1KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN JAMBI

JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM PROFESI PRODI NERS
Jl. Dr. Tazar Buluran Kenali Telanai Pura Jambi. Telp. (0741) 65816

FORMAT PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

Nama mahasiswa :kelompok Tempat Praktek ; VK RS Raden Mattaher
Nama ayah/ibu :ny. D Tgl Pengkajian : 19 oktober 2021
Alamat :jl. Ps, Kota Limau Jam pengkajian : 15:30 wib

A. Riwayat Kehamilan Ibu

1. G3 P2 A0 H2
2. Pemeriksaan kehamilan (antenatal care) : Teratur *
3. Frekuensi kunjungan :4x
4. Komplikasi kehamilan : tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
B. Riwayat Persalinan ibu
1. BB/TB ibu :47 kg/ 157 Cm
2. Keadaan umum ibu :lemah
3. Tanda tanda vital : TD 100/80 mmHg, N 90x/i, FP 22x/i, S 36˚c
4. Jenis persalinan : Normal
5. Komplikasi persalinan : Ibu – Bayi-
6. Keadaan ketuban : pecah*
7. Lama ketuban pecah :-
8. Kondisi ketuban : jenih/keruh/meconium/darah*
9. Lama kala I :tidak dapat dikaji., kala II20 menit., Kala III 5 menit

C. Kelahiran bayi
1. Tanggal : 19 Oktober 2021 Jam :15:30 WIB
2. Jenis kelamin : laki laki
3. Kelahiran : Tunggal/*
4. Cara lahiran : pervaginam/ *
 5. Alas an dilakukan tindakan persalinan:pembukaan lengkap, ibu ingin mengedan .
6. Plasenta : Berat 500 gram Ukuran 20 cm kelainan tidak ada .
7. Tali pusat: panjang 5cm . jumlah pembuluh darah; - kelainan;-
MASALAH KEPERAWATAN : Resiko infeksi

D. Nilai APGAR

Tanda 0 1 2 Jumlah
Frekuensi ( ) O Tidak ( ) O < 100  O>
Jantung ada 100
Usaha nafas ( ) O Tidak  ()O ( ) O menangis
ada Lambat kuat
Tonus otot ( ) O lumpuh  ()O ( ) O gerakan
Ekstremit aktif
as sedikit
Refleks ( ) O tidak  ()O ( ) O gerakan
bereaksi gerakan melawan
sedikit
Warna kulit ()O  ()O ()O
biru/pucat tubuh Kemerahan
kemeraha
n tangan
dan kaki
biru
Keterangan : (6 ) penilaian menit ke -1 O penilaian menit ke-5 skor (8)

Masalah Keperawata: bersihkan jalan nafas tidak efektif

E. Tindakan Resusitasi
1.apakah bayi menjalani tindakan resusitasi: ya/ *
2.alasan resusitasi: bayi tidak segera menangis
3.jenis resusitasi: Resusitasi bayi baru lahir
4.obat –obatan yang dipakai: Inj. Neo K, 0,5 cc

F. pengkajian fisik bayi baru lahir

1. umur bayi :- hari – jam-
2. tanda tanda vital :TD- .N- .FP-. S-
3. pengukuran berat badan :1700 gr. Panjang badan 46 cm. Lingkar kepala 32 cm Lingkar
dada - . ligkar perut- -

4. Kulit
a. warna ( ) Pink ( ) pucat ( √) sianosis ( ) jaundice*
b. Kondisi kulit /hidrasi :……………………………
c. tanda lahir :………………………………..
d. vernik kaseosa: jumlah………. Warna ……. Bau………
e. lanugo : jumlah………… area………
5.Kepala
a. bentuk dan ukuran : ( √) Bulat ( ) Lain-lain
b. kepala : ( ) molding ( ) caput succedaneum ( ) cephalhematoma
c. ubun-ubun: ( )besar ( )kecil ( )sutura
6. mata: ( √)posisi/kesimetrisan ( )kotoran ( )pupil ( )gerakan mata
7.hidung: (√ )lubang hidung ( )keluaran ( )pernafasang cuping hidung
8.telinga: (√ )posisi ( )bentuk ( )lubang telinga ( )kotoran
9.mulut: √ ( )simetris ( )palatum mole ( )palatum durum ( )gigi
10.leher: (√ )peregrakan leher
11.dada: ( )bunyi nafas:crackles/ronchi/wheezing*
( )peregrakan dada : simetris
12.abdomen: ( √)lembek ( )kembung ( )distensi
( )bising usus :……………… ( )schapoid
13.Genitalia:Bayi perempuan : ( )klitoris ( )keluaran/pseudomenstruasi
Labia minora: ( ) menonjol ( )tertutup labia mayora
Bayi laki – laki : (√ ) scrotum (√ )Rugae (√ )Testes
Uretra : ( ) Hipospadia ( )Epispadia
14. ekstremitas : jari tangan : ( ) kelainan ……………..
Jari kaki : ( ) kelainan
Punggung : ( )asimetris ( )pilonidal dimple ( )spida bifida
 Pergerakan : ( ) tidak aktif ( ) asimetris ( ) tremor
Garis telapak kaki/ tangan :
15. anus : ( √) lubang anus ( ) pengeluaran meconium

16. eliminasi : BAB I tanggal ……… jam……..

BAK I tanggal…….. jam……….
17 jenis nutrisi : ( ) IMD ( )ASI ( ) PASI ( ) Lain-lain
18. status neurologis : reflex ( )moro ( ) babinsky ( ) rooting
( ) mengisap ( ) menggenggam
( )tonus leher
( )merangkak ( ) berjalan ( )tendon
MASALAH KEPERAWATAN :Tidak ada masalah keperawatan

G.data lain yang menunjang (hasil laboratorium, psikososial )

H.Kesimpulan

IV. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu

G :.3.................P :2...................... A :2.....................

Kehamilan Persalinan Keadaan Anak Nifas

N Umur Umur ASI
Imun Kompl JK/TB/B Waktu Kompli K KET
O ANC Kehamila Penolong Sekaran S/d
isasi ikasi B lahir kasi B
n g Umur
     ♀/1500gr  Tidak 7 th  2  
1 4x - -   31-31 mg Bidan   /45cm segera tahun -
-
menangis

2 6x -  -  38-39 mg Bidan ♂/3200gr/ Sedang 21 1 -

-
46 cm menangis bulan  tahun
 
 

V. Riwayat Penyakit dan Operasi yang Dialami

Tidak ada
 VI. Riwayat Kesehatan Keluarga (Tidak)
1. Penyakit DM :tidak ada .
2. Penyakit Jiwa :Tidak ada .
3. Penyakit Asma : Tidak ada .
4. Kelainan Darah :.Tidak ada .

VII.Kelainan Psikolog Ibu (Ya/Tidak)

1. Kelahiran ini diharapkan : Sesuai dengan taksiran persalinan
2. Dukungan dari suami dan keluarga : Dukungan dari suami dan keluarga

VIII. Latar Belakang Budaya (Kepercayaan yang Berhubungan dengan

Persalinan)
Tidak ada latar belakang buadaya yang berhubungan dengan persalinan
IX. Nutrisi
1. Nafsu Makan :normal
2. Makanan Pantang :.Tidak ada
3. Banyak cairan yang masuk :.2500 ml/cc
4. Komposisi makanan : normal
5. Masalah nutrisi :.tidak ada .

X. Eliminasi
1. BAB : /Belum, Konsistensi :lembek .Frekuensi 1 kali
2. BAK : Frekuensi. Menggunakan kateter jurang lbi 1000 cc/ml .kali
3. Masalah Eliminasi :tidak ada masalah eliminasi .

A. Data Objektif (Pemeriksaan)

I. Umum
1. Kesadaran :CM
2. Tanda Vital :
a. Tekanan Darah : 100/80 mmHg
 b. Nadi :.90x/i
c. Suhu :.36˚c
d. Pernafasan :22x/i
2. Keadaan jantung dan paru-paru :.............................................................................
3. BB 47 Kg TB 150 cm

II. Rambut
1. Distribusi :Normal
2. Kelainan : Tidak Ada kelainan
3. Kebersihan :. Bersih
III. Mata
1. Konjungtiva :.normal
2. Sklera :.normal
IV. Mulut dan Gigi: Bersih .
V. Leher : tidak ada pembesaran tiroid
VI. Buah Dada :.................................................................................................................
1. Putting susu :. Ada menonjol
2. Bentuk : Menonjol, dan simetris
3. Hyperpigmentasi :. Tidak ada
4. Kolostrum :.. sedikit .
VII. Abdomen
1. Hyperpigmentasi :.....................................................................................................
2. Palpasi secara leopold I :.........................................................................................
Palpasi secara leopold II :.........................................................................................
Palpasi secara leopold III :.........................................................................................
Palpasi secara leopold IV :.........................................................................................
3. Mc. Donald :.....................................................................................................
4. Auskultasi :
Kontraksi........................................................Lamanya.............................................
Intensitas..........................................................Frekuensi...........................................
VIII. Genetalia
Edema.....tidak ada ......Varises.. tidak ada.........Tanda-tanda infeksi.....tidak
ada .........Pengeluaran pervaginam..................................
Warna..........merah gelap ......Banyaknya..... sedikit ......................Bau amis
IX. Pemeriksaan dalam
jam.................................................................................................
1. Keadaan portio :.tipis
2. Keadaan ketuban :.+
3. Presentasi anak :.Baik
4. Petunjuk presentasi : Vagina
5. Penurunan bagian terendah :bagian terbawah bokong
6. Keadaan yang ditemukan
pada waktu pemeriksaan dalam : pembukaan lengkap
X. Pemeriksaan Panggul Dalam
1. Promontium :.........................................................................................
2. Conjuggata Diagonalis :.........................................................................................
3. Conjuggata Vera :.........................................................................................
4. Conjuggata obstetrica :.........................................................................................
5. Areus pubis :.........................................................................................
XI. Ekstremitas : Refleks. Iya ,Edema. Tidak
XII.Pola Koping Mekanisme Bermusyawarah dengan keluarga
XIII. Pemeriksaan Penunjang :
1. Darah :.................................................................................................................
HB :.......11................
Golongandaraah.....B.........................HT...........32.3..................
WR/VDRE: tidak ada .
2. Urine :.................................................................................................................
Reduksi :.................................................Albumin.................................................

3. Pemeriksaan Diagnostic
USG : iya
 RO : tidak .

XIV. Pemeriksaan Bayi Baru Lahir

APGAR SCORE

Score Menit 1 Score Menit V

NO Yang Dinilai KET
0 1 2 0 1 2
1 Frekuensi Jantung      √      √  
2 Usaha Bernafas     √        √  
3 Tonus Otot    √       √    
4 Warna Kulit    √      √    
Reaksi Terhadap
5 Rangsangan      √        √  
TOTAL      6      8  Baik

Nama Mahasiswa :.......................................................

NIM :.......................................................
 Mata Kuliah :........................................................

ANALISA DATA

KEMUNGKINAN
NO DATA MASALAH
PENYEBAB
1 Ds:- D.0001
DO:- Bayi baru lahir tidak segera Sekresi yang berlebihan Bersihan jalan nafas
menangis tidak efektif
- Terdapat secret didalam
mulut
- Bayi lahir dengan warna kulit
biru
- Bayi sianosis
- Pernafasan tidak teratur
- Rr: 38x/menit
- APGAR SCORE menit 1: 6x
2 Ds:- (D.0142)
DO: - Bayi lahir dengan berat badan Ketidak adekuatan pertahanan Resiko infeksi
tubuh Sekunder
1700 gr ( tali pusat)
- Adanya pemotongan tali
pusat yang masih basah,
panjang 5 cm
- Bayi lahir premature
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF

1 Selasa Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang
berlebihan dintandai dengan bayi baru lahir tidak segera menangis,
19 -10- terdapat secret dalam mulut, bayi lahir dengan kulit warna biru , RR:
2021 38x/I, AFGAR SCORE: 1=6 menit

2 19 okt Resiko infeksi tali pusat berhubungan dengan ketidak adekuatan

2021 pertahanan tubuh sekunder disertadi dengan bayi lahir dengan berat
badan 1700gr, adanya pemotongan tali pusat yang masih basah ,
Selasa panjang tali pusat 5 cm, bayi lahir premature
 PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

NO DX MASALAH KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

1 BERSIHAN JALAN NAFAS Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Jalan Napas
TIDAK EFEKTIF inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak Observasi:
memberikan ventilasi adekuat membaik  Monitor pola napas
KH:  Monitor bunyi napas tambahan
- Pola nafas membaik  Monitor sputum (jumlah,warna,aroma)
-
 Terapeutik
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Posisikan semi fowler atau fowler
 Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
 Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
 Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
 Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
 mukolitik, jika perlu
Pemantauan Respirasi
Observasi:
 Monitor pola nafas
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya
napas
 Monitor saturasi oksigen, monitor nilai AGD
 Monitor adanya sumbatan jalan nafas
 Monitor produksi sputum
Terapeutik
 Atur Interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
ps
 Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
2 RESIKO INFEKSI setelah dilakukan tindakan keperawatan Pencegahan infeksi
Observasi:
diharapkan resiko infeksi infeksi tidak ada  Monitor tanda gejala infeksi lokal dan sistemik
kh: Terapeutik
 Batasi jumlah pengunjung
1. Tidak ada tanda infeksi  Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien
 Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi
Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
  Ajarkan cara memeriksa luka
 Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian imunisasi, Jika perlu
 PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

NO DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF

1
- Memonitor pola nafas, (RR: 38x/i)
19-10-2021 - Memonitor pergerakan nafas ( pernafasan mangap
mangap dan dalam )
Selasa - Memonitor warna kulit setelah lahir (kulit bayi wrna
biru/ sianosis
- Memonitor lendir di jalan nafas (terdapat lendir di jalan
nafas bayi )
- Melakukan suction lendir

2 19 okt 2021 Pencegahan infeksi

- Mempertahankan teknik oseptik pada bayi

Selasa
- Menjelaskan tanda dan gejala infeksi

- Mengajarkan ibu memeriksa luka ( ibu merespon

apa yang diajarkan perawat dengan keadaan lemas)

- Mengkolabirasikan pemberian iunisasi ( imunisasi

yang diberikan HB0)
 EVALUASI

MASALAH TGL/J
CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
KEPERAWATAN AM
Bersihan jalan nafas Selasa S:-
tidak efektif O: - ketika bayi baru lahir tidak segera
19-10-
menangis
2021
-adanya lendir dijalan nafas
- APGAR SKORE : menit 1 (6) menit 5 (8)
- wrana kulit sianosis, bayi dibawa keruang
NICU
A: pola nafas tidak efektif belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
- pPemebrian oksigen
Resiko infeksi Selasa S:-

19-10- O; - bayi lahir dengan premature

2021 - adanya pemotongan tali pusat

- tampal tali pusat panjang 5 cm
A: masalah belum teratasi
P: intervensi di lanjutkan