FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

LAB/SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD DR SOETOMO SURABAYA
2015

RESPONSI INTERNA
28 Oktober 2015
PENYAKIT KATUB JANTUNG

Yoshua Eric Irawan

Fida Sonia Puspa E

Pembimbing :
Dr. Achmad Lefi, dr., Sp.JP(K) FIHA
1
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

No. RM : 12.45.09.22

Usia : 39 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Kalitengah Bojoasri, Lamongan

Pekerjaan : Petani

Status Pernikahan : Menikah

Agama : Islam

Suku : Jawa

Tanggal Pemeriksaan : 17 Oktober 2015

2
ANAMNESIS
(17 Oktober 2015)

3
KELUHAN UTAMA

SESAK

4
 ANAMNESA

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IRD dengan keluhan sesak. Sesak dirasakan sejak 2

hari SMRS dan memberat beberapa jam SMRS. Sesak dirasakan terus
menerus sepanjang hari. Tidak ada perbedaan antara pagi siang maupun
malam. Sesak muncul pertama kali ketika pasien sedang istirahat dan
semakin lama semakin memberat. Menurut pasien nafas terasa berat
sehingga pasien sulit mengambil nafas. Nafas terasa lebih cepat dari
biasanya. Pasien sudah berusaha menarik nafas dalam namun pasien
merasa sesak tidak membaik. Pasien mengatakan sesak bertambah parah
jika pasien banyak minum. Sesak tidak membaik dengan perubahan posisi.
Bangun di tengah malam karena sesak disangkal. Nyeri dada dan rasa
berdebar disangkal. Tidak ada suara “ngik-ngik” saat pasien bernafas. Pasien
tidak merasa demam, batuk maupun keringat malam.

5
 ANAMNESA

Selain sesak, pasien juga mengeluhkan kencingnya lebih sedikit dari biasanya.
Keluhan ini muncul sejak 3 bulan yang lalu. Kencing yang biasanya 3-4x
sehari dengan jumlah sekitar ¾ gelas aqua tiap kencing sekarang menjadi
hanya sekitar satu gelas aqua tiap hari (ukuran 300 cc). Frekuensi tetap
namun jumlah menjadi sedikit-sedikit. Kencing berwarna kuning jernih, tidak
didapatkan buih maupun darah, tidak nyeri dan tidak pernah keluar batu atau
pasir saat kencing.

Kedua tungkai pasien bengkak sejak 3 bulan yang lalu. Bengkak di betis dan
telapak kaki pada kaki kanan dan kiri. Awalnya hanya sedikit bengkak,
namun lama-lama bertambah parah sehingga pasien harus dituntun ketika
berjalan. Bengkak berkurang setelah pasien menjalani hemodialisis. Namun,
saat pasien banyak minum, tungkai kembali bengkak. Pada lokasi bengkak
tidak didapatkan nyeri, kemerahan maupun rasa panas.

6
 ANAMNESA

Pasien juga mengeluhkan lemah dan mudah lelah jika beraktivitas. Pasien
merasa lesu sehingga malas ketika akan melakukan sesuatu dan memilih
untuk beristirahat. Keluhan ini muncul sejak 5 bulan yang lalu. Riwayat
kuning dan perdarahan disangkal. Pasien pernah mendapat transfusi 2
kantong darah 3 minggu yang lalu.

Keluhan gatal – gatal di seluruh tubuh juga dirasakan pasien sejak 3 bulan
terakhir. Kulit menjadi sangat kering. Pasien mengeluh sering mual terkadang
pasien muntah. Nafsu makan pasien menurun. Pasien hanya makan
setengah piring sebanyak 1-2x sehari. Berat badan pasien menurun
sebanyak 7 kg (dari 50 kg menjadi 43 kg) dalam waktu satu bulan. BAB
pasien normal 1x sehari. Tidak ada diare

7
 ANAMNESA

Pasien sering mengeluhkan nyeri kepala sejak 2 tahun yang lalu. Nyeri di
seluruh kepala dan didiagnosis hipertensi ketika diperiksakan ke Rumah
Sakit. Pasien mengkonsumsi obat darah tinggi (Amlodipin) 1x1 tablet tapi
tidak teratur minum obat dan tidak rutin kontrol. Riwayat kencing manis
disangkal. Riwayat stroke disangkal. Riwayat penyakit jantung disangkal.

Riwayat kencing manis, darah tinggi, stroke, penyakit jantung koroner, dan
penyakit ginjal pada keluarga pasien disangkal.

8
 ANAMNESA

Pasien telah menjalani hemodialisis reguler sebanyak 8 kali sejak 1 bulan yang
lalu. Sekarang pasien menggunakan double lumen di dada sebelah kanan
dan telah direncanakan pemasangan AV Shunt.

Pasien tidak memiliki kebiasaan berolah raga. Pasien tidak mempunyai riwayat
merokok, tidak mengonsumsi alkohol, jamu atau obat selain obat darah
tinggi.

9
 ANAMNESA

Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi (-), diabetes melitus (-), penyakit jantung koroner (-).

Pasien sebelumnya pernah MRS 2 kali:
Pertama, Agustus 2015 dengan keluhan sesak dan didiagnosis memiliki
penyakit gagal ginjal, lalu pasien menjalani hemodialisis untuk pertama kali.
Kedua, awal September 2015 dengan keluhan pingsan (saat kontrol poli),
kemudian pasien menjalani transfusi sebanyak 2 kantong darah.

10
 ANAMNESA

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat kencing manis (-), tekanan darah tinggi (-), stroke (-), penyakit jantung
koroner (-), dan penyakit ginjal (-). Ayah meninggal sakit TBC

Riwayat Psikososial

Pasien adalah ibu rumah tangga. Pasien masih bisa beraktivitas seperti memasak,
mencuci, dan berbelanja. Pasien tidak memiliki kebiasaan berolah raga. Pasien tidak
mempunyai riwayat merokok, tidak mengonsumsi alkohol, jamu atau obat selain obat
darah tinggi.
Riwayat Makanan
Nafsu makan dan porsi makan pasien menurun sejak 3 bulan yang lalu. Pasien makan
sebanyak 1-2x sehari dengan porsi seperempat piring dengan komposisi nasi
(karbohidrat), tahu tempe (protein nabati),ayam (protein hewani) dan sayur hijau.

11
Anamnesis Umum (review of system)

Kulit : kering +, kuning -, gatal +

Kepala : nyeri kepala +
Mata : pandangan kabur -, memakai kacamata -
Telinga : gangguan pendengaran -, keluar cairan telinga -
Hidung dan sinus : perdarahan -, sering pilek -, bersin -
Mulut : perdarahan gusi -, sariawan -
Leher : kaku leher -, bengkak -
Jantung : berdebar-, nyeri dada -
Paru : sesak +, batuk darah -, batuk berdahak -,

12
Anamnesis Umum (review of system)

Alat pencernaan : mual-, muntah - , muntah darah -, berak darah -, BAB

merah segar -, hemoroid -, nafsu makan berkurang-,
perut buncit dan kembung -
Saluran kencing : sering BAK-, kencing seperti teh -, nyeri pinggang-, nyeri
saat BAK -, kencing merah -, kencing sedikit+
Alat kelamin : sekret -, pembengkakan -
Alat gerak : nyeri sendi -, kedua tungkai bengkak +, luka -, kaki
kesemutan-, telapak kaki mati rasa -
Endokrin :sering minum +, nafsu makan berkurang +,penurunan
berat badan +, keringat banyak -, sering BAK –

13
PEMERIKSAAN FISIK
(17 Oktober 2015)

14
 A. KEADAAN UMUM

Keadaan : cukup
Kesadaran : compos mentis, GCS 4-5-6
Tek.darah : 110/70mmHg, berbaring lengan kanan
Nadi : 86kali per menit, teratur, kuat angkat
Pernafasan : 28 kali per menit
Suhu axiler : 37.4°C
Suara bicara : normal
Kulit : kulit kering.
Berat badan : 60 kg
Tinggi badan : 170 cm
BMI : 21,2
15
 B. Kepala-Leher

anemis-, icterus -, cyanosis -, dyspnea + Telinga

Bentuk : normal

Mata Lubang telinga : normal

Alis : normal Can.audit.ext : normal

Bola mata : normal Pendengaran : normal

Kelopak : normal

Konjungtiva: normal
Sclera : normal, tidak ikterus
Pupil : bulat, isokor ±3/3mm, reflex cahaya +
Lensa : normal

16
 B. Kepala-Leher

Hidung Leher
Kel.limfe : tidak didapatkan pembesaran
Penyumbatan : tidak ditemukan
penyumbatan Trakea : di tengah
Daya penciuman : normal Tiroid : tidak didapatkan pembesaran
kelenjar
Vena Jugularis: didapatkan distensi
Mulut
Arteri Carotis : teraba pulsasi
Bibir : tidak ada tanda sianosis
Gusi : tidak didapat perdarahan
Lidah : tidak kotor, tidak membesar
Mukosa : normal
Palatum : normal

17
 C. Thorax

Bentuk : normal
Kulit : normal
Axilla : tidak ditemukan kelainan

18
PARU

19
PARU

20
 Jantung

inspeksi Iktus : tampak, letak ics VII aksila anterior

Pulsasi jantung : tampak

palpasi Iktus : teraba, letak ics VII aksila anterior

Teraba : teraba, letak aksila anterior ics VII

perkusi Batas kanan : di ICS IV di linea parastrenal dextra

Batas kiri : di ICS VI, 2 cm di lateral midclavicular line sinistra

auskultasi S1, S2 : tidak beraturan, irama tidak beraturan murmur(+) sistolik,

gallop (-), esktrasistole

21
 D. ABDOMEN

• Inspeksi • Perkusi

Umbilicus: masuk merata Shifting dullness (-)

Caput medusa (-), vena kolateral (-), massa

tidak ditemukan • Palpasi
Kulit kering
Soepel
Tugor normal, tonus normal.
• Auskultasi Hepar tidak teraba. Lien tidak teraba.
Bising usus: positif, normal Nyeri tekan (-)
Ginjal tak teraba.
Nyeri ketok ginjal (-)

22
E. INGUINAL – GENITALIA - ANUS

Tidak ada kelainan

23
 F. EKSTREMITAS

atas bawah
• Akral hangat kering merah, CRT <2 • Akral hangat kering merah
detik
• Tidak didapatkan petechiae, purpura
• Tidak didapatkan petechiae, purpura dan echimosis
dan echimosis
• Sendi: tidak ada nyeri
• Tidak didapat deformitas
• Sendi: tidak didapatkan nyeri sendi
• Kuku: normal

• Kuku: normal • Edema: tidak didapatkan pitting

• Jari: tidak didapat kelainan • Krepitasi: tidak ada

• Edema: tidak didapatkan • Kulit kering
• Kulit kering

24
PEMERIKSAAN PENUNJANG

(17 Oktober 2015)

25
 DARAH LENGKAP

HEMATOLOGI NEUT% 73.0

WBC 12.20 LYMPH% 14.2
RBC 4.75 MONO% 5.5
HGB 13.1 EOS% 3.3
HCT 40.4 BASO% 1.7

MCV 85.0 LUC% 2.3

MCH 27.5 ELEKTROLIT

MCHC 32.4 Natrium 136

RDW 14.5 Kalium 4.0

PLT 366 Clorida 101

MPV 8.0

26
KIMIA KLINIK ANALISA GAS DARAH
BUN 10 pH 7.520
ALBUMIN 3.42 pCO2 30.4
GLUKOSA DARAH 94 pO2 102.7
KREATININ SERUM 0.80 HCO3 25.1

SGOT 33 TCO2 26.0

SGPT 20 SO2 98.6

ASAM URAT 5.1 AaDO2 8.8

MAGNESIUM 2.3 BE-b 3.6

PPT 19.6 SBC 27.6

APTT 32.2
INR 1.79
27
Hasil EKG

28
 Hasil Echocardiography

1. Katup-katup :
• MS berat (MVA Planimetry 0,8 cm2; MVA by mean PHt 1.0 cm2)
• MR sedang (MRERO 0.4 cm2, MR RV 39 ml)
• AR sedang (AR Dec slope 3.0 m/s2; AR PHt 442. MS)
• Malkoaptasi katub aorta (NCC)

• Kalsifikasi katub AOCKA (NCC, RCC, LCC) tanpa tanda-tanda AS

• TR ringan (TRV max 3.69 m/s, TR max PG 54.44 mmHg)

2. Dimensi ruang-ruang jantung :

• LA dilatasi (LA minor 9.0 cm2; LA mayor 11.1 cm2)

• LV dilatasi (LV Idd 6.7 cm)

• RA dilatasi ( RVDB 3.5 cm) PASP 69.44 mmHg, tidak tampak vegetasi intracardiac

29
 Daftar Masalah Sementara

anamnesis
• Sesak sejak 1 minggu yang lalu dan memberat 2 • Mudah capek, lemah, letih,
hari SMRS, terus menerus sepanjang hari, pertama • lesu sejak 5 bulan yang lalu
kali ketika pasien sedang istirahat, nafas terasa • Mual sejak 3 bulan yang lalu
berat dan lebih cepat dari biasanya, tidak membaik • Nafsu makan menurun
dengan perubahan posisi. • Berat badan menurun dalam 1
bulan terakhir
• BAK berkurang sejak 3 bulan yang lalu, kecing
• Badan gatal-gatal
sedikit sedikit
• Sering nyeri kepala
• Sering merasa haus, banyak minum • Riwayat hipertensi sejak 1
tahun SMRS
• Kedua tungkai bengkak sejak 3 bulan yang lalu,
• Hemodialisis reguler 2 kali
Awalnya hanya sedikit bengkak, namun lama-lama
seminggu
bertambah parah berkurang setelah hemodialisis.
Kembali bengkak saat banyak minum.
30
 Daftar Masalah Sementara

Pemeriksaan fisik Pemeriksaan Penunjang

• TD 110/70 mmHg • Hb 7,8

• Nadi 109x/menit • RBC = 2,21 juta
• RR 32 x/menit • LED = 110 mm/Jam
• Konjunctiva anemis • Kesan eritrosit
• Palatum anemis hipokromik mikrositik
• Kulit kering (+) • Protein urine +2
• Ronchi basah halus di
basal bilateral
• Batas kiri jantung
melebar (ICS iv, 2 cm
dari MCL kiri)
• Bengkak kedua tungkai,
pitting (+)

31
 Daftar Masalah Tetap

• Dypsneu
• Oligouria • Cefalgi berulang
• Banyak minum • Riwayat Hipertensi sejak 2
• Anemia tahun yang lalu
• Fatigue • Hipertensi (TD 140/90)
• Cefalgi • Cardiomegali
• Riwayat hipertensi
• HD reguler • Malaise
• Vomit • Fatique
• Anorexia • Konjungtiva anemis
• Kulit gatal
• Palatum anemis
• Ronchi basah halus di basal
bilateral • Takikardia
• Edema tibia, dorsum pedis, • Anemia
piting, bilateral • (Hb = 7,8 dan RBC 2,21 X
• Kulit kering 106)
• Proteinuria • Kesan eritrosit hipokromik
• Hipertensi mikrositik
• Sinus takikardi
• Kardiomegali
• LED  32
 Assessment

Gagal Ginjal Kronik + Overload Syndrome + Dekompensasi kordis stage II +

Hipertensi stage II JNC VII

33
34
35
36
Terima Kasih
37