gravidarum yang
dilaporkan dalam penelitian lain dari hiperemesis gravidarum, yang menunjukkan
bahwa temuan kami harus dapat digeneralisasikan ke populasi hiperemesis
gravidarum lainnya.

Metoclopramide efektif dan ekonomis, memiliki sejarah panjang

penggunaan secara luas, memiliki catatan keamanan janin yang sangat baik, dan
tetap menjadi pilihan antiemetik pertama jangka pendek yang masuk akal dalam
hiperemesis gravidarum meskipun tolerabilitas ondansetron lebih baik.
 BAB III

TELAAH JURNAL

3.1 Identifikasi PICO

Berikut adalah identifikasi PICO untuk jurnal ini adalah sebagai berikut:

3.1.1 Patiens

Pasien dengan diagnosis hyperemesis gravidarum mulai dari 105

november 2011, sampai 04 Agustus 2012 di Rumah Sakit Universitas Kuala
Lumpur Malaysia yang memenuhi criteria inklusi dan ekslusi yaitu sebanyak 160
sampel.

3.1.2 Intervention

Intervensi yang dilakukan memberikan perlakuan yaitu 80 sampel mendapat

metoklopramide dan 80 sampel mendapat ondansetron yang dilakukan secara
random.

3.1.3 Comparison

Tidak ada pembanding (control atau placebo) yang dijelaskan dalam jurnal
ini.

3.1.4 Outcome

Metoclopramide efektif dan ekonomis, memiliki catatan keamanan janin

yang sangat baik, dan tetap menjadi pilihan antiemetik pertama jangka pendek
yang masuk akal dalam hiperemesis gravidarum meskipun tolerabilitas
ondansetron lebih baik.
Critical Appraisal Worksheet: Therapy Study (Randomized Controlled Trial

VALIDITY
F: Patient Follow-Up

 Were all patients who entered the trial properly

Ya, jumlah pasien (sampel) yang
accounted for at its conclusion? Losses to memenuhi kriteria inklusi dan
follow-up should be less than 20% and reasons
ekslusi adalah sebesar 160 dan
for drop-out given. dibagi menjadi dua kelompok
yaitu 80 sampel mendapat
(apakah semua pasien masuk dalam kategori ondansetron dan 80 sampel
dalam kesimpulan ? apakah lose to follow up mendapat metoklopramide. Saat
kurang dari 20% dan alasannya diberitahukan? penelitian berlangsung terdapat
8 sampel yang keluar (lose to
follow up) dari penelitian pada
kelompok metoklopramide dan
sebanyak 6 sampel pada
kelompok ondansetron. Lose to
follow up tidak kurang dari
20%.

 Was follow-up long enough?

Ya, follow up yang dilakukan
(apakah cukup waktu yang diperlukan?)
setiap 8 jam karena percobaan
hanya dilakukan selama 24 jam.

R: Randomization

 Were the recruited patients representative of Tidak, karena sampel hanya

the target population? diambil dari satu daerah saja.
Walaupun jumlahnya cukup
(apakah pasien ini representativ: mewakili
populasi)
 Was the allocation (assignment) of patients to
treatment randomized and concealed?

(apakah alokasi pengobatan secara random

atau tidak)

Ya percobaan dilakukan secara

random dan double blind.
I: Intention to Treat Analysis

 Were patients analyzed in the groups to which Ya, subjek yang digunakan
they were randomized? random sejak awal penelitian
setelah memenuhi kriteria
(apakah subjek yang digunakan random ?) inklusi dan ekslusi.

 Were all randomized patient data analyzed? If Ya, data pasien dianalisis secara
not, was a sensitivity or “worst case scenario” acak. Karena penelitian adalah
analysis done? random dan double blind.

(apakah semua data pasien dianalisis secara

acak?)

S: Similar Baseline Characteristics of Patients Ya, kelompok yang digunakan

dari awal sampai akhir
 Were groups similar at the start of the trial? penelitian adalah sama.
Walaupun saat penelitian
(apakah sama kelompok yang digunakan dari terdapat lose to follow up namun
awal sampe akhir?) tidak dilakukan penambahan.
B: Blinding

 Were patients, health workers, and study Ya, saat percobaan dengan
personnel “blind” to treatment? kedua obat dilakukan secara
blinding.
( Apakah pasien, pekerja, dan peneliti
melakukan pengobatan penyamaran?)

 If blinding was impossible, were blinded raters

and/or objective outcome measures used?
Didalam jurnal tidak dijelaskan
(Jika penyamaran tidak mungkin, apakah ada terdapat metode lain.
penelitian dengan metode lain yang bisa
digunakan?)
E: Equal Treatment Tidak, perlakuan pada kelompok
tidak sama yaitu pada dosis obat
 Aside from the experimental intervention, yang digunakan. Pada
were the groups treated equally? metoklopramide diberikan dosis
4 mg sedangkan ondansetron
(Apakah perlakuan pada kelompok sama?) diberikan 10 mg.

Conflict of Interest

 Are the sources of support and other potential Ya, penelitian yang dilakukan
conflicts of interest acknowledged and memiliki sumber yang
addressed? mendukung.

(apakah penelitian yang dilakukan memiliki

sumber yang mendukung)

Summary of Article’s Validity

 Notable study strengths or weaknesses or Ya, kelebihan dan kekurangan

concerns? penelitian dijelaskan sebagai
berikut:
(apakah kelebihan dan kelemahan dari jurnal
 dijelaskan?) Kelebihan penelitian ini adalah
double blind dan random.

Kelemahan penelitian ini adalah

durasi pengobatan yang relatif
singkat hanya 24 jam,
kurangnya analisis mengenai
efek samping lainnya, kurang
nya evaluasi terhadap efek
samping, tidak mengontrol
asupan kalori oral.

 How serious are the threats to validity and in Bias penelitian ini terletak pada
what direction could they bias the study efek samping msing-masing
outcomes? pengobatan yang dilakukan..

(Seberapa serius penanganan terhadap

validitas? Dan apa bias dari penelitian)

CLINICAL IMPORTANCE

How large was the treatment effect? (see below) Efektivitas terapi dapat dilihat
di tabel 2. Dimana dapat
Seberapa besar efek pengobatan? terlihat 24 jam pertama
terdapat pengurangan frekuensi
muntah dan pada jam ke-8, 16
serta 24 juga terdapat
pengurangan frekuensi mual..
How precise was the treatment effect? Didapatkan p-value adalah P =
(confidence interval; in its absence p-value tells 0,38. Dengan confidence
statistical significance) interval 95%.

Dalam jurnal dijelaskan

mengenai NNT (Number
Needed to Treat) yang
menjelaskan mengenai
apakah pengobatan tersebut
bermanfaat atau tidak. Pada
jurnal NNT <0.01 dan
dinyatakan bermanfaat.

APPICABILITY
Is our patient so different from those in the Kebanyakan pasien tidak begitu
study that its results cannot apply? berbeda dengan sampel
penelitian ini.
(apakah pasien kita berbeda dengan yang ada
di penelitian sehingga hasilnya tidak dapat di
aplikasikan?)

Is the treatment feasible in our setting? Ya terdapat sediaan

metoklopramide dan
(Apakah terdapat sediaan nya?) ondansetron injeksi di
Indonesia.
 BAB IV

KESIMPULAN

1. VALIDITY = Jurnal dinyatakan valid karena dari 12 item pertanyaan yang

ditanyakan terdapat 9 pertanyaan yang memiliki jawaban didalam jurnal

tersebut ( > 6 item).

2. IMPORTANCE = Berdasarkan hasil NNT=0.01 dan pada jurnal

dinyatakan bermanfaat.

3. APPICABILITY = Hasil penelitian dapat diterapkan pada pasien

hyperemesis gravidarum tetapi harus tetap berhati-hati terhadap efek

samping yang ditimbulkan masing-masing pengobatan.

 DAFTAR PUSTAKA

1. Bottomley C, Bourne T. Management strategies for hyperemesis. Best Pract

Res Clin Obstet Gynaecol 2009;23:549–64.

2. Tan PC, Omar SZ. Contemporary approaches to hyperemesis during pregnancy.

Curr Opin Obstet Gynecol 2011;23:87–93.

3. Nausea and vomiting of pregnancy. ACOG Practice Bulletin No. 52. American
College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2004;103:803–14.

4. Tan PC, Khine PP, Vallikkannu N, Omar SZ. Promethazine compared with
metoclopramide for hyperemesis gravidarum: a randomized controlled trial.
Obstet Gynecol 2010;115:975–81.

5. Raymond SH. A survey of prescribing for the management of nausea and

vomiting in pregnancy in Australasia. Aust N Z J Obstet Gynaecol
2013;53:358–62.

6. Matok I, Gorodischer R, Koren G, Sheiner E, Wiznitzer A, Levy A. The safety

of metoclopramide use in the first trimester of pregnancy. N Engl J Med
2009;360:2528–35.

7. Pasternak B, Svanstrom H, Molgaard-Nielsen D, Melbye M, Hviid A.

Metoclopramide in pregnancy and risk of major congenital malformations and
fetal death. JAMA 2013;310:1601–11.

8. Guikontes E, Spantideas A, Diakakis J. Ondansetron and hyperemesis

gravidarum. Lancet 1992;340:1223.

9. Sullivan CA, Johnson CA, Roach H, Martin RW, Stewart DK, Morrison JC. A
pilot study of intravenous ondansetron for hyperemesis gravidarum. Am J
Obstet Gynecol 1996;174:1565–8.
10. Niebyl JR. Clinical practice. Nausea and vomiting in pregnancy. N Engl J
Med 2010;363:1544–50.

11. Einarson A, Maltepe C, Navioz Y, Kennedy D, Tan MP, Koren G. The safety
of ondansetron for nausea and vomiting of pregnancy: a prospective
comparative study. BJOG 2004;111:940–3.

12. Tucker ML, Jackson MR, Scales MD, Spurling NW, Tweats DJ, Capel-
Edwards K. Ondansetron: pre-clinical safety evaluation. Eur J Cancer Clin
Oncol 1989;25(suppl 1):S79–93.

13. Pasternak B, Svanstrom H, Hviid A. Ondansetron in pregnancy and risk of

adverse fetal outcomes. N Engl J Med 2013;368:814–23.

14. Cunningham RS. 5-HT3-receptor antagonists: a review of pharmacology and

clinical efficacy. Oncol Nurs Forum 1997;24 (suppl 7):33–40.

15. Tramer MR, Reynolds DJ, Stoner NS, Moore RA, McQuay HJ. Efficacy of 5-
HT3 receptor antagonists in radiotherapy-induced nausea and vomiting: a
quantitative systematic review. Eur J Cancer 1998;34:1836–44.

16. Wu SJ, Xiong XZ, Cheng TY, Lin YX, Cheng NS. Efficacy of ondansetron
vs. metoclopramide in prophylaxis of postoperative nausea and vomiting after
laparoscopic cholecystectomy: a systematic review and meta-analysis.
Hepatogastroenterology 2012;59:2064–74.

17. Domino KB, Anderson EA, Polissar NL, Posner KL. Comparative efficacy
and safety of ondansetron, droperidol, and metoclopramide for preventing
postoperative nausea and vomiting: a meta-analysis. Anesth Analg
1999;88:1370–9.

18. Figueredo ED, Canosa LG. Ondansetron in the prophylaxis of postoperative

vomiting: a meta-analysis. J Clin Anesth 1998;10:211–21.
19. Tan PC, Yow CM, Omar SZ. A placebo-controlled trial of oral pyridoxine in
hyperemesis gravidarum. Gynecol Obstet Invest 2009;67:151–7.

20. Tan PC, King AS, Omar SZ. Screening for urinary tract infection in women
with hyperemesis gravidarum. J Obstet Gynaecol Res 2012;38:145–53.

21. Kashifard M, Basirat Z, Golsorkhtabar-Amiri M, Moghaddamnia A.

Ondansetrone or metoclopromide? Which is more effective in severe nausea
and vomiting of pregnancy? A randomized trial double-blind study. Clin Exp
Obstet Gynecol 2013;40:127–30.

22. Klauser CK, Fox NS, Istwan N, Rhea D, Rebarber A, Desch C, et al.
Treatment of severe nausea and vomiting of pregnancy with subcutaneous
medications. Am J Perinatol 2011;28:715–21.

23. Pan PH, Moore CH. Comparing the efficacy of prophylactic metoclopramide,
ondansetron, and placebo in cesarean section patients given epidural
anesthesia. J Clin Anesth 2001;13:430–5.

24. Anderka M, Mitchell AA, Louik C, Werler MM, Hernandez-Diaz S,

Rasmussen SA. Medications used to treat nausea and vomiting of pregnancy
and the risk of selected birth defects. Birth defects research Part A, Clin Mol
Teratology 2012;94:22–30.

25. Jewell D, Young G. Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy.
The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 9. Art. No.:
CD000145. DOI: 10.1002/14651858. CD000145.

26. Tan PC, Jacob R, Quek KF, Omar SZ. Readmission risk and metabolic,
biochemical, haematological and clinical indicators of severity in hyperemesis
gravidarum. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2006;46:446 50.
27. Goodwin TM, Montoro M, Mestman JH. Transient hyperthyroidism and
hyperemesis gravidarum: clinical aspects. Am J Obstet Gynecol
1992;167:648–52.

28. Bashiri A, Neumann L, Maymon E, Katz M. Hyperemesis gravidarum:

epidemiologic features, complications and outcome.Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol 1995;63:135–8.