15Maret 2018
Pimpinan MR : dr. Mahyudi, Sp.M, M.Kes
Notulen : dr. Harry
Dokter Jaga : dr. Andersen
Dokter Internship : dr. Yonanda Widi Dian Ningratri
Koas Jaga : Kunayah, Rina Rostiana, Tia Aditya Rini, Khairunnisa.
Total Pasien IGD
Rujuk : 1
Meninggal : -
Nama: Ny. M
Umur: 17 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Marital: Menikah
Agama: Islam
Tanggal Masuk RS: 14 Maret 2018, 20.00 WIB
Status :Umum
RM :13.53.03
Anamnesis
Keluhan Utama
Keluar cairan dari jalan lahir+ mules-mules
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keluhan keluarnya cairan dari jalan lahir yang dirasakan sejak
5 jam SMRS, pasien mengaku sebelumnya pasien sudah merasakan perut yang
terasa mules-mules sejak 14 jam SMRS, kemudian 12 Jam SMRS keluar darah dari
kemaluan disertai lendir. Nyeri perut (+), BAK dan BAB DBN.
Pasien mengeluh batuk kering sejak 2 hari yang lalu, demam (-).
Anamesis (2)
Riwayat pernikahan
Pasien menikah usia 17 tahun dengan suami usia 27 tahun, perkawinan syah,
menikah 1 kali
Riwayat Obstetrik
Riwayat kehamilan gemeli (-)
G1 : tahun partus 2018, umur hamil aterm, tempat partus di RS rumah ditolong
Bidan
Riwayat kontrasepsi
Riwayat KB :-
Pemeriksaan Fisik
Kepala : Normochepal
Mata : CA (+), SI (-)
Telinga : t.a.k
Hidung : t.a.k
Mulut : t.a.k
Tenggorokan : Faring hiperemis (-), tonsil T1/T1 tenang
Leher : t.a.k
Dada : Simetris,
Jantung : Bunyi jantung SI/SII reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : Simetris, vesikuler kanan = kiri, Rh (-/-), Wh (-/-)
Abd : Bekas luka op (-), bising usus (+), hepar dan lien tidak
teraba, NT Hipogastric (+),
Ekstremitas : tungkai simetris, edema (-)
Status Obstetri
Pemeriksaan luar
Auskultasi : DJJ 12-12-12
Palpasi : His 4x 45”x10 menit TFU 28 cm
Leopold I : Kesan Bokong
Leopold II: Punggung kanan
Leopold III: Kesan Kepala
Leopold IV : bagian terendah janin sudah masuk PAP
Pemeriksaan Dalam
Vulva vagina : Scar (-), massa (-) luka (-), Kondiloma (-) sekret (+)
Portio : Buka lengkap, ketuban (+) station +2 lendir darah (+) persentasi kepala, teraba
UUK kiri depan.
IVFD RL 20 tpm
Persalinan Normal
Po. Amoksilin 3x 500mg
Po. Feritrin 1x1
Po. Asam mefenamat 3x 500mg
Kasus 2
Anamnesis
Suhu 37,7oC
Status Internus
Kulit Turgor kulit normal
Mata Konjungtiva anemis (+), Sklera ikterik (-),
Tidak ada pembesaran KGB leher, aksila dan inguinal
Mulut
Kelenjar Getah Bening
Thorax Normothorax
Pulmo Inspeksi Simetris kiri dan kanan dalam keadaan statis dan dinamis
Fremitus normal; kiri = kanan
Palpasi Sonor di seluruh lapangan paru
Perkusi Vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Auskultasi
Diagnosis
• IVFD RL 20 tpm
• O2 2-4 Lpm/NK
• Inj. Ranitidin 2x50 mg/ 12 jam
• Inj. Ondancentron 1x 8mg
• Po. Paracetamol 3x500 mg
• Rujuk
Rencana Transfusi PRC – Hb >=8 g/dl
`
TERIMA KASIH