LAPORAN DOPS

ASUHAN PERSALINAN NORMAL

G3P2A0H2 (GRAVID 41-42 MINGGU), INPARTU KALA I FASE LATEN,

PRE EKLAMPSIA, ASMA BRONKIAL + JANIN TUNGGAL HIDUP
INTRAUTERINE, PRESENTASI KEPALA

P3A0H3 POST PARTUS SPONTAN PERVAGINAM + POST

PERINEORAPHY A/I LASERASI PERINEUM GRADE I
 LAPORAN KASUS
ASUHAN PERSALINAN NORMAL

3.1 Identitas Pasien

Nama : Ny. Y Nama : Tn. H

Umur : 35 tahun Umur : 37 tahun
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Melayu Suku : Melayu
Alamat : Jln. Nusantara Alamat : Jln. Nusantara
No MR : 199372

3.2 Anamnesis
 Keluhan Utama
Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari sejak 6 jam SMRS.
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien G3P2A0H2 datang ke RSUD Dumai pada tanggal 15 november 2021
rujukan dari Puskesmas Bumi Ayu dengan diagnosa preeklamsia berat dan
asma bronkial.
Pasien mengeluhkan nyeri pinggang menjalar ke ari-ari sejak 6 jam
SMRS. Tidak ada keluar air-air dari jalan lahir (-), keluar lendir bercampur
darah dari jalan lahir (-), keluar darah dari jalan lahir (-). Pasien memiliki
riwayat tekanan darah tinggi saat hamil. Pasien memiliki riwayat asma sejak
kecil tetapi sudah lama tidak kambuh. Riwayat keputihan selama kehamilan
(-), demam (-), batuk (-), nyeri kepala (-), nyeri ulu hati (-), pandangan kabur
(-), kaki bengkak (-). Gerakan janin aktif (+), gerakan janin dirasakan pada
saaat usia kehamilan ± 4 bulan atau sekitar 16 minggu.
 Riwayat Hamil Muda
Mual (-), muntah (-), nyeri kepala (-), perdarahan (-), penurunan nafsu
makan (-).

 Riwayat Hamil Tua

2
 Mual (-), muntah (-), nyeri kepala (-), perdarahan (-), penurunan nafsu
makan (-).
 Riwayat ANC
Pasien kontrol kehamilan 3 kali ke bidan. Pasien tidak pernah USG.
 Riwayat Makan Obat
Pasien tidak ada mengonsumsi vitamin, obat tambah darah, dan kalsium,
atau obat-obatan lainnya selama hamil.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Asma (+), diabetes melitus (-), hipertensi (-), penyakit jantung (-), penyakit
ginjal (-), riwayat operasi (-), alergi (-).
 Riwayat Penyakit Keluarga
Asma (-), diabetes melitus (-), hipertensi (-), penyakit jantung (-), penyakit
ginjal (-).
 Riwayat Haid
Menarche pada usia 12 tahun, siklus haid teratur tiap 28 hari, lamanya haid
± 5 hari, haid tidak disertai dengan dysmenorrhea, jumlah darah haid sekitar
3x ganti pembalut dalam sehari, HPHT: 21/01/2021.
 Riwayat Perkawinan
Pasien menikah 1 kali pada usia 21 tahun dan usia pernikahan saat ini 14
tahun.
 Riwayat Kehamilan
Kehamilan saat ini merupakan kehamilan ketiga.
Tahu
Penolong BB Anak dan
n Umur Hamil Jenis Persalinan
Persalinan Jenis Kelamin
Partus
2008 Aterm Persalinan Bidan 3000 gr, ♂
normal
2010 Aterm Persalinan Bidan 3200 gr, ♂
normal

 Riwayat KB

3
 Pasien tidak pernah menggunakan KB.

3.3 Pemeriksaan Fisik

 Tanda Vital
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : komposmentis
Tekanan darah : 160/100 mmHg
Nadi : 108x/menit
Temperatur : 36,5oC
Respirasi : 22x/menit
 Status Generalis
Kepala : normocephal
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, RC +/+
THT : bentuk normal, sekret (-), darah (-), membran timpani intak
Leher : simetris, trakea lurus ditengah, tidak ada pembesaran KGB
Thorax : pengembangan dinding dada simetris, tidak ada retraksi
Pulmo : suara nafas vesikular (+), rhonki (-), wheezing (-)
Cor : bunyi jantung S1 dan S2, mur-mur (-), gallop (-)
Abdomen : bising usus (+), status obstetrikus
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, ekstremitas edema (-)
 Status Obstetrikus
Muka : chloasma gravidarum (-)
Mamae : hiperpigmentasi mamae (+)
Abdomen :
Inspeksi : perut tampak membesar, linea nigra (+), striae livid (-),
striae albican (+)
Palpasi : L1 : TFU 34 cm, teraba massa bulat, lunak, tidak
melenting (kesan bokong).
L2 :Teraba tahanan memanjang (kesan punggung) pada
sisi kiri ibu dan teraba bagian-bagian kecil pada sisi
kanan ibu.
L3 :Teraba massa bulat, keras, melenting (kesan kepala)
L4 :Konvergen 4/5
TFU : 34 cm TBJ : 3.410 gram HIS :
2x/10’/30’’

4
 Genitalia eksterna : vulva tampak tenang, vagina tampak tenang,
pembengkakan (-), nyeri (-)
VT / Bimanual Palpasi :
- Panggul dalam Promontorium : promontorium tidak teraba
Sakrum : cekung
Spina iskiadika : Tumpul
Arkus pubis : > 90o
Os. Koksigis : Mobile
- Janin Presentasi : Kepala
Situs : Memanjang
Hodge : Hodge II
Ketuban : (+)
-Porsio Pembukaan : 3 cm
Penipisan : 50 %
Konsistensi : lunak
Arah sumbu : arah axial

3.4 Pemeriksaan Penunjang

 Hematologi
o Hb : 12,4gr/dL
o Leukosit : 15.100mm3
o Trombosit : 260.000 mm3
o Eosinofil : 0%
o Basofil : 0%
o Neutrofil : 1%
o Limfosit : 74%
o Monosit : 19%
o Eritrosit : 4.210.000 mm3
o MCV : 87 FL
o MCH : 29 PG

5
 o MCHC : 33 gr/dL
o Hematokrit : 36 %
 Hemostasis
o Masa perdarahan : 3 menit
o Masa pembekuan : 4 menit
 Pemeriksaan gula darah
o KGD AD Random : 132mg/dl
 Faal hati
o SGOT / AST : 17mg/dl
o SGPT / ALT : 8mg/dl
 Faal ginjal
o Ureum : 10mg/dl
o Kreatinin : 0,5mg/dl
 Urinalisa
o Protein : +1

3.5 Diagnosis
G3P2A0H2 (gravid 40-41minggu), inpartu kala I fase laten, preeklamsia, asma
bronkial + janin tunggal hidup intrauterine, presentasi kepala

3.6 Penatalaksanaan
 Observasi KU, TTV, DJJ, HIS, tanda impending eclampsia
 IVFD RL + MgSO4 4g loading dose
 Nebu salbutamol 1x
 Methyldopa 3x250mg
 Partus pervaginam dengan percepat kala II

3.7 Prognosis
Kehamilan : ad bonam
Persalinan : dubia ad bonam

6
3.8 Follow Up
Tanggal S O
15/11/2021 Nyeri pinggang menjalar
Jam 09.00 ke ari-ari (+), keluar air-
(PONEK) air dari jalan lahir (-),
keluar lendir bercampur
darah dari jalan lahir (-),
keluar darah dari jalan
lahir (-).
A P
KU : TSS G3P2A0H2 (gravid 40-  Observasi KU, TTV, DJJ,
Kesadaran : CM 41minggu), inpartu kala I HIS, tanda impending
TD : 160/100 mmHg fase laten, preeklamsia, eclampsia
HR : 108 x/menit asma bronkial + janin  IVFD RL + MgSO4 4g
tunggal hidup intrauterine, loading dose
RR : 22 x/menit
presentasi kepala  Nebu salbutamol 1x
T : 36,5oC
 Methyldopa 3x250mg
DJJ : 144x/menit  Ikuti kemajuan persalinan
HIS : 2x/10’/30”

VT : porsio lunak, arah axial, OUE

terbuka 3 cm, ketuban (+),
terbawah kepala, Hodge II
15/11/2021 Nyeri pinggang menjalar KU : TSS G3P2A0H2 (gravid 40-  Observasi KU, TTV, DJJ,
Jam 11.00 ke ari-ari (+), keluar air- Kesadaran : CM 41minggu), inpartu kala I HIS, tanda impending
WIB air dari jalan lahir (+), TD : 140/90 mmHg fase laten, preeklamsia, eclampsia
(Rawat keluar lendir bercampur HR : 102 x/menit asma bronkial + janin  IVFD RL + MgSO4 4g
tunggal hidup intrauterine, loading dose
Inap darah dari jalan lahir (-), RR : 20 x/menit
presentasi kepala  Ikuti kemajuan persalinan
Kebidanan) keluar darah dari jalan T : 36,5oC
lahir (-) DJJ : 148x/menit
HIS : 3x/10’/40”

VT : porsio lunak, arah posterior,

7

15/11/2021 Nyeri pinggang menjalar
Jam 11.30 ke ari-ari (+), keluar air-
WIB air dari jalan lahir (+),
keluar lendir bercampur
darah dari jalan lahir (+).
Pasien ingin meneran
kuat, terdapat tekanan
pada anus, perineum
menonjol, vulva
membuka, crowning (+)
15/11/2021  Dengan Ritgen
Jam 11.35 Maneuver  lahir hidup
WIB bayi laki-laki, BBL :
3.050gram, PB : 48cm,
A/S : 7/8
 Manajemen aktif Kala
III  lahir plasenta
kesan lengkap
 Eksplorasi jalan lahir
15/11/2021  KALA IV
OUE terbuka 6cm, ketuban (-),
terbawah kepala, Hodge III
KU : TSS G3P2A0H2 (gravid 40-  Observasi KU, TTV, DJJ,
Kesadaran : CM 41minggu), inpartu kala I HIS
TD : 140/90 mmHg fase laten, preeklamsia,  Ikuti kemajuan persalinan
HR : 110 x/menit asma bronkial + janin  IVFD RL + MgSO4 4g
tunggal hidup intrauterine, loading dose
RR : 22 x/menit
presentasi kepala  Pimpin Ibu meneran saat
T : 36,5oC
DJJ : 150 x/menit datang HIS
HIS : 4x/10’/40’’
VT : porsio tidak teraba,
pembukaan lengkap, ketuban(-),
terbawah kepala, UUK anterior,
Hodge IV
KU : TSS P3A0H3 post partus spontan  Observasi KU, TTV,
Kesadaran : CM pervaginam + post kontraksi, perdarahan
TD : 130/80 mmHg perineoraphy a/i laserasi  Perineorafi
HR : 86 x/menit perineum grade I  IVFD RL + MgSO4 4g
RR : 20 x/menit loading dose
T : 36,5oC  Pemasangan kateter
TD : 130/80 mmHg P3A0H3 post partus spontan  Observasi KU, TTV,
8
Jam 11.50 B: Asi belum keluar HR : 84 x/menit pervaginam + post kontraksi, perdarahan
WIB U: Uterus 2 jari di bawah RR : 20 x/menit perineoraphy a/i laserasi  Perineorafi
pusar, kontraksi baik T : 36,5oC perineum grade I  IVFD RL + MgSO4 4g
B: Urine 100ml loading dose
B: BAB (-), flatus (-)
L: perdarahan aktif (-)
E: -
M: -
15/11/2021  KALA IV TD : 130/80 mmHg P3A0H3 post partus spontan  Observasi KU, TTV,
Jam 12.05 B: Asi belum keluar HR : 88 x/menit pervaginam + post kontraksi, perdarahan
WIB U: Uterus 2 jari di bawah RR : 20 x/menit perineoraphy a/i laserasi  Perineorafi
pusar, kontraksi baik T : 36,5oC perineum grade I  IVFD RL + MgSO4 4g
B: Urine 100ml loading dose
B: BAB (-), flatus (-)
L: perdarahan aktif (+)
E: -
M: -
15/11/2021  KALA IV TD : 130/80 mmHg P3A0H3 post partus spontan  Observasi KU, TTV,
Jam 12.20 B: Asi belum keluar HR : 78 x/menit pervaginam + post kontraksi, perdarahan
WIB U: Uterus 2 jari di bawah RR : 20 x/menit perineoraphy a/i laserasi  Perineorafi
pusar, kontraksi baik T : 36,5oC perineum grade I  IVFD RL + MgSO4 4g
B: Urine 100ml loading dose
B: BAB (-), flatus (-)
L: perdarahan aktif (+)
E: -

9
 M: -
15/11/2021  KALA IV TD : 130/80 mmHg P3A0H3 post partus spontan  Observasi KU, TTV,
Jam 12.35 B: Asi belum keluar HR : 84 x/menit pervaginam + post kontraksi, perdarahan
WIB U: Uterus 2 jari di bawah RR : 20 x/menit perineoraphy a/i laserasi  Perineorafi
pusar, kontraksi baik T : 36,5oC perineum grade I  IVFD RL + MgSO4 4g
B: Urine 100ml loading dose
B: BAB (-), flatus (-)
L: perdarahan aktif (+)
E: -
M: -
15/11/2021  KALA IV TD : 130/80 mmHg P3A0H3 post partus spontan  Observasi KU, TTV,
Jam 12.50 B: Asi belum keluar HR : 86 x/menit pervaginam + post kontraksi, perdarahan
WIB U: Uterus 2 jari di bawah RR : 20 x/menit perineoraphy a/i laserasi  IVFD RL + MgSO4 4g
pusar, kontraksi baik T : 36,5oC perineum grade I loading dose
B: Urine 100ml
B: BAB (-), flatus (-)
L: perdarahan aktif (-)
E: -
M: -
15/11/2021  KALA IV TD : 130/90 mmHg P3A0H3 post partus spontan  Observasi KU, TTV,
Jam 13.20 B: Asi belum keluar HR : 74 x/menit pervaginam + post kontraksi, perdarahan
WIB U: Uterus 2 jari di bawah RR : 20 x/menit perineoraphy a/i laserasi  IVFD RL 20 tpm
pusar, kontraksi baik T : 36,5oC perineum grade I  Cefadroxil 2x1
B: Urine 100ml  Asam mefenamat 3x500 mg
B: BAB (-), flatus (-)

10
 L: perdarahan aktif (-)  Dopamet 3x1
E: nyeri luka jahitan  Asi M 2x1
jalan lahir
M: -
16/11/2021 B: Asi belum keluar KU : TSS P3A0H3 post partus spontan  Observasi KU, TTV
Jam 07.00 U: Uterus 2 jari di bawah Kesadaran : CM pervaginam hari 1 + post  IVFD RL 20 tpm
WIB pusar, kontraksi baik TD : 120/80 mmHg perineoraphy a/i laserasi  Cefadroxil 2x1
B: BAK lancar HR : 82 x/menit perineum grade I  Asam mefenamat 3x500 mg
B: BAB (-), flatus (+) RR : 20 x/menit  Asi M 2x1
L: loukia rubra 2x ganti T : 36,5oC
pembalut tidak penuh
E: nyeri luka jahitan
jalan lahir
M: sudah bisa duduk
17/11/2021 B: Asi belum keluar KU : TSS P3A0H3 post partus spontan  Observasi KU, TTV,
Jam 07.00 U: Uterus 2 jari di bawah Kesadaran : CM pervaginam hari ke 2 + kontraksi, perdarahan
WIB pusar, kontraksi baik TD : 120/80 mmHg post perineoraphy a/i  Cefixim 2x200 mg
B: BAK lancar HR : 80 x/menit laserasi perineum grade I  Asam mefenamat 3x500 mg
B: BAB (-), flatus (+) RR : 20 x/menit  ASI M 2x1
L: loukia rubra 2x ganti T : 36,6oC
pembalut tidak penuh
E: nyeri luka jahitan
jalan lahir sudah
berkurang
M: sudah bisa jalan

11
 Tahapan Proses Persalinan

 Lahirnya Kepala
Saat kepala bayi membuka vulva, lindungi perineum dengan satu tangan
yang dilapisi kain tadi, tangan yang lain diletakkan di kepala bayi dan
melakukan tekanan yang lembut dan tidak menghambat kepala bayi,
membiarkan kepala keluar perlahan-lahan. Memimpin ibu untuk meneran.
Menganjurkan ibu untuk meneran perlahan-lahan atau bernafas cepat saat
kepala lahir.
Dengan lembut menyeka muka, mulut, dan hidung bayi dengan kain atau
kasa yang bersih. Memeriksa lilitan tali pusat dan pada kasus terdapat lilitan
tali pusat yang melilit leher janin dengan longgar, sehingga dilakukan
pelepasan tali pusat lewat bagian atas kepala bayi. Menunggu hingga kepala
bayi melalukan putaran paksi luar secara spontan.
 Lahir Bahu
Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, menempatkan kedua tangan
di masing-masing sisi muka bayi. Dengan lembut menariknya ke arah bawah
dan arah luar hingga bahu anterior muncul di arkus pubis dan kemudian
dengan lembut menarik ke arah atas dan ke arah luar untuk melahirkan bahu
bayi posterior.
Setelah kedua bahu dilahirkan, menelesurkan tangan mulai kepala bayi
yang berada di bagian bawah ke arah perineum, membiarkan bahu dan lengan
posterior lahir ke tangan tersebut. Mengendalikan kelahiran siku dan tangan
bayi saat melewati perineum, gunakan lengan bawah untuk menyangga tubuh
bayi saat dilahirkan. Setelah tubuh dari lengan lahir, menelusurkan tangan
yang ada di atas (anterior) dari punggung ke arah kaki bayi untuk
menyangganya saat punggung kaki lahir. Memegang kedua mata kaki bayi
dengan hati-hati membantu kelahiran kaki.
 Penanganan Bayi Baru Lahir
Menilai bayi dengan cepat (dalam 30 detik), kemudian meletakkan bayi
di atas perut ibu dengan posisi kepala bayi sedikit lebih rendah dari tubuhnya

12
 (bila tali pusat terlalu pendek, meletakkan bayi di tempat yang
memungkinkan). Menjepit tali pusat menggunakan klem kira-kira 3 cm dari
pusat bayi. Melakukan urutan pada tali pusat mulai dari klem ke arah ibu dan
memasang klem kedua 2 cm dari klem pertama (ke arah ibu).
Memegang tali pusat dengan satu tangan, melindungi bayi dari gunting,
dan memotong tali pusat di antara dua klem tersebut. Mengeringkan bayi,
mengganti handuk yang basah dan menyelimuti bayi dengan kain atau
selimut bersih dan kering, menutupi bagian kepala, membiarkan tali pusat
terbuka.
 Oksitosin
Dalam waktu 2 menit setelah kelahiran bayi, menyuntikan oksitosin
secara I.M pada 1/3 atas paha kanan ibu bagian luar, setelah mengaspirasinya
terlebih dahulu.
 Peregangan Tali Pusat Terkendali
Memindahkan klem pada tali pusat. Meletakkan satu tangan di atas kain
yang ada di perut ibu, tepat di atas tulang pubis, dan menggunakan tangan ini
untuk melakukan palpasi kontraksi dan menstabilkan uterus. Memegang tali
pusat dan klem dengan tangan yang lain.
Menunggu uterus berkontraksi dan kemudian melakukan penegangan ke
arah bawah pada tali pusat dengan lembut. Melakukan tekanan yang
berlawanan arah pada bagian bawah uterus dengan cara menekan uterus ke
arah atas dan belakang (dorso kranial) dengan hati-hati untuk membantu
mencegah terjadinya invertio uteri.
 Mengeluarkan plasenta
Ketika tali pusat bertambah panjang, memindahkan klem hingga berjarak
sekitar 5-10 cm dari vulva. Pada saat plasenta terlihat di introitus vagina,
melanjutkan kelahiran plasenta dengan menggunakan kedua tangan.
Memegang plasenta dengan dua tangan dan dengan hati-hati memutar
plasenta hingga selaput ketuban terpilin. Dengan lembut perlahan melahirkan
selaput ketuban tersebut.

13
 Pemijatan uterus
Melakukan masase uterus segera setelah plasenta dan selaput ketuban
lahir, meletakkan telapak tangan di fundus dan melakukan masase dengan
gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi (fundus
menjadi keras).
 Menilai Perdarahan
Memeriksa kedua sisi plasenta baik yang menempel ke ibu maupun janin
dan selaput ketuban untuk memastikan bahwa plasenta dan selaput ketuban
lengkap dan utuh. Meletakkan plasenta di dalam kantong plastik atau tempat
khusus.
 Mengevaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum dan segera menjahit
laserasi yang mengalami perdarahan aktif. Pada pasien dilakukan perineorafi
a/i ruptur perineum grade I.
 Melakukan Prosedur Pasca persalinan pada KALA IV
Menilai ulang uterus dan memastikan berkontraksi dengan baik
Melanjutkan pemantauan kontraksi uterus dan perdarahan pervaginam,
memeriksa tekanan darah, nadi, dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit
selama satu jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit pada jam kedua
pasca persalinan, memeriksa temperatur tubuh ibu sekali setiap jam selama
dua jam pertama pasca persalinan.
 Membantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering.

14