JOURNAL READING

Increased Urinary Volumes In Symptomatic Ménière’s Disease

Oleh :
Aulina Putri Damayanti
22360178

Preceptor :
dr. Rully Satriawan, Sp.THT-KL

KEPANITERAAN KLINIK ILMU THT

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
RSUD JENDRAL AHMAD YANI 2023
 HALAMAN PENGESAHAN

Journal Reading

Increased Urinary Volumes In Symptomatic Ménière’s Disease

Disusun Oleh :
Aulina Putri Damayanti
22360178

Telah diterima dan disetujui sebagai salah satu syarat dalam mengikuti Kepaniteraan
Klinik di bagian ilmu THT RSUD Jendral Ahmad Yani Metro.

Metro, April 2023

dr. Rully Setiawan, Sp.THT-KL

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa karena atas

berkat, rahmat dan karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan journal reading yang

berjudul “Increased Urinary Volumes In Symptomatic Ménière’s Disease”. Journal

Reading ini merupakan salah satu syarat Kepaniteraan Klinik di Departemen bagian Ilmu

THT RSUD Jendral Ahmad Yani Metro. Penulis menyampaikan rasa terima kasih kepada

dr. Rully Setiawan, Sp.THT-KL selaku pembimbing yang telah memberikan ilmu,

bimbingan dan kesempatan kepada penulis untuk menyelesaikan journal Reading ini.

Penulis menyadari bahwa makalah ini tentu tidak terlepas dari kekurangan dalam

penyusunan ini. Oleh karena itu, sangat diperlukan masukan dan saran yang membangun.

Semoga laporan ini dapat memberikan manfaat bagi yang membaca.

Metro, April 2023

Penulis

Aulina Putri Damayanti

 Increased Urinary Volumes In Symptomatic Ménière’s Disease

Federica Di Berardino dan Diego Zanetti

ABSTRAK

Objektif : Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menguji pengukuran volume urin total,
yang diinduksi oleh aksi osmotik diuretik manitol, pada sekelompok pasien MD
simtomatik dan kontrol yang sehat.
Metode : Studi ini melibatkan 19 subjek dewasa yang diambil dari kumpulan 186 pasien
MD pasti unilateral yang direkrut di klinik rawat jalan Unit Gangguan Vestibular di
Rumah Sakit universitas rujukan tersier selama 3 tahun terakhir.
Hasil : Volume urin ekskretoris yang berubah setelah tantangan manitol diamati pada
gejala MD (874.3±302.1) dibandingkan dengan sukarelawan sehat (361.7±181.6)
(p=0.0001). Metode yang mudah dan dikelola sendiri ini dapat diusulkan untuk
menggantikan analisis konsentrasi gula urin pada pasien MD yang bergejala.
Kesimpulan : Peningkatan yang signifikan dari volume urin yang dikumpulkan selama
4 jam setelah beban air yang mengandung manitol ditemukan pada MD simtomatik,
dibandingkan dengan sukarelawan sehat.
Kata kunci : Urin, Volume, Manitol, Meniere, Perubahan permeabilitas usus, Tes gula
ganda.
Latar Belakang

Pada tahun 1923, alergi inhalan dan makanan dikaitkan dengan penyakit Ménières

(MD)1, sejak saat itu hingga sekarang, hubungan ini telah dilaporkan dalam literatur2–7.

Sejak 2013, peningkatan permeabilitas usus telah terbukti menjadi sifat intrinsik dalam

subset subjek alergi makanan8,9. Ekskresi urin dari dua gula yang tidak dapat

dimetabolisme secara oral, laktulosa dan manitol, juga dikenal sebagai "tes gula ganda"

adalah metode non-invasif yang terkenal, tervalidasi, untuk mengevaluasi permeabilitas

usus, karena konsentrasi urin mereka adalah indeks tidak langsung dari penyerapan usus

mereka10. Hasilnya dinyatakan sebagai rasio laktulosa dan manitol yang ditemukan dalam

urin itu adalah penanda yang dapat diandalkan, terlepas dari etiologi perubahan

permeabilitas usus dan dari metode pengumpulan11. Itu juga telah dipertimbangkan untuk

tujuan skrining dalam kondisi klinis yang berbeda, terutama pada anak-anak, untuk

menghindari lebih banyak.

Tes invasif, atau dalam penilaian tanggapan terhadap pengobatan baru12. Melalui

metode ini, kami baru-baru ini mengidentifikasi perubahan permeabilitas usus pada

pasien penyakit Ménière (MD) bergejala13. Secara khusus, peningkatan yang paling

konsisten diamati untuk manitol vs laktulosa pada pasien MD simtomatik, oleh karena

itu, kami berhipotesis kemungkinan penggunaan tantangan manitol sebagai tes mandiri

untuk mendeteksi kondisi permeabilitas usus yang berubah. Kami juga memperhatikan

bahwa peningkatan manitol urin juga dikaitkan dengan peningkatan volume total urin,

tetapi temuan ini pada awalnya dianggap kurang relevan dibandingkan rasio antara

konsentrasi kedua gula tersebut. Infus manitol menginduksi poliuria melalui mekanisme

osmotik : total diuresis melebihi 3000 ml/24 jam dan osmolaritas mencapai 300

mOsmol/L14. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk memeriksa apakah pengukuran
volume urin total, yang diinduksi oleh aksi osmotik diuretik manitol, dapat menggantikan

analisis konsentrasi gula urin. Untuk alasan ini, kami membandingkan total volume urin

yang dikumpulkan dalam 4 jam setelah beban air yang mengandung jumlah manitol yang

telah ditentukan sebelumnya pada pasien MD simtomatik dan pada kelompok kontrol

yang sehat.

Metode Pasien

Studi ini melibatkan 19 subjek dewasa yang diambil dari kumpulan 186 pasien

MD pasti unilateral yang direkrut di klinik rawat jalan Unit Gangguan Vestibular di

Rumah Sakit universitas rujukan tersier selama 3 tahun terakhir. Mereka adalah 12

perempuan dan 7 laki-laki (usia rata-rata : 57,0±10,8 tahun). Mereka memenuhi semua

kriteria untuk MD definitif menurut pedoman AAO-HNS15 dan negatif untuk lesi

retrokoklear pada pencitraan resonansi magnetik.

Pasien MD dimasukkan jika :

1. Permeabilitas usus yang berubah sebelumnya dikonfirmasi oleh "tes gula ganda"

yang divalidasi dan calprotectin feses > 50 μg/g.

2. Mereka "bergejala" dari sudut pandang vestibular, yaitu mereka menderita

setidaknya dua episode utama vertigo per bulan dengan gangguan pendengaran

sensorineural dan kepenuhan aural selama 3 bulan sebelum masuk rumah sakit,

dan

3. Memiliki tingkat fungsional (FL)≥4, sesuai dengan pedoman makalah

konsensus15.

Kriteria pengecualian adalah :

1. Riwayat positif penyakit gastrointestinal, hipertensi, celiac atau penyakit usus.

2. Hormon tiroid yang tidak normal.

 3. Riwayat tumor ganas atau penyakit autoimun.

4. Diet khusus (termasuk asupan (Na/K) rendah garam).

Pasien-pasien yang sebelumnya menerima steroid sistemik atau suntikan

intratimpani (baik gentamisin atau steroid) juga dikeluarkan dari penelitian, serta mereka

yang dirawat dengan diuretik, penghambat pompa protonik dan atau antihistamin.

Kontrol

Kontrol 14 sukarelawan sehat (10 perempuan, 4 laki-laki, usia rata-rata:

42,0±17,0 tahun) berfungsi sebagai "kelompok kontrol", untuk memeriksa nilai referensi.

Semua subjek sehat memiliki pendengaran normal, melaporkan riwayat vertigo atau

pusing yang akrab dan pribadi yang negatif, dan tidak pernah menderita penyakit otologis.

Dalam kriteria inklusi, mereka seharusnya tidak pernah menderita penyakit

gastrointestinal, mereka harus memiliki riwayat penyakit usus atau penyakit celiac yang

negatif. Mereka memiliki “tes gula ganda” negatif dan calprotectin feses <50 μg/g.

Tes

Prosedur standar digambarkan sebagai "tes gula ganda"13 telah dimodifikasi

dengan hanya menguji manitol. Saat bangun di pagi hari, setiap pasien diinstruksikan

untuk mengumpulkan dan mengevaluasi volume sampel urin pretest. Kemudian, mereka

diminta meminum larutan berisi 1 g mannitol yang dilarutkan dalam 200 ml air. Urin

dikumpulkan selama 4 jam berikutnya dan volume total diukur. Pasien diinstruksikan

untuk menghindari makan (bahkan bukan permen karet), minum atau merokok selama

tes, tetapi diizinkan untuk minum air dengan dosis tetap (200 ml), hanya setengah jam

setelah tes dimulai.

Analisis statistik

Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan paket statistik SPSS versi 24.00

(SPSS Inc., Chicago, Illinois). Signifikansi perbedaan antara kedua kelompok

dibandingkan satu sama lain dievaluasi dengan uji U-Mann-Whitney untuk sampel

independen. Hasil dinyatakan sebagai rata-rata dan standar deviasi (SD). A p <0,05

dianggap signifikan secara statistik.

Hasil

Pasien MD homogen sesuai waktu onset MD (> 5 tahun), tingkat gangguan

pendengaran (tahap 2) dan tidak adanya komorbiditas. MD dan kelompok kontrol

menghasilkan perbandingan usia dan jenis kelamin. Volume urin yang dikumpulkan saat

bangun tidur (dasar) serupa pada kedua kelompok : 323,7±138.4 (MD) vs 393.2±299.5

(kontrol), (p=ns). Peningkatan yang signifikan dari volume urin yang dikumpulkan

selama 4 jam setelah beban air yang mengandung manitol ditemukan pada MD

simtomatik, dibandingkan dengan sukarelawan sehat : 874,3±302.1 vs 361.7±181,6

(p=0,0001), masing-masing (Gambar.1).

Diskusi

Manitol adalah diuretik osmotik yang digunakan untuk mencegah nekrosis

tubular akut16. Kadang-kadang berguna dalam meningkatkan diuresis pada pasien dengan

edema resisten berat17. Telah diberikan juga untuk pasien MD dengan tujuan mungkin

mengurangi hidrops endolymphatic18,19.

Pada subjek sehat, sekitar 14% manitol yang diberikan secara oral diserap melalui

pori hidrofilik enterosit. Pada fase aktif MD, kami sebelumnya mengamati peningkatan

asupan manitol dan laktulosa sebagai ekspresi permeabilitas usus yang berubah13. Kami

kemudian berspekulasi bahwa peradangan mukosa yang berhubungan dengan intoleransi

makanan atau aeroalergen, yang dilepaskan oleh reaksi silang imunologis pada pasien

MD simtomatik, dapat mengganggu fungsi usus.

Gambar 1. Volume urin dikumpulkan selama empat jam setelah beban air yang
mengandung manitol pada MD simtomatik dan kontrol sehat

Fungsi penghalang dan menginduksi penyerapan gula yang lebih besar. Manitol

adalah yang paling sensitif di antara dua tantangan gula dalam hal ini. Manitol berperilaku

seperti diuretik osmotik, yaitu meningkatkan ekskresi air oleh ginjal dan volume urin

global. Mekanisme kerjanya tidak melibatkan tempat spesifik di ginjal, ia terakumulasi

di ruang antar sel, mengeluarkan air dari sel karena peningkatan osmolaritas lokal. Cairan

yang terkumpul di ruang interstisial kemudian dengan cepat dikeluarkan sebagai urin.

Peningkatan penyerapan manitol dalam kasus perubahan permeabilitas usus menentukan

penurunan natrium dan peningkatan osmolaritas serum akibatnya peningkatan diuresis12.

Sifat fisik dan kimia manitol yang khas menjadikannya alat yang ideal untuk

menguji retensi cairan osmotik dalam berbagai kondisi penyerapan usus, mengingat
keandalan "model permeasi paraseluler tunggal”, terlepas dari penyebab perubahan

permeabilitas usus20.

Pengamatan awal baru kami dalam sampel pasien MD yang dipilih dalam tahap

aktif penyakit (1) mengkonfirmasi hipotesis permeabilitas usus yang berubah berdasarkan

tes gula tunggal (bukan gula ganda), (2) mungkin menyarankan penilaian permeabilitas

usus dengan tantangan manitol tanpa dosis konsentrasi urinnya tetapi hanya mengukur

diuresis 4 jam setelah beban air + manitol.

Metode yang diusulkan ini akan secara signifikan mengurangi biaya,

dibandingkan dengan “gula ganda” non-invasif yang telah divalidasi test”, menyediakan

cara yang mudah dan dikelola sendiri untuk mengidentifikasi perubahan permeabilitas

usus. Sejauh yang kami tahu, ini adalah laporan pertama dari peningkatan volume urin

ekskretoris setelah tantangan mannitol pada sekelompok pasien MD simtomatik.

Kekuatan dari pekerjaan ini adalah populasi sampel yang sangat dipilih dan homogen,

yang hanya mencakup pasien MD yang bergejala dan tidak diobati, tanpa gangguan obat.

Keterbatasan

Kelemahan utama adalah ukuran kecil dari kelompok sampel dan, untuk

memvalidasi metode ini, studi lebih lanjut harus dilakukan pada populasi yang lebih

besar. Metode ini harus diuji juga pada penyakit lain dengan kondisi permeabilitas usus

yang berubah, untuk menentukan apakah temuan ini khas MD. Parameter serologis dan

feses lainnya dari perubahan permeabilitas usus mungkin terkait dengan parameter baru

ini.
 DAFTAR PUSTAKA

Sindrom Duke W. Meniere yang disebabkan oleh alergi. JAMA. 1923;81:2179–82.

https://doi.org/10.1001/jama.1923.02650260021006.
Bryan WT, Bryan MP. Contoh klinis resolusi beberapa idiopatik dan penyakit kronis
lainnya dengan manajemen alergi hati-hati. Laringoskop. 1972;82:1231–
8.https://doi.org/10.1288/00005537-197207000- 00013.
Derebery MJ. Fitur alergi dan imunologi penyakit Ménière. Klinik Otolaryngol North
Am. 2011;44(3):655–66.https://doi.org/10.1016/j. otc.2011.03.004.
Di Berardino F, Cesarani A. Sensitivitas gluten pada penyakit Meniere? Laringoskop.
2012;122(3):700–2.https://doi.org/10.1002/lary.22492.
Di Berardino F, Filipponi E, Alpini D, O'Bryan T, Soi D, Cesarani A. Penyakit Ménière
dan sensitivitas gluten: pemulihan setelah diet bebas gluten. Am J Otolaryngol.
2013;34:355–6.https://doi.org/10.1016/j.amjoto.2012.12.019.
Weinreich HM, Agrawal Y. Hubungan antara alergi dan penyakit Menière. Curr Opin
Otolaryngol Head Neck Surg. 2014;22(3):227–30.https://doi. org/
10.1097/MOO.0000000000000041.
Di Berardino F, Zanetti D. Efek imunomodulator yang tertunda dari diet bebas susu sapi
pada penyakit Ménière. J Am Coll Nutr. 2018;37(2):149–53.https://
doi.org/10.1080/07315724.2017.1364181.
Järvinen KM, Konstantinou GN, Pilapil M, Arrieta MC, Noone S, Sampson HA,
Meddings J, Nowak-Węgrzyn A. Permeabilitas usus pada anak-anak dengan alergi
makanan pada diet eliminasi khusus. Pediatr Allergy Immunol. 2013;24(6):589–
95.https://doi.org/10.1111/pai.12106.
Samadi N, Klems M, Untersmayr E. Peran permeabilitas gastrointestinal pada alergi
makanan. Ann Alergi Asma Immunol. 2018;121(2):168–73. https://
doi.org/10.1016/j.anai.2018.05.010.
Farhadi A, Keshavarzian A, Holmes EW, Fields J, Zhang L, Banan A. Metode
kromatografi gas untuk mendeteksi sukralosa urin: aplikasiuntuk penilaian
permeabilitas usus. J Chromatogr B Analyt Technol Biomed Life Sci.
2003;784:145–54.https://doi.org/10.1016/S1570 - 0232(02)00787-0.
Musa MA, Kabir M, Hossain MI, Ahmed E, Siddique A, Rashid H, Mahfuz M, Mondal
D, Ahmed T, Petri WA, Haque R. Pengukuran permeabilitas usus menggunakan
 laktulosa dan manitol dengan pengumpulan urin lima jam konvensional dan
dipersingkat dua jam dengan dua metode berbeda: HPAE-PAD dan LC-MSMS.
PLo SATU. 2019;14(8):e0220397.https://doi. org/ 10.1371/journal.pone.0220397.
Paganelli R, Fagiolo U, Cancian M, dkk. Permeabilitas usus pada pasien dengan urtikaria-
angioedema kronis dengan dan tanpa arthalgia. Ann Alergi. 1991;66:181–4.
Di Berardino F, Zanetti D, Ciusani E, Caccia C, Leoni V, De Grazia U, Filipponi E, Elli
L. Permeabilitas usus dan penyakit Ménière. Am J Otolaryngol. 2018;39:153–
6.https://doi.org/10.1016/j.amjoto.2017.12.002.
Keyrouz SG, Dhar R, Diringer MN. Variasi dalam respon osmotik terhadap pemberian
manitol berkelanjutan. Perawatan Neurokrit. 2008;9:204–9.https://doi.
org/10.1007/ s12028-008-9118-3.
Pedoman Komite Pendengaran dan Keseimbangan untuk diagnosis dan evaluasi terapi
pada penyakit Menière, American Academy of Otolaryngology-Head and Neck
Foundation, Inc. Otolaryngol Head Neck Surg 1995; 113(3):181–
5.https://doi.org/10.1016/s0194-5998(95)70102-8.
Crona DJ, Faso A, Nishijima TF, McGraw KA, Galsky MD, Milowsky MI. Tinjauan
sistematis strategi untuk mencegah nefrotoksisitas yang diinduksi cisplatin.
Onkologi. 2017;22:609–19.https://doi.org/10.1634/theoncolog ist.2016-0319 .
Anderton JL, Kincaid-Smith P. Diuretik II: pertimbangan klinis. Narkoba.
1971;1(2):141–65.https://doi.org/10.2165/00003495-197101020.
Stahle J. Perawatan medis gangguan pendengaran fluktuatif pada penyakit Meniere. Am
J Otol. 1984;5:529–33.
Piquet JJ, Decroix G, Vaneecloo FM. Percobaan penggunaan manitol pada penyakit
Ménière. J Fr Otorhinolaryngol Audiophonol Chir Maxillofac. 1975;24(511–
4):517.
Bjarnason I, MacPherson A, Hollander D. Permeabilitas usus: gambaran umum.
Gastroenterologi. 1995;108:1566–81.https://doi.org/10.1016/0016-
5085(95)90708-4.