PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

Nama Mahasiswa : M. Saiqul Ulum

Tanggal/jam pengkajian : 06-07-2020/08.00 WIB
Nama pasien : By. Ny. A
Alamat : Ds. Kalipang, Kec. Sarang, Kab. Rembang
RIWAYAT KELAHIRAN LALU
No Tahun L/P BB Keadaan Komplikasi Jenis Tempat Ket
lahir lahir bayi persalinan lahir
1 1998 P 2100 Aktif, Tidak ada Normal Puskesmas
gram Menangis
kuat

STATUS GRAVIDA IBU

G2 P1 A 0 Usia kehamilan 30 mggu Presentasi bayi : tidak ada
Pemeriksaan Antenatal: teratur Komplikasi antenatal : tidak ada
RIWAYAT PERSALINAN
BB/TB ibu : 60 kg 155 cm Persalinan di Klinik kesehatan
Keadaan umum Ibu : Lemah, Klien tampak gelisah TTV :
Jenis Persalinan : Normal Proses persalinan: Kala 12jam
Indikasi: Tidak terkaji Kala II 1jam
Komplikasi persalinan ibu : tidak ada Fetus……………………………
Lamanya Ketuban pecah : 15 menit Kondisi ketuban: Putih Keruh

KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Lahir tanggal:06/07/2020 jam 19.00 sex Male
Kelahiran: tunggal

NILAI APGAR
Tanda 0 1 2 Jumlah
Frekuensi ( ) tidak ada ( ) < 100 (√) > 100 8
jantung
Usaha nafas ( ) tidak ada ( ) lambat (√) menangis
kuat
Tonus otot ( ) lumpuh (√) ekstremitas fleksi sedikit ( ) gerakan
aktif
Refleks ( ) tidak (√) gerakan sedikit ( ) reaksi
bereaksi melawan
Warna kulit ( ) ( ) tubuh kemerahan, tangan (√) kemerahan
biru/pucat kaki biru
Penilaian menit ke-1 : ....... Penilaian menit ke-5 : ....... Penilaian menit ke-10: ......
Tindakan resusitasi……………..............................
Plasenta: Berat………. Tali pusat: Panjang………
Ukuran…….. Jumlah pembuluh darah……
Kelainan….. Kelainan……………….
PENGKAJIAN FISIK
Umur 2h hari Rabu jam 08.00 WIB
PENGKAJIAN FISIK
Berat badan (gram) 2030 gram Lingkar dada .30 cm
(cm)
Panjang badan 40 cm Lingkar perut
(cm) (cm)
Lingkar kepala 25 cm Suhu (0C) 35oC
(cm)
KEPALA
Bentuk (√) Bulat Telinga: Posisi ………………….
( ) Molding Simetris kanan Bentuk Flathead (peyang)
( ) Kaput kiri, tidak ada ( ) Lubang telinga
( ) Cephal luka/infeksi ( ) Keluaran
hematoma
( )
Kelainan………
Ubun-ubun ( ) Besar Mulut: (√) Simetris
(√) Kecil Refleks hisap ( ) Palatum mole
( ) Sutura belum ada, ( ) Palatum durum
mukosa bibir ( ) Gigi
kering
Mata Posisi Hidung: ( ) Lubang hidung
( ) kotoran Simetris kanan ( ) Keluaran
( ) Perdarahan kiri ( ) Pernafasan cuping
hidung
LEHER Kelainan Tidak
ada
JANTUNG PARU
Bunyi nafas ( ) Ngorok Pernafasan 55x/menit
( ) lain-lain Denyut jantung 150x/menit
PERUT ( ) Lembek Bising usus ………………x/menit
( ) Kembung Lanugo ………………………….
( ) Benjolan Vernik ………………………….
Mekoneum ………………………….
Kelainan ………………………….
PUNGGUNG (√) Rata & bulat
DAN BOKONG ( ) Spina bifida
( ) Lubang anus
( ) Rektum paten
( ) kelainan……
GENITALIA
Laki-laki ( ) Hipospadia Perempuan ( ) Menonjol
( ) Epispadia ( ) Tertutup labia mayor
(√) Testis ( ) Kelainan…………….
( )
Kelainan……….
EKSTREMITAS
Jari tangan (√) Lengkap Jari kaki (√) Lengkap
 ( ) Kelainan …. ( ) Kelainan …………..
Pergerakan (√) Aktif Nadi ( ) Brachial
( ) Asimetris ( ) Femoral
( ) Tremor
( ) Rotasi paha
Garis telapak ………………
tangan
Reflek ( ) Moro
( ) Rooting
( ) Babinski
( ) Menggenggam
( ) Tonus Leher
( ) Melangkah
( ) Merangkak
NUTRISI ELIMINASI
Jenis makanan (√) ASI BAB pertama Tgl………….jam………….
( ) PASI BAK pertama Tgl…………..jam
( ) lain-lain Warna
Jumlah
DATA TERAPI
PENUNJANG
Laboratorium

MASALAH KEPERAWATAN

RISIKO HIPOTERMIA

ANALISA DATA

Tgl / Data Fokus Problem Etiologi

jam
07/0 Ds: Ibu pasien mengatakan Risiko Hipotermia Berat badan lahir
7 anaknya menangis terus, rendah
tangannya sambil
menggenggam
Do: Pasien nampak hanya
diberikan selimut yang tipis
Tanda-tanda vital
- TD :
- RR :
- N :
- S : 35oC
DIAGNOSA KEPERAWATAN & PRIORITAS DIAGNOSA:

a. Risiko Hipotermia b.d berat badan lahir rendah

PLANNING / INTERVENSI
Tgl / Diagnosa Tujuan & Planning
jam keperawatan
Kriteria Hasil
07/0 Risiko SLKI SIKI
7 Hipotermia Tujuan: setelah dilakukan
Observasi
b.d berat tindakan keperawatan
badan lahir selama 2x24 jam - Monitor suhu tubuh bayi

rendah diharapkan suhu pasien Terapeutik

normal lagi dengan - Lakukan penghangatan

kriteria hasil: pasif misal memberikan
1 Suhu tubuh normal tambahan selimut,
36-37,5°C menutup bagian kepala
2 Akral hangat Edukasi
3 Bayi tidak
Anjurkan ibu pasien untuk
menggigil
memberikan ASI yang cukup
IMPLEMENTASI

Tgl / Diagnosa Implementasi Respon

jam keperawatan
08/07 Risiko a. Monitor suhu - Pasien
Hipotermia tubuh bayi menangis saat
b.d berat b. Lakukan dilakukan
badan lahir penghangatan monitor suhu
rendah pasif misal tubuhnya
memberikan - Ibu pasien
tambahan tampak
selimut, kooperatif saat
menutup dilakukan
bagian kepala pengahatan
c. pasif

EVALUASI

Tgl/Jam Diagnosa Catatan perkembangan TTD

08/07 Risiko S : Ibu pasien mengatakan pasien sudah
Hipotermia b.d tidak sering menangis, akan tetapi tubuhnya
berat badan lahir terasa dingin
rendah O : pasien nampak menggigil, tubuh terasa
dingin
Tanda tanda Vital
TD
RR
N
S
A : Masalah belum teratasi
P : Lakukan penghangatan eksternal