BAB III

LAPORAN KASUS

A. Anamnesis
Identitas Pasien
Nama : An. I
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 1,5 Bulan (23/10/2021)
No. RM : 180514
Alamat : Basarang
Masuk RS : 13 Desember 2021
Pulang : 16 Desember 2021
Anamnesis dilakukan tanggal 14 Desember 2021, pukul 08.00, secara
alloanamnesis

Keluhan Utama : Sesak Napas

Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RS bersama orang tuanya. Orang tua pasien mengatakan
anaknya Sesak napas sejak 2 hari yang lalu, sesak memberat sejak kemarin. Pada
mulanya pasien Demam sejak 3 hari yang lalu, demam naik turun dan secara tiba-
tiba naik. Pasien juga batuk berdahak tetapi susah dikeluarkan. Batuk sudah sejak 4
hari yang lalu. Gejala tidak memberat ketika diwatu tertentu.
Pasien tampak rewel dan sering menangis, pasien minum susu menggunakan dot
dan ASI. Pasien belum konsumsi makanan kecuali ASI.
Pasien tidak ada BAB cair, BAB masih ada ampasnya. Kencing normal seperti
biasanya.
Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada yang mengalami keluhan serupa,
 Tidak ada di keluarga yang memiliki riwayat batuk lama

Riwayat Sosial
- Di rumah banyak keluarga yang Merokok
- Posisi minum asi sering diposisikan agak rata
- Pasien tinggal dilingkungan padat penduduk

B. Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Tanda vital :
Tekanan darah : - mmHg
Nadi : 191 x/menit, regular, kuat angkat, isi cukup
RR : 44 x / menit
Suhu : 37,1 °C
Pemeriksaan status generalis :
 Kepala : tidak tampak kelainan
- Mata : mata cekung (-), konjungtiva anemis (-),sclera ikterik (-)
- Hidung : pernapasan cuping hidung (+)
- Mulut : mukosa bibir kering (-), lidah tampak kotor, tremor (-)
- THT : faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1,
 Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
- Thorax : bentuk normal.
Paru
Inspeksi : dalam keadaan statis simetris, dalam keadaan dinamis
tidak ada ketinggalan gerak, retraksi dada (+)
Palpasi : stem fremitus paru kanan = paru kiri
Perkusi : sonor di kedua lapang paru, batas paru normal
Auskultasi : ronkhi (+), wheezing (-)
Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
 Palpasi : iktus kordis tidak teraba
Perkusi :
Atas : ICS II Lin. Parasternalis Sinistra,
Pinggang : ICS III Lin Parasternalis Sinistra,
Kiri : ICS IV Lin. Mid Clavicula Sinistra,
Kanan : ICS IV Lin. Parasternalis Dekstra.
Auskultasi : S1,S2 tunggal, regular, gallop(-), murmur (-)
Abdomen : bentuk datar, nyeri tekan epigastrium (-), turgor baik (<3
detik), bising usus normal
Inspeksi : datar
Palpasi : nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba,
turgor baik
Perkusi : timpani pada keempat kuadran abdomen.
Auskultasi : bising usus normal (28x/menit)
Ekstremitas : akral hangat,

C. Daftar masalah
- Sesak Napas ± 2 hari yang lalu
- Demam sejak 4 hari yang lalu
- Batuk sejak 4 hari yang lalu
- Retraksi dada
D. Pemeriksaan penunjang
Laboratorium:
- Darah Rutin (29/11/2021)

Darah Lengkap Hasil Nilai Normal

Leukosit 8.200 / mm3 (5.000-10.000/mm3)
Eritrosit 3.15 jt/mm3 (4,0 – 5,5 jt)
Hemoglobin 9.8 g/dl (12-17,4 g/dl)
Trombosit 515.000/uL (150.000-400.000 Ul)
Hematokrit 28.2 % (36-52%)

- Kimia Darah (29/11/2021)

 Kimia Darah Hasil Nilai Normal
Glukosa - (70,0-140,0)
Urea - (13,0-43,0)
Kreatinin - (0,70-1,40)

- Elektrolit (29/11/2021)
Elektrolit Hasil Nilai Normal
Natrium - mmol/L 135 – 145 mmol/L
Kalium - mmol/L 3,5 – 5,5 mmol/L
Clorida - mmol/L 96 – 106 mmol/L
Calcium - mmol/L 1,05 – 1,35 mmol/L

- Tubex TF

- Hasil Nilai Normal

≤ 2= Negatif
3 = Borderline
Tubex-TF Tidak diperiksa
4 = Positif Lemah
6-10 = Positif
SARS CoV-2
Negatif Negatif
Antigen

- Foto Thorax
• Cor Tidak tampak membesar
Pulmo :
• Infiltrat perifer dan perikardial kanan dan kiri
• Diagfragma kanan setinggi Cisaat 10-11 anterior tampak flattening
diagfragma
E. Diagnosis
Diagnosis : Pneumonia
Diagnosis Banding :
- Bronkioektasis
- Atsma Bronkiale
- TB Paru

F. Penatalaksanaan
Tatalaksana di IGD :
- 02 Nasal CPAP PEEP 7 Flow 5
 - Infus D5 ¼ 400 cc/24 jam
- Injeksi Ampicillin Subactan 500 mg (4 dd)
- Injeksi Paracetamol 40 mg (k/p)
- Nebul NaCl 0,9 5 cc 2x/hari
- Nebul Combivent 1x/hari
- Nebul Pulmicort 1x/ hari
- KIE : Diet ASI 12 x 10 ml

G. Lembar Follow-Up

Tanggal Perjalanan Penyakit Instruksi Dokter

14/12//2021 S/ Sesak Napas (+), Batuk (+) dahak (+) tidak - 02 Nasal CPAP PEEP
18.00 bisa dikeluarkan, Demam (-), BAK (+) BAB 7 Flow 5
TD : - (+) - Infus D5 ¼ 400 cc/24
N : 62 x/m Muntah (-) mual (-) pusing (-) jam
R : 56 x/m O / Kepala : CA -/-, SI -/-, mata cekung - Injeksi Ampicillin
S : 36 ˚C (-) ,mukosa bibir kering (-) Subactan 500 mg (4
Thorax : Retraksi Dada +/+, Rh +/+, Wh -/- dd)
Cor : BJ I/II reguler, murmur(-) - Injeksi Paracetamol 40
Abdomen : BU (+), NT (-) mg (k/p)
Ekstremitas : akral hangat, - Nebul NaCl 0,9 5 cc
2x/hari
A/ Pneumonia - Nebul Combivent
1x/hari
- Nebul Pulmicort 1x/
hari
15/12/2021 S/ Sesak Napas (+) berkurang, Batuk (+) - 02 Nasal CPAP PEEP
08.00 dahak (+) tidak bisa dikeluarkan, Demam (-), 7 Flow 5
TD : - BAK (+) BAB (+) - Infus D5 ¼ 400 cc/24
N : 157 x/m Muntah (-) mual (-) pusing (-) jam
R : 50 x/m O / Kepala : CA -/-, SI -/-, mata cekung - Injeksi Ampicillin
(-) ,mukosa bibir kering (-) Subactan 500 mg (4
S : 36,4˚C Thorax : Retraksi Dada (-/-), Rh +/+, Wh -/-, dd)
Cor : BJ I/II reguler, murmur(-) - Injeksi Paracetamol 40
Abdomen : BU (+), NT (-) mg (k/p)
Ekstremitas : akral hangat, - Nebul NaCl 0,9 5 cc
2x/hari
A/ Pneumonia - Nebul Combivent
1x/hari
- Nebul Pulmicort 1x/
hari
16/12/2021 S/ Sesak Napas (-), Batuk (+) dahak (+) tidak - 02 Nasal CPAP PEEP
08.00 bisa dikeluarkan, Demam (-), BAK (+) BAB 7 Flow 5
TD : - (+) - Infus D5 ¼ 400 cc/24
N : 150 x/m Muntah (-) mual (-) pusing (-) jam
R : 36 x/m O / Kepala : CA -/-, SI -/-, mata cekung - Injeksi Ampicillin
S : 36,8 ˚C (-) ,mukosa bibir kering (-) Subactan 500 mg (4
Thorax : Retraksi Dada (-/-), Rh -/-, Wh -/-, dd)
Cor : BJ I/II reguler, murmur(-) - Injeksi Paracetamol 40
Abdomen : BU (+), NT (-) mg (k/p)
Ekstremitas : akral hangat, - Nebul NaCl 0,9 5 cc
2x/hari
A/ Pneumonia - Nebul Combivent
1x/hari
- Nebul Pulmicort 1x/
hari

H. Prognosis
Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam
 BAB IV
PEMBAHASAN
 Pneumonia adalah infeksi pada parenkima paru akut yang ditandai dengan adanya
infiltrat pada pemeriksaan radiografik paru. Gejala dan tanda yang dapat ditemui pada
pneumonia yaitu gejala mayoryang berupa demam >37.8oC, hipotermia <36oC, batuk,
produksi sputum; dan gejala minor yang berupa dispnea, nyeri pleuritik, konsolidasi
paru, serta jumlah leukosit >12x10/L atau <4,5x10/L.

Pada pasien dengan dengan penyakit dasar COPD dan/atau dengan riwayat

paparan asap rokok, kuman yang sering ditemui adalah Haemophilus
influenzae Pseudomonas aeruginosa, Legionella species, S.pneumoniae,
Moraxella catarrhalis, dan Chlamydophila pneumoniae

Diagnosis dapat ditegakkan dari manifestasi klinis,

pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Manifestasi klinis

telah diuraikan di atas.Pemeriksaan fisik  dan pemeriksaan

penunjang akandiuraikan di bawah.

Penemuan pemeriksaan fisik tergantung dari luas lesi di

paru. Hasil yang dapat ditemukan adalah sebagai berikut.   26, 7

Tabel 4. Hasil pemeriksaan fisik pada pneumonia.   26, 7

 
Inspeksi• Bagian yang sakit tertinggal waktubernapas
• Limfadenopati
 
Palpasi• Fremitus mengeras
 
Perkusi• Redup/dullness
Auskultasi•Suaranapasbronkovesikulerhingga
bronkial dengan intensitas yang menurun
• Ronki basah halus
• Ronki basah kasar (pada stadiumresolusi)
• Suara nafas tambahan: rales atauwheezing
• Pleural friction rub

Pemeriksaan penunjang yang dapat dipakaiantara lain adalah 

pemeriksaan radiologis danlaboratorium. Foto toraks (PA/lateral) ad

alahpemeriksaan penunjang standar untuk menegakkan

diagnosis.    Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai

26, 7

konsolidasi dengan air bronchogram, penyebab bronkogenik dan

interstisial, serta gambaran kavitas. Foto toraks

sajatidak dapat menunjukkan organisme penyebabsecara pasti, tetapi 

hanya merupakan petunjuk kearah diagnosis etiologi. Misalnya, gam

baranpneumonia lobaris sering terjadi oleh karenaStreptococcus pne

umoniae. Infiltrat bilateral ataugambaran bronkopneumonia sering di

sebabkan olehPseudomonas aeruginosa. Konsolidasi yang terjadipa

da lobus atas kanan sering disebabkan olehKlebsiella pneumonia. 26

Pada pemeriksaan laboratorium terdapatpeningkatan jumlah 

leukosit, biasanya lebih dari 10.000/µl kadang-kadang mencapai

30.000/µl,

danpada hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran kekiri serta terja

di peningkatan LED. Untukmenentukan diagnosis etiologi diperluka
npemeriksaan dahak, kultur darah dan serologi. Kulturdarah dapat po

sitif pada

20 – 25% penderita yang tidak diobati. Analisis gasdarah menunjukk

an hipoksemia dan hiperkarbia,pada stadium lanjut dapat terjadi asid

osisrespiratorik. 26

Pemeriksaan pengecatan Gram dan kulturpada sputum pasie

n dapat dilakukan sebelum terapidiberikan.  Kriteria agar sputum dap
7

at diperiksaadalah adanya >25 neutrofil dan <10 sel epitelsquamous 

per lapangan pandang kecil.  
5

Pasien sesak sejak 2 hari yang lalu, muncul demam sejak 4

hari yang lalu, dan batuk sejak 4 hari yang lalu disertai dahak yang

sukar dikeluarkan. Gejala tidak meningkat pada siang atau malam

hari. Celana dirasakan sama ketika pagi siang atah malam hari.

Gejala ini diduga merupakan gejala prodormal dari infeksi

pneumonia. Pada pasien ini juga ditemukan demam sejak 4 hari yang

lalu.

Pada pemeriksaan fisik juga didapatkan pernapasan cuping

hidung, Retraksi dada dan didapatkan suara rhonki paru yang

merupakan tanda dari pneumonia.

 Oleh karena dari gejala yang diperoleh pada pasien ini belum

terlalu jelas, maka ada beberapa penyakit infeksi akut lain yang

dapat dijadikan sebagai diagnosa banding, yaitu :

a. Bronkiektaksi

Dari anamnesis diketahui adanya batuk yang produktif serta

pengeluaran banyak sputum yang biasanya berubah dari jernih

menjadi kekuningan bahkan kuning kehijauan yang berlangsung

lebih dari 6 minggu. Batuk ditemukan pada 97% kasus

bronkiektasis anak, sedangkan sputum ditemukan pada 46% kasus.

Sputum yang dihasilkan dapat bersifat mukoid, mukopurulen,

kental, atau blood-streak sputum. Batuk produktif merupakan tanda

khas dari bronkiektasis. Batuk biasanya terjadi pada pagi hari dan

semakin memberat pada siang hari. Pada anak, adanya peningkatan

produksi sputum sulit dinilai karena kebanyakan anak terutama

balita belum mampu mengeluarkan sputum dan biasanya menelan

sputum tersebut. Meskipun kadang- kadang dapat terjadi hemoptisis

(14%), tetapi keadaan ini jarang terjadi pada anak.

Demam merupakan keluhan yang tidak selalu ditemukan. Keluhan

lain yaitu sesak napas dan mengi, yang masing-masing terjadi pada

7% dan 21% kasus. Pada beberapa pasien sering disebut sebagai

batuk varian asma (cough variant asthma) yang tidak respon

terhadap obat anti- asma. Anoreksia dan kenaikan berat badan yang

tidak adekuat terjadi seiring perjalanan proses penyakit.

Pada pemeriksaan fisis didapatkan adanya batuk produktif, disertai

dengan crackles (pada 82% pasien) atau ronki kasar (pada 44%

pasien), terutama di daerah lobus-bawah kiri dan lobus- tengah

kanan; kadang-kadang juga dapat terdengar mengi (pada 21%

pasien). Perkusi pekak merupakan pemeriksaan fisis toraks yang

juga dapat ditemukan.

Salah satu hal yang dapat menerangkan mengi adalah adanya

riwayat asma yang dapat terjadi pada 30% anak dengan

bronkiektasis.

Jari tabuh (clubbing of the fingers) dilaporkan terdapat pada

37−51% pasien dan menghilang setelah dilakukan reseksi daerah

paru yang terkena. Adanya jari tabuh pada pasien tanpa penyakit

jantung kongenital biasanya menandakan bronkiektasis yang

ireversibel.

Foto rontgen toraks postero-anterior (PA) dan lateral tetap menjadi

pemeriksaan tahap awal yang penting, meskipun gambaran

radiologis yang normal tidak dapat menyingkirkan adanya

kemungkinan bronkiektasis. Sembilan puluh persen pasien

bronkiektasis menunjukkan kelainan pada foto rontgen toraksnya.

Meskipun foto rontgen toraks menunjukkan gambaran yang tidak

spesifik, tetapi dapat ditemukan beberapa gambaran seperti

hilangnya bronchovascular markings, rongga kistik dengan air-fluid

levels atau honeycomb appearance, bayangan opak yang menyebar,

atelektasis linear, atau saluran respiratorik yang tampak melebar dan

menebal yang tampak sebagai ring-like shadows atau tram lines.

Berdasarkan penjelasan diatas dapat disimpulkan pada pasien

ditemukan batuk dan sesak napas dimana pasien juga memiliki

gejala yang serupa. Pada pasien didapatkan riwayat demam

sedangkan pada kasus bronkoektaksis tidak selalu disertai demam,

pada pasien didapatkan sputum yang sukar untuk dikeluarkan

sedangkan pada pasien bronkioektasis didapatkan peningkatan

jumlah sputum. Pada pemeriksaan fisik didapatkan suara rhongki

yang mungkin juga terjadi pada pasien bronkoektaksis. Kasus ini

jarang terjadi pada bayi apabila terjadi pada bayi biasanya adalah

karena kongenital maka akan ditemukan gejala clubbing finger

dimana pada pasien ini tidak ditemukan clubbing finger. Yang

terakhir pada pemeriksaan foto Thorax tidak ditemukan kelainan

 yang dijelaskan seperti diatas. Jadi pada pasien I kemungkinannya

bukan karena bronkioektasis.

b. Atsma Bronkiale

Pada pasien Astra bronkiale biasanya didapatkan keluhan batuk

berulang dan sesak berulang, keluhan memberat terutama pada

malam hari. Pada pasien Atsma bronkiale sesak akan menghilang

dan membaik dengan sendirinya atau dengan bantuan obat atsma.

Pada Atsma bronkiale juga biasanya didapatkan riwayat alergi

sebelumnya. Dan prevalensi kejadian atsma bronkiale pada bayi

sangat kecil.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan suara wheezing paru, allergic

shiners dan geographic tongue.

Dengan uraian diatas dapat disimpulkan pada pasien memiliki

riwayat batuk dan sesak napas, tetapi keluhan pada pasien tidak

memberat pada malam hari. Serta tidak ditemukan pencetus

terjadinya keluhan. Pada pasien ditemukan juga demam sedangkan

pada pasien Atsma sangat jarang ditemukan adanya demam. Pasien

merupakan bayi berusia 1,5 bulan dimana prevalensi kejadiannya

sangat kecil. Sedangkan pada pemeriksaan fisik pada pasien tidak

ditemukan suara wheezing paru, pada pasien didapatkan suara

 rhonki paru. Jadi pada pasien ini dapat kita singkirkan untuk pasien

dengan diagnosis Atsma Bronkiale

c. TBC paru

Pada pasien TBC paru biasanya didapatkan gejala batuk dan dalam

periode yang lama, pada pasien juga biasanya didapatkan penurunan

berat badan tanpa sebab. Paada TBC paru bisa didapatkan sesak

napas pada keadaan keparahan. Pada pemeriksaan fisik juga

biasanya didapatkan pernapasan cuping hidung dan Retraksi dada

pada kasus yang berat. Pada pemeriksaan paru biasanya akan di

dapatkan rhonki.

Dengan uraian di atas Pasien tidak memiliki riwayat batuk lama,

penurunan berat badan, dan di rumah tidak ada keluarga yang

memiliki ruwat sakit batuk lama.