Anda di halaman 1dari 10

LAPORAN KASUS

Identitas Pasien
Nama : An. ACCF
Umur : 6 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Soe
Nomor RM : 031562
Masuk RS : 12 Oktober 2016

ANAMNESIS (Auto & Allo -anamnesis) ( ibu kandung)


Keluhan Utama
Nyeri seluruh lapang padang perut
Riwayat Penyakit Sekarang
- Pasien datang dengan keluhan nyeri perut 1 hari SMRS. Nyeri perut
dirasakan hilang timbul, nyeri seperti di tusuk-tusuk, dan semakin
memberat. Keluhan ini juga disertai dengan demam yang diawai oleh
batuk pilek 3 hari SMRS. Mencret 1x berampas, darah lendir tidak ada 1
hari smrs. Pasien juga mnegeluh nyeri tulang belakang yang dirasakan
bersamaan dengan nyeri perut. BAK dalam batas normal

Riwayat Penyakit Dahulu


- Serin dirasakan namun masih dapat diibaikan oleh pasien, keluhan sudah
sejak sekiatr 3 bulan terakhir.

Riwayat Antenatal dan Kelahiran :


Pemeriksaan ANC tidak teratur di Puskesmas , TT ada sebanyak 2 kali,
selama kehamilan ibu sehat.

Riwayat Kepandaian/Kemajuan Bayi :


Pertama kali membalik :3 bulan
Pertama kali tengkurap :3 bulan
Pertama kali duduk :5 bulan
Pertama kali merangkak :9 bulan
Pertama kali berdiri : 12 bulan
Pertama kali berjalan : 14 bulan
Pertama kali tertawa :2 bulan
Pertama kali berceloteh :3 bulan
Pertama kali memanggil mama :5 bulan
Pertama kali memanggil papa :5 bulan

Anamnesis Makanan Terperinci Sejak Bayi Sampai Sekarang :


ASI : lahir 24 bulan
PASI :-
Bubur susu : 14/12 thn 2 tahun
Bubur saring :-
Bubur halus : 14/12 thn 2 tahun
Nasi lembek : 3 tahun - sekarang

Imunisasi :
BCG : 1 kali
Polio : 3 kali
DPT : 3 kali
Campak : 1 kali
Hepatitis B : 1 kali

Riwayat Penyakit Keluarga


- Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama tidak ada

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan


Pasien dan keluarga tinggal di soe. Ayah penderita berusia 30 tahun,
pendidikan terakhir SD, pekerjaan sebagai petani. Ibu berusia 27 tahun, pendidikan
terakhir SD, pekerjaan ibu sebagai ibu rumah tangga. Pasien merupakan anak ke 3
dari 3 bersaudara. Pasien tinggal di rumah beratap rumbia, dinding bambu, lantai
tanah dan semen dengan jumlah kamar 2 buah, dihuni oleh total 5 orang, 2 orang
dewasa dan 3 orang anak. Sumber air minum dari sumur. Sumber penerangan lampu
tradisional. WC dan kamar mandi ada di luar rumah, penanganan sampah dibakar.
Pemeriksaan Fisik
Berat Badan : 20kg
Tinggi Badan : 115 cm
Gizi : kurang
Keadaan umum : tampak sakit
Kesadaran : kompos mentis
Tanda Vital : Tensi : 120/60mmHg
Nadi : 110x/menit, regular, isi cukup
Respirasi : 22x/menit
Suhu Badan : 37.8 C

Kulit
Warna : sawo matang
Efloresensi : normal
Pigmentasi : tidak ada
Jaringan parut : tidak ada
Lapisan lemak : kesan kurang
Turgor : kembali cepat
Tonus : normal
Edema : tidak ada

Kepala
Bentuk : mesosefal
Ubun-ubun besar : menutup
Rambut : warna hitam, tidak mudah dicabut

Mata
Exopthalmus/Enopthalmus : tidak ada
Tekanan bola mata : normal pada perabaan
Konjungtiva : anemis ada
Sklera : ikterik tidak ada
Refleks kornea : ada
Pupil : bulat, isokor, refleks cahaya +/+, diameter 3/3 mm
Lensa : jernih
Fundus dan Visus : tidak dievaluasi
Gerakan : normal
Mata cowong : tidak ada
Air mata : ada

Telinga :
Sekret : tidak ada

Hidung :
Sekret : tidak ada
Pernapasan cuping hidung : tidak ada
Mulut
Bibir : sianosis tidak ada
Lidah : beslag tidak ada
Gigi : karies tidak ada
Selaput mulut : basah
Gusi : perdarahan tidak ada
Bau pernapasan : normal

Tenggorokan
Tonsil : T1/T1 hiperemis tidak ada
Faring : hiperemis tidak ada
Leher
Trakea : letak ditengah
Kelenjar : pembesaran KBG tidak ada
Kaku kuduk : tidak ada

Thoraks
Bentuk : normal simetris
Rachitis Rosary : tidak ada
Ruang interkostal : normal
Precordial Bulging : tidak ada
Xiphosternum : tidak ada
Harrison Groove : tidak ada
Pernafasan Paradoksal : tidak ada
Retraksi : tidak ada

Paru-paru
Inspeksi : simetris kanan sama dengan kiri
Palpasi : stem fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : sonor kanan sama dengan kiri
Auskultasi : suara pernapasan bronkovesikuler, rhonki tidak ada, wheezing tidak
ada

Jantung
Iktus kordis : tidak tampak
Batas kiri : linea mid klavikula sinistra
Batas kanan : linea parasternal dekstra
Batas atas : ICS II-III
Bunyi jantung : Bunyi jantung I dan II normal
Bising jantung : tidak ada

Abdomen
Inspeksi : cembung
Auskultasi : Bising usus normal
Palpasi : Supel, lingkar perut ukuran 48 cm, nyeri tekanan ada.
Teraba massa kenyal pinggan kanan, permukaan rata, padat, tidak
melewati garis tengah, ukuran 2 x 3 cm, nyeri tekan ( - ).
Hepar: tidak teraba
Lien : tidak teraba
Ginjal : ballotement +/-, Bruit ( - ),
Perkusi : Timpani, nyeri CVA-/-

Tulang-belulang
Deformitas : tidak ada

Otot-otot
Atrofi/Hipertrofi: tidak ada

Ekstemitas
Akral : hangat, CRT 2
Sianosis : tidak ada

Refleks-refleks
Refleks Fisiologis : ada +/+
Refleks Patologis : tidak ada -/-

RESUME
AP, seorang anak perempuan, umur 6 tahun, berat badan 20 kg, tinggi badan
115 cm, masuk rumah sakit pada tanggal 12 oktober 2016 jam 18.00 WITA
dengan keluhan utama nyeri perut dan pinggang.
Keadaan umum : tampak sakit
Kesadaran : kompos mentis
Tanda Vital : Tensi : 120/60mmHg
Nadi : 110x/menit, regular, isi cukup
Respirasi : 22x/menit
Suhu Badan : 36,6 C
Kepala : Konjungtiva anemis ada, sklera ikterik tidak ada,
pernapasan cuping hidung tidak ada.
Thoraks : simetris, retraksi (-), cor/pulmo: dalam batas normal
Abdomen : cembung, supel, bising usus (+) normal, nyeri tekanan
abdomen +. Teraba massa di pinggang kanan, kenyal,
permukaan rata, padat, belum melewati garis tengah,
ukuran 2 x 3 cm, Ginjal : ballotement +/-, Bruit ( - ),
nyeri ketok CVA ( -/- ).

Diagnosis : obs Febris, anemia, massa intraabdominal


Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 12 Oktober 2016
CBC Hasil
Hb 8.4 g/dl
Ht 26.5%
Jumlah eritrosit 4.12 x 106 /uL
Jumlah leukosit 8.34 x 103 /uL
Jumlah trombosit 206 x 103 /uL
MCV 664.3fl
MCH 20.4pg
MCHC 31.7 g/L
Malaria rapid -

Urinalisa Hasil
Warna Kuning tu
Kejernihan Jernih
Berat jenis 1.015
PH 6.0
Leukosit esterase +1
Nitrit -
Protein +1
Lain-lain Dalam batas normal

PENATALAKSANAAN
VFD RingAS 1300ml/ 24 jam
Pamol supp 125mg
Konsul Sp.A
IVFD RingAs 1300 ml/24 jam
Inj. Cefotaxime 2x 750 mg IV
Inj. Ranitidine 2x 25 mg IV
Maltofen syr 2x 5ml PO
Elkana syr 1x 5ml PO
Elsacym 1 sache + 20cc aquades
Paracetamol prn

Follow Up
13-10-2016 S: demam+, intake sulit, P: USG 13/10:
mual+, muntah-, - USG Masa pole atas ginjal D:
nyeri perut cito intrareal mass/ suprareal
O: Anemis (+) - Terapi mass ( saran : konfirmasi
N: 120x/menit lain lanjut dengan MSCT abdomen
P: 22x/menit - Co. dengan kotntras
o
S: 37 .7 C Sp.U
SpO2: 100%
Abdomen: nyeri
mcburney+
A:
- Obs Febris, masa
abdomen ,Anemia
susp app

14-10-2016 S: demam+, nyeri perut P: Kimia darah:


+, teraba masa di - CT-scan ureum 19.9 mg/dL
Creatinin: 0.4 mg/dL
abdomn D abdomen dengan
Serologi widal:
O: T: 37.2 kontras
- Semuanya negatif
A: - Terapi
Ct-scan abdomen dengan
- obs Febris, lain lanjut
kontras:
anemia - Elazsym
- masa ginjal - masa ginjal kanan
STOP
pole atas, batas
- R.
tidak tegas dan
Check fungsi
meluas sampai
ginjal dan
kem id abdomen,
serologi widal
kalsifikasi +,
dengan pemberian
kontras tampak
slighty kontras
enchatment ( 44
HU 67 HU)
- pembesaran
kelenjar paraorta
dan mesenterium
14-10-2016 S: demam naik turun, P:
mual-, muntah-, - Terapi
nyeri pinggang Lanjut
masih dirasakan - Pro
O: rujuk ke RSUD
- Kes: dr. soetomo
Compos mentis surabaya
- Tanda vital
normal

A:
febris e.c tumor ginjal
susp wilms tumor

PEMBAHASAN

Pada penderita ini, didiagnosis sementara dengan Wilms Tumor didasarkan


pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
Pada anamnesa ditemukan pasien berusia 6 tahun. Ini sesuai dengan insiden
pada tumor Wilms dimana insiden tertinggi terjadi pada rentang usia 3-5 tahun, dan
terjadi pada usia yang lebih tua.
Dari anamnesa ditemukan adanya keluhan nyeri perut dan pinggang yang
diikuti demam. Benjolan tidak rasakan oleh pasien dan juga tidak diketahui keluarga
nama pada pemeriksaan fisik ditemukan benjolan pada pinggang kanan. Ini sesuai
dengan kepustakaan yang menyebutkan gejala yang paling sering ( 75 90 % ) adalah
timbulnya massa dalam perut.
Dari anamnesa juga didapatkan, penderita tidak mengalami buang air kecil
berwarna merah, tidak ada nyeri sewaktu berkemih. Ini sesuai juga dengan
kepustakaan dimana salah satu gejala dari tumor Wilms adalah hematuria
( makroskopis ) yang terdapat pada sekitar 5 30 % kasus, sebagai akibat dari
infiltrasi tumor dalam sistem kaliks.
Penderita juga mengeluhkan demam yang naik turun. Demam dirasakan hilang
timbul. Turun saat minum obat dan kemudian naik lagi. Pada pemeriksaan fisik dan
lab ditemukan anemia juga.w Berdasarkan kepustakaan, pada tumor Wilms sering
diikuti dengan adanya gejala demam yang sifatnya hilang timbul dan juga diikuti oleh
anemia
Dari pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah 120/60 mmHg yang berarti
prehipertensi pada pasien ini. Kondisi ini kemudian dapat berlanjut menjadi suatu
kondisi hipertensi akibat adanya gangguan pada ginjal. Pada tumor Wilms, hipertensi
merupakan salah satu gejala yang sering ditemukan ( sekitar 60 % kasus ). Hal ini
terjadi diduga karena penekanan tumor atau hematom pada pembuluh-pembuluh
darah yang menyuplai darah ke ginjal, sehingga terjadi iskemi jaringan yang akan
merangsang pelepasan renin. Atau tumor sendiri yang mengeluarkan renin.6
Pada pemeriksaan fisik abdomen secara palpasi, ditemukan adanya massa di
regio lumbal kanan dengan ukuran 2 x 3 cm yang berbatas tegas tanpa nyeri tekan.
Dari pemeriksaan hepar tidak ditemukan adanya pembesaran pada pasien ini. Dari
pemeriksaan ginjal, secara palpasi ditemukan adanya ballotement yang menandakan
adanya pembesaran ginjal. Secara perkusi tidak ditemukan adanya nyeri ketok. Secara
anatomi, ginjal letaknya retroperitoneal, sehingga akan mudah membedakan lokasi
massa, apakah terletak di hepar atau di ginjal. Pasien ini didiagnosis banding dengan
neuroblastoma karena dapat juga berlokasi di ginjal. Untuk menyingkirkan
neuroblastoma dapat dilakukan rontgen IVP. Pada Tumor Wilms menunjukkan
adanya distorsi sistem pelvikalis atau mungkin didapatkan ginjal non visualized
(apabila tumor sudah meluas), sedangkan pada neuroblastoma terjadi pendesakan
sistem kaliks ginjal ke kaudo-lateral . pada pemeriksaan fisik, massa pada
neuroblatoma akan melewati garis tengah, sedangkan pada pasien ini massa tidak
melewati garis tengah. Untuk menegakan diagnosa perlu dilakukan pemeriksaan
laboratorium untuk menilai kadar Lactat dehydrogenase ( LDH ) dan Vinyl mandelic
acid ( VMA ). Pada neuroblastoma akan ditemukan kadar VMA meninggi, sedangkan
pada tumor Wilms akan ditemukan nilai VMA dalam batas normal.7
Tujuan pengobatan tumor Wilms ialah mengusahakan penyembuhan dengan
kemungkinan komplikasi dan morbiditas serendah mungkin. Biasanya dianjurkan
kombinasi pembedahan, radioterapi, dan kemoterapi. Dengan kombinasi terapi ini
dapat diharapkan hasil yang memuaskan. Pada preoperasi dapat didahului dengan
kemoterapi karena tumor ini sensitif terhadap beberapa jenis sitostatika tertentu dan
dapat sedikit menurunkan ukuran tumor preoperasi. Dimulainya kemoterapi setelah
menentukan stadium penyakit dan biopsi dapat menurunkan ukuran tumor dan
trombus, dan menurunkan pula insidens komplikasi bedah hingga 25%.6,11
Ada beberapa sitostatika yang direkomendasikan oleh NWTSG dalam
pelaksanaan tahap kemoterapi yakni vincristine, actinomycin D, doxorubicin,
etoposide, dan cyclophosphamide. Bersamaan dengan pemberian sitostatika dan
operasi, juga diberikan terapi radiasi untuk mencegah terjadinya rekurensi pasca
operasi. 6,11
Pada kondisi tumor belum melewati garis tengah dan belum menginfiltrasi
jaringan lain, nefrektomi radikal dapat dijadikan terapi utama. Menurut NWTSG,
pemilihan terapi didasarkan pada histologi, staging dan kondisi klinik dari
penderita.6,11
Selain itu, pengawasan gizi anak merupakan suatu prioritas dimana insiden
dari tumor Wilms terjadi pada periode emas tumbuh kembang ( usia 3 tahun ). Untuk
itu sangat penting untuk diperhatikan kebutuhan gizi anak. Pada pasien ini ditemukan
gizi kurang. Perhatian terhadap kecukupan gizi pasien ini penting, mengingat dari
anamnesa ditemukan penurunan nafsu makan. Kemudian ditambah dengan efek
samping dari sitostatika yakni mual, muntah dan penurunan nafsu makan. Kontrol gizi
yang baik pada pasien ini akan turut mendukung keberhasilan dari berbagai terapi
yang direncanakan seperti kemoterapi dan operasi.9,10
Monitoring fungsi ginjal juga penting diperhatikan. Salah satu komplikasi dari
tumor Wilms pasca operasi adalah gagal ginjal kronis walaupun hanya berkisar 0.25
% dari seluruh kasus pada kasus tumor Wilms unilateral ( 1 % pada kasus bilateral ).
Komplikasi pada tumor Wilms juga berpengaruh pada prognosa. Pada pasien ini
ditemukan tumor Wilms unilateral, sehingga kemungkinan terjadi gagal ginjal kronis
hanya sekitar 0,25 %. Dengan monitoring fungsi ginjal yang adekuat diharapkan
memberi prognosis baik pada pasien ini.9

Tumor Wilms merupakan penyakit keganasan yang dapat disembuhkan,


dengan 90% pasien bertahan hidup hingga 4 tahun setelah diagnosis. Prognosis tidak
hanya tergantung pada stadium penyakit pada saat diagnosis dibuat, gambaran
histologis tumor, usia pasien, dan ukuran tumor, tetapi juga pada pendekatan yang
dilakukan terhadap masing-masing pasien dengan kerjasama antara ahli bedah anak,
ahli onkologi anak, dan ahli radiologi onkologi. 12