Identitas Pasien
Nama : An. ACCF
Umur : 6 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Soe
Nomor RM : 031562
Masuk RS : 12 Oktober 2016
Imunisasi :
BCG : 1 kali
Polio : 3 kali
DPT : 3 kali
Campak : 1 kali
Hepatitis B : 1 kali
Kulit
Warna : sawo matang
Efloresensi : normal
Pigmentasi : tidak ada
Jaringan parut : tidak ada
Lapisan lemak : kesan kurang
Turgor : kembali cepat
Tonus : normal
Edema : tidak ada
Kepala
Bentuk : mesosefal
Ubun-ubun besar : menutup
Rambut : warna hitam, tidak mudah dicabut
Mata
Exopthalmus/Enopthalmus : tidak ada
Tekanan bola mata : normal pada perabaan
Konjungtiva : anemis ada
Sklera : ikterik tidak ada
Refleks kornea : ada
Pupil : bulat, isokor, refleks cahaya +/+, diameter 3/3 mm
Lensa : jernih
Fundus dan Visus : tidak dievaluasi
Gerakan : normal
Mata cowong : tidak ada
Air mata : ada
Telinga :
Sekret : tidak ada
Hidung :
Sekret : tidak ada
Pernapasan cuping hidung : tidak ada
Mulut
Bibir : sianosis tidak ada
Lidah : beslag tidak ada
Gigi : karies tidak ada
Selaput mulut : basah
Gusi : perdarahan tidak ada
Bau pernapasan : normal
Tenggorokan
Tonsil : T1/T1 hiperemis tidak ada
Faring : hiperemis tidak ada
Leher
Trakea : letak ditengah
Kelenjar : pembesaran KBG tidak ada
Kaku kuduk : tidak ada
Thoraks
Bentuk : normal simetris
Rachitis Rosary : tidak ada
Ruang interkostal : normal
Precordial Bulging : tidak ada
Xiphosternum : tidak ada
Harrison Groove : tidak ada
Pernafasan Paradoksal : tidak ada
Retraksi : tidak ada
Paru-paru
Inspeksi : simetris kanan sama dengan kiri
Palpasi : stem fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : sonor kanan sama dengan kiri
Auskultasi : suara pernapasan bronkovesikuler, rhonki tidak ada, wheezing tidak
ada
Jantung
Iktus kordis : tidak tampak
Batas kiri : linea mid klavikula sinistra
Batas kanan : linea parasternal dekstra
Batas atas : ICS II-III
Bunyi jantung : Bunyi jantung I dan II normal
Bising jantung : tidak ada
Abdomen
Inspeksi : cembung
Auskultasi : Bising usus normal
Palpasi : Supel, lingkar perut ukuran 48 cm, nyeri tekanan ada.
Teraba massa kenyal pinggan kanan, permukaan rata, padat, tidak
melewati garis tengah, ukuran 2 x 3 cm, nyeri tekan ( - ).
Hepar: tidak teraba
Lien : tidak teraba
Ginjal : ballotement +/-, Bruit ( - ),
Perkusi : Timpani, nyeri CVA-/-
Tulang-belulang
Deformitas : tidak ada
Otot-otot
Atrofi/Hipertrofi: tidak ada
Ekstemitas
Akral : hangat, CRT 2
Sianosis : tidak ada
Refleks-refleks
Refleks Fisiologis : ada +/+
Refleks Patologis : tidak ada -/-
RESUME
AP, seorang anak perempuan, umur 6 tahun, berat badan 20 kg, tinggi badan
115 cm, masuk rumah sakit pada tanggal 12 oktober 2016 jam 18.00 WITA
dengan keluhan utama nyeri perut dan pinggang.
Keadaan umum : tampak sakit
Kesadaran : kompos mentis
Tanda Vital : Tensi : 120/60mmHg
Nadi : 110x/menit, regular, isi cukup
Respirasi : 22x/menit
Suhu Badan : 36,6 C
Kepala : Konjungtiva anemis ada, sklera ikterik tidak ada,
pernapasan cuping hidung tidak ada.
Thoraks : simetris, retraksi (-), cor/pulmo: dalam batas normal
Abdomen : cembung, supel, bising usus (+) normal, nyeri tekanan
abdomen +. Teraba massa di pinggang kanan, kenyal,
permukaan rata, padat, belum melewati garis tengah,
ukuran 2 x 3 cm, Ginjal : ballotement +/-, Bruit ( - ),
nyeri ketok CVA ( -/- ).
Urinalisa Hasil
Warna Kuning tu
Kejernihan Jernih
Berat jenis 1.015
PH 6.0
Leukosit esterase +1
Nitrit -
Protein +1
Lain-lain Dalam batas normal
PENATALAKSANAAN
VFD RingAS 1300ml/ 24 jam
Pamol supp 125mg
Konsul Sp.A
IVFD RingAs 1300 ml/24 jam
Inj. Cefotaxime 2x 750 mg IV
Inj. Ranitidine 2x 25 mg IV
Maltofen syr 2x 5ml PO
Elkana syr 1x 5ml PO
Elsacym 1 sache + 20cc aquades
Paracetamol prn
Follow Up
13-10-2016 S: demam+, intake sulit, P: USG 13/10:
mual+, muntah-, - USG Masa pole atas ginjal D:
nyeri perut cito intrareal mass/ suprareal
O: Anemis (+) - Terapi mass ( saran : konfirmasi
N: 120x/menit lain lanjut dengan MSCT abdomen
P: 22x/menit - Co. dengan kotntras
o
S: 37 .7 C Sp.U
SpO2: 100%
Abdomen: nyeri
mcburney+
A:
- Obs Febris, masa
abdomen ,Anemia
susp app
A:
febris e.c tumor ginjal
susp wilms tumor
PEMBAHASAN