LAPORAN JAGA

Senin, 03 Desember 2018

 CO-ASSISTANT ON DUTY
2

BANGSAL ANAK IRD

Fiona Mazka Yasmin Shabira

PRT PICU

Intan Mustika Renanda Adha Anugrah

Reissa Amira P
An.A/P/ 4 th Respiratory Normal

Appearance
Breathing Abormal
Normal

Circulation
Normal

Respiratory & Breathing :

Appearace: Nasal flare (-), retraction (+)
T: alert (-)
I: interaction (-)
C: consability (-)
L: look or gaze (-) Circulation:
S: speech or cry (-) Warm extremity (+), CRT < 2”
3
Identitas: An. Adelia/Perempuan/4 tahun

Masuk ke IGD : 18 November 2018

Ruang Rawat : Bangsal Anak
ANAMNESIS
Keluhan Utama : Sesak napas
Keluhan Tambahan : Batuk
Riwayat Penyakit Sekarang (Alloanamnesis dengan Ibu pasien)
• ± 12 jam SMRS pasien sesak nafas. Sesak dirasakan terus menerus dan makin memberat.
Sesak dirasakan hingga pasien tidak dapat tidur. Pasien lebih nyaman dalam posisi duduk
maupun berbaring dengan bantal agak tinggi. Nafsu makan dan minum menurun. Bibir
menjadi warna biru (-)
• Sesak disertai batuk berdahak. Dahak kental berwarna putih, darah (-). Dahak sulit
dikeluarkan. Demam (-).
• ± 2 jam SMRS sesak nafas makin memberat sehingga pasien dibawa oleh orangtuanya ke
RS Arafah, disana pasien mendapatkan terapi Nebu ventolin 1 respules + NS 2 cc.
4 kemudian pasien dirujuk ke RSUD Raden Mattaher.
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat asma sejak usia 2 tahun
Riwayat penyakit keluarga
 Riwayat Asma (-)
Riwayat imunisasi
 Lengkap
Pemeriksaan Fisik & Status Antropometri
BB : 14 kg
PB : 98 cm
BB/U : 0 s/d -2
PB/U : 0 s/d -2
BB/PB : 0 s/d -1 ( gizi normal)
Keadaan Umum
Sense : E4M6V5
Nadi : 156 x/i
RR : 45 x/i
Temp : 37,1 C
SpO2 : 98%

6
Head to Toe
Kepala : Normocephal
Wajah : simetris, sembab (-)
Mata : CA (-) SI(-) RC (+/+) Pupil isokor
Telinga : Perdarahan (-)
Mulut : bibir kering (+)
Leher : dalam batas normal

Thorax
Paru: Inspeksi : Retraksi suprasternal (+)
Palpasi : Krepitasi (-)
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi: Vesikuler (+/+) , ronkhi basah halus (+/+), Wheezing (-/-)
Jantung : Inspeksi : ictus cordis tidak teriihat
Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS V LMS
Auskultasi : BJ I/II Reguler, Murmur (+) Gallop (-)
Abdomen : Inspeksi : Cembung
Palpasi : soepel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-), spleenomegali (-)
perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+) normal
Ekstremitas : Superior : Akral hangat , CRT < 2 detik
7 Inferior: Akral hangat , CRT < 2 detik
 PROBLEMS Diagnosis
1. Sesak nafas Dyspnoe ec bronkopneumonia berat
2. Demam
3. Kejang

Diagnosis Banding WORKING DIAGNOSIS

Bronkiolitis Dyspnoe ec bronkopneumonia berat

8
ANJURAN PEMERIKSAAN TATALAKSANA
• Foto polos thorax • O2 NRM 10L/I
• IVFD D5 ¼ NS 500 cc/24 jam
• Inj. Ceftazidime 3x 200 mg
• Inj. Ampicilin 3x400 mg
• Inj. Dexamethasone 1x2 amp
• Paracetamol infus 7cc
• Nebu ventolin 1cc + NS 2cc per 4 jam

KEBUTUHAN CAIRAN MONITORING

670 cc/ 24 jam • GCS
• Tanda vital
 Hasil Laboratorium darah rutin 18 November 2018
18/11/2018 Hasil Nilai Normal Unit

Hematologi :
Haemoglobin 11.8 13.20-17.30 g/dL
RBC 4.99 4.40 – 5.90 106/mm3
WBC 12.05 3.80 – 10.60 103/mm3
Ht 35.7 40 - 52 %
PLT 196 150 – 440x 103 /µL
GDS 123 <200 mg/dL

CRP : (+)

10
11

THANK
YOU