BAB III

LAPORAN KASUS

 The Padiatric Assessment Triangle (PAT)

 Appearance
Tone : Bergerak aktif
Interactability : Interaksi terhadap lingkungan baik
Consolability : Anak tampak gelisah saat di periksa sehimgga di
berikan midazolam
Look : Kontak mata baik
Speech/ cry : Mampu mengucapkan kata dengan jelas
Kesan : Normal

o Work of Breathing :
Suara napas abnormal :Tidak terdapat suara nafas tambahan
Retraksi :Pernapasan spontan, tidak ada retraksi otot
bantu nafas.
Napas cuping hidung :Tidak tampak adanya nafas cuping hidung
saat inspirasi.
Kesan : Normal

o Circulation : Tidak tampak pucat ataupun kebiruan, tidak terdapat

mottled skin

Pucat :Kulit tampak kemerahan

Berbintik :Terdapat ruam berwarna kemerahan pada hampir
seluruh permukaan kulit
Sianosis :Tidak tampak kebiruan
kesan : Tampak perubahan warna kulit berupa ruam (Abnormal)
 ABNORMAL
• Ruam kemerahan pada
hampir seluruh permukaan
kulit

 Primary Survey
Airway : bebas, tidak terdapat bunyi nafas tambahan
Breathing : spontan, frekuensi pernapasan 28 x/ menit, tidak terdapat bunyi
nafas tambahan, tidak didapatkan penggunaan otot bantu pernafasan.
Circulation : Nadi cepat, 120 x/ menit, reguler, isi cukup. Pucat (-), sianosis
(-), turgor kembali cepat, akral hangat, CRT <2 s. mata cekung (-)
Disability : composmentis, 37.7 ⁰C
Exposure : tidak terdapat perdarahan, tidak terdapat luka.

 SECODARY SURVEY

IDENTITAS PASIEN

Nama / No. MR : An. FAG/ 01009651

Umur : 4 tahun 2 bulan
Ayah / Ibu : Tn. Dani / Ny. Nirmala
Suku : Melayu
Alamat : JL. Pasir Putih, Tangkerang Utara
Tanggal masuk : 2 Maret 2019
Perawatan sampai : Hari ke I

(Alloanamnesis)
Diberikan oleh: Ibu pasien

2
Keluhan utama: Demam sejak 7 hari SMRS
Riwayat penyakit sekarang :
Sejak 7 hari SMRS, pasien mengalami demam yang naik turun, pasien di
berikan obat penurun panas yang di beli di apotik dan demannya turun , namun akan
naik kembali setelah beberapa jam kemudian.
4 hari SMRS, saat demam hari ke tiga ibu pasien mengatakan mata pasien
terlihat merah, namun tidak ada kotoran mata dan tidak lama muncul ruam
kemerahan di badan terutama di daerah tangan dan kaki pasien, serta dirasakan ada
pembengkakan pada leher sebelah kiri pasien. Pasien dibawa berobat ke RSUD Siak
dan diberikan obat penurun demam.
3 hari SMRS, demam masih ada, ruam kemerahan masih ada, ibu pasien
mengatakan pasien mengeluhkan batuk pilek, BAB pasien cair dan bisa 3-4 kali
sehari. Lendir (-), darah (-).tidak disertai muntah manun nafsu makan menurun.
Pasien dibawa orang tuanya berobat ke IGD RS Santa Maria disana hanya dilakukan
pemeriksan darah lalu pasien dirujuk ke RSUD Arifin Ahmad.
Saat di IGD RSUD Arifin Ahmad, demam sudah tidak terlalu tinggi,ruam
kemerahan (+), BAB cair (+), batuk pilek (+) anak tampak rewel.

Riwayat penyakit dahulu :

 Riwayat demam (+), batuk pilek (+)
 Riwayat trauma (-)
Riwayat penyakit keluarga :
 Tidak ada anggota keluarga yang pernah memiliki keluhan yang sama dengan
keluhan pasien
Riwayat orang tua :
 Ayah Bekerja sebagai karyawan swasta
 Ibu: Sebagai ibu rumah tangga
Riwayat kehamilan dan persalinan :

3
Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara, lahir kurang bulan (34 minggu)
secara sectio caesaria atas indikasi ketuban pecah dini, selama hamil ibu pernah
mengeluhkan demam dan keputihan.
Riwayat makan dan minum:
 0-1 tahun : ASI
 6 bulan-1,5 tahun : ASI+MPASI
 1,5 tahun – 2 tahun : ASI+Makan Biasa (Nasi)
 2 tahun – 4 tahun : Makan biasa (Nasi)
Riwayat imunisasi :
Vit K 1 kali
Hep B 2 kali
Polio 3 kali
BCG 1 kali
DTP 4 kali
Campak 1 kali
Imunisasi lengkap.
Riwayat Pertumbuhan Fisik:
 BBL : 2900 gr
 BB sekarang : 14 kg
 PBL : 48 cm
 TB sekarang : 96 cm
Riwayat Perkembangan :
 Merangkak usia 6 bulan
 Berjalan usia 11 bulan
 Berbicara usia 1,5 tahun
 Lari, naik tangga, usia 2 tahun
 Membuka dan memakai baju usia 3 tahun
 Menggambar, menyikat gigi, usia 4 tahun
Riwayat perumahan dan tempat tinggal:

4
 Pasien tinggal di rumah permanent. Di daerah perkotaan. Pencahayaan dan
ventilasi cukup. Air minum menggunakan air galon dan MCK dari air hujan dan air
PDAM.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang- berat
Kesadaran : ALERT
Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah : 90/50 MmHg )persentil 50)
Suhu : 37,7 oC
Nadi : 120 x/menit
Nafas : 28 x/menit
Gizi
TB : 96 cm
TBI : 105 cm
BB : 14 kg
BBI : 16,8 kg
Kesan : Mild stunting
Kepala : Normocephal (>-2SD)
Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut
Mata
Kelopak mata : Tampak kemerahan
Konjungtiva : Konjungtiva anemis (-)/(-). Hiperemis (+)/(+)
Sklera : Ikterik (-)
Pupil : Isokor ( 2 mm/ 2 mm)
Reflek cahaya : (+/+)
Eksoftalmus/enoftalmus : (-)
Mata cekung : (-)
Gerakan bola mata: dalam batas normal
Kornea : Normal, jernih

5
Telinga : Cairan (-), darah (-), bentuk normal
Hidung : Cairan (-), bukti bekas perdarahan pada mukosa hidung
(-)
Mulut
Bibir : Tidak pucat, sianosis (-), hiperemis
Selaput lendir : kering dan mengelupas
Palatum : Utuh
Lidah : Tidak kotor, hiperemis (+)
Gigi : Karies (-), gigi berlubang (-)

Leher
KGB : Terdapat pembesaran kelenjar pada leher sisi kiri
Kaku kuduk : Tidak ada kaku kuduk
Dada
Paru
Inspeksi:
o Statis: Bentuk dada normal, simetris kiri dan kanan
o Gerakan dinding dada simetris retraksi dinding dada (-)
Palpasi:
o Pulmo : Vocal fremitus normal pada kedua lapang paru
Perkusi:
o Pulmo: Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi:
o Pulmo: Suara nafas vesikuler pada paru kanan dan kiri ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi:
o Statis: ictus cordis tidak terlihat axilaris anterior sinistra.

6
 o Cor : Ictus cordis teraba
Perkusi:
o Cor : Batas kanan jantung di linea parasternalis dextra, batas kiri
jantung di linea axilaris anterior sinistra.
Auskultasi:

o Cor: Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen:

Inspeksi : Tampak datar, venektasi (-).

Auskultasi : BU (+) 9 kali/menit.
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-),organomegali (-).
Perkusi: Timpani (+).

Alat Kelamin: Laki-laki, dalam batas normal.

Ekstremitas: Akral hangat, CRT<2 detik, udem (-) ruam kemerahan (+)

kekuatan otot:
5 5
5 5

Status Neurologis: Refleks fisiologis (+) normal, refleks patologis (-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM DARAH

Darah rutin saat masuk (2/3/2019)
Hb : 10,2 g/dl (11-16)
Hematokrit : 30,9 % (31-45)
Leukosit : 17.060/ul (4-13)
Trombosit : 366.000 /ul (150-450)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Kimia klinik (2/03/2013)

7
GDS : 96 mg/dl (60-110)
AST : 42 U/L (< 40)
ALT : 32 U/L (< 42)
Albumin : 4,3 g/dl (3,5 – 5,2)
Cr : 0.5 mg/dl (0,3 – 0,6)
Ur :19 mg/dl (10 – 50)
Na : 135 mmol (135 – 145)
K : 3,7 mmol (3,5 – 5,5)
Cl : 97 mmol (96 – 122)
Ca : 1.06 mmol (1 – 1,35)
Troponin I : <15 <19 negatif
19-100 observasi 3 jam
>100 positif

8
EKG:

Kesan :
- Susp. Efusi pleura sinistra
- Susp. Efusi perikard

HAL PENTING DARI ANAMNESIS

 Demam yang terus menerus dan hilang timbul sejak hari SMSR
 Ruam kemerahan di hampir seluruh permukaan tubuh
 BAB cair 3-4 kali per hari
HAL-HAL PENTING DARI PEMERIKSAAN FISIK
 Suhu 37,7
 Konjungtiva hiperemis
 Pembesaran kelenjar pada leher sisi kiri

9
  Ruam kemerahan pada kulit terutama pada daerah ekstremitas.

HAL-HAL PENTING DARI PEMERIKSAAN LABORATORIUM RUTIN

Leukosit : 17.060/ul
HAL-HAL PENTING DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG
DIAGNOSA KERJA : prolonged fever ec syndrom kawasaki deases
Eritematosa difuse
Konjuntifitis non eksudat
Diare tanpa dehidrasi
Anemia mikrositik hipokrom ec Def. Besi DD
infeksi kronik

DIAGNOSA GIZI : Mild stunting

DIAGNOSA BANDING : Steven johnson syndrom
Streptococal scralet fever
Toxyc syock syndrom
Rheumatoid artritis juvenile syndrome

PEMERIKSAAN ANJURAN - Kadar lipid darah

TERAPI

Medikamentosa :
 IVFD Asering 10 tpm
 Inj. Metilprednisolon 30 mg
 Inj ranitidin 10 mg/iv
 Gamaglobulin 2000mg/KGBB slama 10-12 jam IVIG

PROGNOSIS:
Quo ad vitam : Dubia
Quo ad fungsionam : Dubia

10
 FOLLOW UP
Tanggal Subjektif Objektif Assesment Terapi dan
Pemeriksaan
Penunjang
Senin 3/ Demam (-) KU : tampak sakit sedang dypsnue ec -O2 2 L/ menit
08/ 2019 Ruam (+) Kes: ALERT efusi pleura -IVFD KEN 1
(hari I) berkurang HR :120x/menit sinistra B 8 tpm
RR:22x/menit -Inj.
T: 36,7 0 C Ceftriaxone 2x
500 mg
Kepala : konjungtivitis (+) -Tranfusi
Thorak : Dinding dada simetris albumin 20 %
Dinamis: Gerakan dinding dada 50 cc/iv
simetris -Paracetamol
Palpasi :-Vocal fremitus sama 4x 125 mg/iv
pada kedua lapang paru -lasix 12 mg
-Ictus cordis teraba -mantoux test
Perkusi :-sonor pada semua (dilakukan)
lapang paru Hasil
-batas kiri jantung di linea (26/08/2018)
axilaris anterior sinistra. -konsul BTKV
Auskultasi :-suara nafas (untuk
vesikuler pada semua lapang pemasangan
paru WSD)
-ronkhi (-/-)
-Bunyi jantung I dan II regular
Ekstremitas: ruam kemerahan
Lab Rutin:
Hb : 13.9 g/dl
Leu : 20.690/mm
Trom : 460.000/mm
Ht : 45.8%
Neut : 75.7%
Lymp : 15.0%
Mono : 9.0 %

PT : 16.0 sec
APTT : 26.6 sec

CRP : Reaktif 192 mg/L

Na+ : 142 mmol/L

K+ : 3.3 mmol/L
Ca+ : 105 mmol/L

Ur : 9 mg/dl

11
 Cr : 0.31 mg/dl
Alb : 4.0g/dl

CT Scan thorak tanpa dengan

kontras:
Kesan: efusi pericardium disertai
pneumopericardium
-suspek abses disertai
emphysema subcutis axilla
sinistra
-efusi pleura sinistra

Sabtu -Sesak nafas KU : tampak sakit sedang dypsnue ec -O2 2 L/ menit

25/08/ (+) Kes: ALERT efusi pleura -IVFD KEN 1
2018 -demam (-) HR :126x/menit sinistra B 8 tpm
(hari II) -batuk (+) RR:64x/menit -Inj.
-edema T: 37.2 0 C Ceftriaxone 2x
palpebra (+) 900 mg
berkurang Kepala : Edema palpebral (+/+) -Paracetamol
-edema pada Nafas cuping hidung 4x 125 mg/iv
legan kiri (+) (+) -spironolakton
berkurang Thorak : Dinding dada Asimetris 2x 12.5 mg
(dada kiri lebih tinggi di banding -Rencana WSD
dada kanan). Tampak bekas 26/08/2018
lukapada linea axilaris anterior
sinistra.
Dinamis: Gerakan dinding dada
Asimetris (dada kiri tertinggal),
retraksi dinding dada (+).
Palpasi :-Vocal fremitus
melemah pada hemithorak
sinistra
-Ictus cordis tidak teraba
Perkusi :-Redup pada
hemithorak sinistra
-batas kiri jantung di linea
axilaris anterior sinistra.
Auskultasi :-suara nafas
vesikuler menghilang pada paru
kiri
-ronkhi ditemukan pada paru kiri
dan kanan
-Bunyi jantung I dan II regular
menjauh
Ekstremitas: edema pada lengan
kiri
Minggu -Sesak nafas KU : tampak sakit sedang dypsnue ec -O2 2 L/ menit
26/08/ (+) Kes: ALERT efusi pleura - IVFD KEN 1

12
2018 -demam (-) HR :118x/menit sinistra B 8 tpm
(hari III) -batuk (+) RR:42x/menit -Inj.
-edema T: 36.3 0 C Ceftriaxone 1x
palpebra (+) 200 mg
berkurang Kepala : Edema palpebral (+/+) -Paracetamol
-edema pada Nafas cuping hidung 4x 120 mg/iv
legan kiri (+) (+) -spironolakton
berkurang Thorak : Dinding dada Asimetris 2x 12.5 mg
(dada kiri lebih tinggi di banding
dada kanan). Tampak bekas
lukapada linea axilaris anterior
sinistra.
Dinamis: Gerakan dinding dada
Asimetris (dada kiri tertinggal),
retraksi dinding dada (+).
Palpasi :-Vocal fremitus
melemah pada hemithorak
sinistra
-Ictus cordis tidak teraba
Perkusi :-Redup pada
hemithorak sinistra
-batas kiri jantung di linea
axilaris anterior sinistra.
Auskultasi :-suara nafas
vesikuler menghilang pada paru
kiri
-ronkhi ditemukan pada paru kiri
dan kanan
-Bunyi jantung I dan II regular
menjauh
Ekstremitas: edema pada lengan
kiri
WSD trpasang di ICS 6 sinistra
- Keluar cairan berwarna
merah jernih ±200cc
-hasil mantoux test (-)

Senin Sesak nafas KU : tampak sakit sedang dypsnue ec -O2 2 L/ menit

27/08/ (+) berkurang Kes: ALERT efusi pleura - IVFD KEN 1
2018 -demam (-) HR :98x/menit sinistra B 8 tpm
(hari IV) -batuk (+) RR:28x/menit -Inj.
-edema T: 36.5 0 C Ceftriaxone 1x
palpebra (-) 200 mg
-edema pada Kepala : Edema palpebral (-) -Paracetamol
legan kiri (+) Nafas cuping hidung (-) 4x 120 mg/iv
berkurang Thorak : Dinding dada Asimetris -spironolakton
(dada kiri lebih tinggi di banding 2x 12.5 mg
dada kanan). Tampak bekas -kultur cairan

13
lukapada linea axilaris anterior pleura
sinistra. -genexpert
Dinamis: Gerakan dinding dada cairan pleura
Asimetris (dada kiri tertinggal),
retraksi dinding dada (+).
Palpasi :-Vocal fremitus
melemah pada hemithorak
sinistra
-Ictus cordis tidak teraba
Perkusi :-Redup pada
hemithorak sinistra
-batas kiri jantung di linea
axilaris anterior sinistra.
Auskultasi :-suara nafas
vesikuler menghilang pada paru
kiri
-ronkhi ditemukan pada paru kiri
dan kanan
-Bunyi jantung I dan II regular
menjauh
Ekstremitas: edema pada lengan
kiri
WSD trpasang di ICS 6 sinistra
-Keluar cairan berwarna merah
jernih ±200cc (hari I)
- Keluar cairan berwarna merah
jernih ±100cc (hari II)

14