Laporan Kasus

G1 Gravid 36-37 Minggu, belum inpartu+ PPI

Oleh:

ALMAMIRA OKTARAMA
2211901005

Preceptor:
dr. Maduma Ochta Marini S, Sp.OG

KEPANITRAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUD KECAMATAN MANDAU
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ABDURRAB
2023
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur atas kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat
dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan pembuatan laporan kasus
dengan “G1 Gravid 36-37 Minggu,belum inpartu + PPI” yang diajukan sebagai
persyaratan untuk mengikuti kepaniteraan klinik senior bagian Ilmu Obstetri dan
Ginekologi Program Studi Kedokteran Universitas Abdurrab Pekanbaru.
Penulis berterima kasih yang sebesar-besarnya kepada dokter pembimbing dr. Maduma
Ochta Marini S, Sp.OG atas bimbingannya sehingga penulis dapat menyelesaikan
tugas ini. Penulis menyadari bahwa dalam pembuatan laporan kasus ini masih terdapat
banyak kekurangan serta jauh dari kesempurnaan akibat keterbatasan pengetahuan dan
kemampuan penulis. Oleh karenanya, penulis memohon maaf atas segala kekurangan
serta diharapkan kritik dan saran yang membangun dalam rangka perbaikan penulisan
laporan kasus. Semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat bagi banyak pihak demi
perkembangan dan kemajuan ilmu pengetahuan.
Demikian yang dapat saya sampaikan, mudah-mudahan laporan kasus ini
dapat bermanfaat bagi para pembaca, khususnya bagi kami yang sedang
menempuh pendidikan.

Duri, 5 Agustus 2023

Penulis

2
 BAB III
STATUS PASIEN
3.1 Identitas Pasien

3.2 Anamnesis
 Keluhan Utama
Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari sejak 8 jam SMRS
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke PONEK IGD RSUD Mandau pada tanggal 1Agustus
2023 dengan G1P0A0H0 gravid 36-37minggu datang dengan keluhan
nyeri pinggang menjalar ke ari-ari sejak 8 jam SMRS, dan memberat
sejak 4 jam SMRS. Pasien juga mengeluhkan rasa mules-mules dan rasa
kontraksi seperti mau melahirkan. Pasien keluar flek dari jalan lahir
sejak 2 hari SMRS. Saat awal terjadi keluhan pasien belum ada m.
Kemudian pasien berobat ke klinik dokter Sp.OG dilakukan USG.
Keluhan lain pasien yaitu mual (+), muntah (-), pusing (-), sesak (-),
riwayat trauma (-), demam (-), pilek (+).
 Riwayat Hamil Muda
Mual (+) Muntah (+) pada 1 minggu pertama – 3 bulan pertama
kehamilan. Perdarahan (-) Hipertensi (-)
 Riwayat Pre Natal Care
Pasien kontrol kehamilannya di bida
 Riwayat Makan Obat
Pasien mengonsumsi vitamin yang didapat saat kontrol ke bidan.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi (-), Penyakit jantung (-), Penyakit ginjal (-), DM (-),
Hemorrhoid stage 2 (+) Penyakit hati (-), Penyakit paru (-), Riwayat
Operasi appendisitis (+)
 Riwayat Penyakit Keluarga

3
 Hipertensi (-), DM (-), Penyakit menular (-), Cacat Bawaan (-),
Gangguan kejiwaan (-)
 Riwayat Haid
Pasien pertama kali haid saat umur 14 tahun, lama haid 6-7 hari dengan
siklus haid tidak teratur, haid tidak teratur pernah tidak haid selama 5
bulan. Ganti pembalut 2-3 kali dalam 1 hari. Nyeri haid (+). HPHT
19/12/2022.
 Riwayat Perkawinan
Pasien menikah pada tahun 2022, ini merupakan pernikahan pertama
 Riwayat Kehamilan
o Belum pernah hamil
 Riwayat KB
Tidak pernah menggunakan KB
3.3 Pemeriksaan Fisik
 Tanda Vital
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Tekanan darah : 110/90 mmHg
Nadi : 90 x/m
Temperature : 36,4˚ C
Respirasi : 20 x/m
 Status Generalis
Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera tidak ikterik
THT : Bentuk normal, secret (-), darah (-)
Leher : Simetris, trakea lurus di tengah, tidak ada
pembesaran KGB
Thorax : Pengembangan dinding dada simetris, tidak ada
retraksi
Pulmo : Auskultasi vesikular (+), rhonki (-), wheezing (-)

4
 Cor : Bunyi jantung S1 dan S2, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Status Obstetrikus, bising usus (+)
Ekstremitas : Akral hangat, CTR < 2 detik, edema (-)
 Status Obstetrikus
Muka : Chloasma gravidarum (-)
Mamae : Hiperpigmentasi mamae (+)
Abdomen :
- TFU : 27cm
- TBJ :
- Leopold 1 : Tepat di proc xypoideus
- Leopold 2 : Punggung kiri (PUKI)
- Leopold 3 : Bulat, keras ,melenting (presentasi kepala)
- Leopold 4 : Floating, konvergen (belum masuk PAP)
Genitalia eksterna:
Inspeksi/palpasi : Vulva tampak tenang dan uretra
tampak tenang
VT / Bimanual Palpasi : Portio lunak, arah posterior, OUE
tertutup
- Panggul dalam Promontorium : Tidak dilakukan
Sakrum : Tidak dilakukan
Spina iskiadika : Tidak dilakukan
Arkus pubis : Tidak dilakukan
Os. Koksigis : Tidak dilakukan
- Janin Presentasi : Kepala
Situs : Tidak dilakukan
Hodge : Belum ada
penurunan
Ketuban : Masih utuh
- Porsio Pembukaan : belum ada
Penipisan :-
Konsistensi : lunak
5
 Arah sumbu : posterior
3.4 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Darah Lengkap (18/3/2023)
Hematologi
Hb : 11,0 gr/dl
Leukosit : 9.460 mm3
Trombosit : 273.000 mm3
Eosinophil :1%
Basophil :0%
Neutrophil : 73 %
Limfosit : 19 %
Monosit :7 %
Hematokrit : 32,2 %
Hemostatis
Masa Perdarahan : 2 menit
Masa pembekuan : 8 menit
Pemeriksaan Gula darah
KGD AD Random : 84 mg/dl
Imuno Serologi
HBSAG : Negatif
HIV Test (Rapid Test) : Non-reaktif
VDRL : Non-reaktif
Gol darah/ Rhesus : B/+
Pemeriksaan USG (1/Agustus/2023)

Kesan:
3.5 Resume Pemeriksaan Pasien
Pasien datang ke PONEK IGD RSUD Dumai pada tanggal 17 Maret 2023
dengan G2P1A0H1 gravid 11-12 minggu datang dengan keluhan nyeri perut
bawah hilang timbul sejak 1 minggu yang lalu SMRS, kemudian pasien
mengatakan keluar darah dari jalan lahir sejak 4 hari SMRS, keluar darah terus
menerus berwarna merah disertai gumpalan-gumpalan darah. Saat awal terjadi
keluhan pasien berobat ke klinik bidan, diberi obat penguat kandungan dan
6
vitamin tetapi keluhan tidak berkurang. Kemudian pasien berobat ke klinik dokter
Sp.OG dilakukan USG didapatkan abortus inkomplit dan direncanakan kuretase.
Keluhan lain pasien yaitu mual (+), muntah (-), pusing (-), sesak (-), riwayat
trauma (-), demam (-). HPHT 19/11/2022.
KU : tampak sakit sedang
Kes : CM
TD : 110/90 mmHg
HR : 90 x/mnt
RR : 22 x/mnt
T : 36,5 ˚ C

Genitalia eksterna
Inspeksi/palpasi: Vulva rembesan darah dan uretra tampak tenang, fleksus (+),
fluor albus (+)
VT : portio licin, arah posterior, OUE terbuka 1 cm, nyeri goyang portio (-),
cavum douglas tidak menonjol

Hasil USG: Tampak sisa konsepsi di kavum uteri berukuran 3,36 x 1,16 cm
3.6 Diagnosis
Diagnosis pre tindakan:
G1P0A0H0 gravid 36-37 minggu, belum inpartu + PPI
3.7 Penatalaksanaan
• Rawat inap
• IVFD RL 20 tpm
• Inj Dexamethasone 2x6 mg
• Inj Traneksamat 500mg extra
• Pronalges supp/12 jam
• Nifedipin 3x10mg
• Histolon 2x1/2 tab
• Omeprazol 2x1

7
3.8 Rencana Tindakan
Belum ada rencana tindakan hanya diberi tokolitik karna pasien belum
inpartu dan usia kandungan preterm
3.10 Prognosis
Dubia ad bonam

8
3.11 Follow Up
Tanggal S O A P
02/08/2023 Nyeri pinggang menjalar ke KU: TSS G1P0A0H0 gravid 36-37 • IVFD RL 20 tpm
ari-ari(+) Kesadaran: CM minggu, belum inpartu + • Inj Dexamethasone 2x6 mg
PPI
Keluar ciran jernih dari TD: 120/80 mmHg • Nifedipin 3x10mg
jalan lahir HR: 88 x/menit
• Histolon 2x1/2 tab
RR: 20 x/menit
T: 36,5o C

03/08/2023 Nyeri pinggang menjalar ke KU : TSS G1P0A0H0 gravid 36-37 • IVFD RL 20 tpm
ari-ari sudah berkurang Kesadaran : CM minggu, belum inpartu + • Inj Dexamethasone 2x6 mg
PPI
TD : 100/60 mmHg • Nifedipin 3x10mg
HR : 87x/menit
• Histolon 2x1/2 tab
RR : 20 x/menit
T :36,5oC

HIS 4x/10menit/30detik

9
04/08/2023 Kontraksi 1x/3 jam KU : TSS G1P0A0H0 gravid 36-37 • IVFD RL 20 tpm
Pusing Kesadaran : CM minggu, belum inpartu + • Inj Dexamethasone 2x6 mg
PPI
Mual TD : 120/80 mmHg • Nifedipin 3x10mg
HR : 87x/menit
• Histolon 2x1/2 tab
RR : 20 x/menit
T :36,5oC • Inj.Omperazole 2x1 iv

10
 BAB IV
PEMBAHASAN
Diagnosis pada kasus ini adalah G1P0A0H0 gravid 36-37 minggu, belum
inpartu+PPI. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang.

BAB V
KESIMPULAN

ii
5.1 Kesimpulan
1. Pada anamnesis didapatkan perdarahan dari jalan lahir dan nyeri perut
bawah hilang timbul.
2. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kondisi umum baik, pada inspeksi
genitalia eksterna tampak vulva rembesan darah dan pemeriksaan VT
didapatkan Portio licin, arah posterior, OUE terbuka 1 cm.
3. Pada pemeriksaan penunjang yaitu USG tampak sisa konsepsi di cavum
uteri berukuran 3,36 x 1,16 cm sehingga diagnosis abortus inkomplit
dapat ditegakkan.
4. Tatalaksana abortus inkomplit pada kasus ini yaitu dengan dilakukan
tindakan kuretase. Tatalaksana ini sudah sesuai dengan kepustakaan.
5. Prognosis pasien dubia Ad bonam.

iii