FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

NAMA MAHASISWA : Lailatul Mufidah

NIM : 1035231016

a. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal Pengkajian : 06 Desember 2023
Tanggal Masuk : 06 Desember 2023
Ruang/ Kelas : Mahoni 2
Nomor Register : 01281671
Diagnosa Medis : Osteoarthritis

1. Data Dasar
Nama : Ny. E
Datang dari : (√) Poliklinik ( ) IGD ( ) Lain-lain...
Datang dengan : ( ) Jalan (√) Kursi roda ( ) Brankard ( ) Lain-lain
Alasan Masuk RS ( Keluhan utama saat masuk RS )
Klien datang ke ruangan mahoni 2 rujukan dari poli urologi untuk rencana operasi
prosedur Ab Cemen Genu Sinistra, klien riwayat pemasangan TKR pada lutut kiri
pada tahun 2021, klien mengeluh nyeri saat berjalan dan aktivitas menggunakan
tongkat, klien mengeluh adanya bisul yang sering kambuh di sekitar bekas operasi
pemasangan TKR yang mengakibatkan luka dan nyeri. Klien mengatakan skala
nyeri yang dirasakan yaitu 7-8 (nyeri berat), kualitas nyeri nya seperti tertusuk,
lamanya nyeri sudah 2 hari dari sebelum masuk rumah sakit. Td 110/20 mmHg,
Nd 80x/menit, Rr 20x/menit, Sh 36,7oC

1. Riwayat Kesehatan
Pernah dirawat : ( ) Tidak (√) Ya, kapan 2021 Diagnosis Osteoarthritis
Riwayat penyakit dalam keluarga ( Ayah / Ibu / Kakek / Nenek ) ? ......................
(√) Tidak
( ) Ya, Asma / Cardiovasculer / Kanker / Thalasemia / Lain-lain............................
Riwayat alergi : (√) Tidak ada
( ) Ya, obat / makanan/ Tranfusi / Lain-lain........Reaksi..........
( ) Tidak diketahui
( ) Riwayat Gawat darurat : (√) Tidak
( ) Ya, apnea / cardiac arrest / RJP / terapi kejut
listrik, sebutkan..................
2. Riwayat Psikososial
Status Psikologi : (√) Tenang ( ) Takut / Cemas ( ) Sedih ( ) Marah
( ) Kecenderungan bunuh diri ( ) Lain-lain, sebutkan.....
Status Mental : (√) Sadar dan orientasi baik ( ) Ada masalah perilaku
Sebutkan................ ( ) Perilaku kekerasan yang
dialami pasien sebelumnya.....................
Status Sosial : a. Hubungan pasien dengan anggota keluarga
(√) Baik ( ) Tidak baik
b. Tempat Tinggal : Rumah
Status spiritual : Beribadah sesuai keyakinan(√) Ya ( ) Tidak

3. Pemeriksaan Fisik
Tingkat Kesadaran kualitatif : Compos mentis/ Apatis/ Somnolen/ Sopor/ Coma
Tingkat Kesadaran kuantitatif : GCS: 15, Mata: 4 Motorik: 6 Verbal: 5
Tekanan darah : 110/20 mmHg, Nadi: 80x/mnt, Pernapasan 20x/mnt,
Suhu 36,7˚C
Berat Badan : 71kg
1. Kepala
Gangguan Neurologis : (√) Tidak ada( ) Ada, sebutkan............
Pendengaran : (√) Normal ( ) Tidak normal,
sebutkan............
Wicara : (√) Normal ( ) Tidak normal,
sebutkan............
Mata : (√) Normal ( )Tidak normal : ( ) Sklera
ikterik ( ) konjungtiva anemis ( ) lain-lain
2. Respirasi
Irama : (√) Reguler ( ) Irreguler
Retraksi dada : (√) Tidak ada( ) Ada
Pola napas : (√) Normal ( ) Abnormal : Dispnea/
Bradipnea/ Takipnea/ Lain-lain
Suara napas : (√) Normal ( ) Abnormal : Ronkhi/
Wheezing/ Stridor/ Lain-lain
Napas cuping hidung : (√) Tidak ada( ) Ada
Batuk : (√) Tidak ada( ) Ada
 Alat bantu napas : (√) Tidak ada( ) Ada
( ) Kanul/Simple Mask/ RB Mask/ NRB Mask/
ETT/ TT, Oksigen.....lpm, ( )
ventilator,setting...
3. Sirkulasi
Sianosis : (√) Tidak ada ( ) Ada Pucat : ( ) Tidak
ada ( ) Ada
Irama nadi : (√) Reguler ( ) Irreguler
Intensitas nadi : (√) Kuat ( ) Lemah CRT : (√) < 3 detik
( ) > 3 detik
Edema : (√) Tidak ada( ) Ada, sebutkan....
Nyeri dada : (√) Tidak ada( ) Ada, sebutkan.....

4. Gastrointestinal
Mulut : (√) Normal ( ) Mukosa lembab ( ) Mukosa
kering ( ) Bau
Gigi : (√) Lengkap ( ) Tidak lengkap ( ) Gigi palsu
( ) Caries
Napsu makan berkurang : (√) Tidak ( ) Ya : ( ) Mual ( ) Muntah
( ) Anoreksi
Asupan nutrisi : (√) Oral ( ) NGT ( ) Parenteral ( ) lain-
lain
Kelainan : (√) Tidak ada( ) Ada, sebutkan....

5. Eliminasi
Defekasi :
Pengeluaran : (√) Anus, frekuensi 1x/hari ( ) Colostomy
( ) Lain-lain
Konsistensi : ( ) Lunak ( ) Cair ( ) Keras ( ) Lain-
lain
Urin :
Pengeluaran : (√) Spontan, frekuensi 4x/hari ( ) Kateter urin
( ) Lain-lain
Kelainan : (√) Tidak ada ( ) Ada
 6. Reproduksi
Usia haid pertama : 14 tahun
Siklus haid : (√) Teratur ( ) Tidak, siklus......hari
Hamil : ( ) Tidak ( ) Ya, G...P....A... ( ) HPHT
( ) Taksiran Partus
Keluarga berencana : (√) Tidak ( ) Ya, sebutkan.....
Keluhan : (√) Tidak ( ) Ya, keputihan/gatal/ bau/ lain-
lain....
7. Integumen
Warna kulit : (√) Normal ( ) Pucat ( ) kuning ( ) lain-
lain
Luka : (√) Tidak ada( ) Ada, sebutkan....
Kelainan : (√) Tidak ada( ) Ada, sebutkan.....

8. Muskuloskeletal
Pergerakan ekstremitas : (√) Normal ( ) Tidak normal,
sebutkan....
Kelainan tulang : (√) Tidak ada ( ) Ada, sebutkan......
Penggunaan alat bantu : ( ) Tidak ada (√) Ada, tongkat
Genitalia : (√) Normal ( ) Kelainan, sebutkan.....

4. Skrining Nyeri
Skala Nyeri –VAS ( Visual Analogue Scale )

Seberapa Nyerikah Anda ?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Keterangan :
( ) Tidak ada nyeri (0)
( ) Nyeri Ringan ( 1-3 )
( ) Nyeri Sedang ( 4-6 )
(√) Nyeri Berat ( 7-9 )
( ) Nyeri sangat berat ( 10 )
 Adakah rasa nyeri : ( ) Tidak
(√) Ya: Skor nyeri 7-8 ( ) Lokasi ( ) Frekuensi
( ) Durasi

Tipe nyeri : (√) Terus menerus ( ) Hilang timbul

Karakteristik nyeri : ( ) Terbakar (√) Tertusuk ( ) Tertekan
( ) Kram ( ) Berat ( ) Lain-lain

Nyeri mempengaruhi : ( ) Tidur (√) Aktifitas ( ) Konsentrasi

( ) napsu makan ( ) emosi

5. Status Fungsional
Skala Resiko Jatuh Pasien Dewasa ( MORSE)
No Kategori Skala Skor Nilai
Skor
1 Riwayat jatuh dalam 3 Ya 25 0
bulan terakhir Tidak 0
2 Diagnosa sekunder ( ≥ 2 Ya 15 0
dx medis ) Tidak 0
3 Alat bantu jalan Berpegang pada furniture 30 15
( mis: kursi, tempat tidur, dll)
Tongkat 15
Bed rest/ dibantu perawat 0
4 Terpasang infus Ya 20 20
Tidak 0
5 Gaya berjalan Terganggu 20 20
Lemah 10
Normal/ tirah baring/ 0
immobilisasi
6 Status mental Lupa keterbatasan diri 15 0
Orientasi baik sesuai 0
kemampuan diri

(√) Risiko tinggi (≥ 45) ( ) Risiko sedang ( 25-44 ) ( ) Risiko rendah ( 0-24 )
6. Skrining Gizi
Skrining Gizi- MST ( Malnutrion Screening Tool )
No Parameter Skor Nilai Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan 0
yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir
a.Tidak ada penurunan berat badan 0
b.Tidak yakin/tidak tahu/ terasa baju lebih 2
longgar
2. Jika ya, berapa penurunan berat badan
tersebut ?
- 1-5 kg 1
- 6-10 kg 2
- 11-15 kg 3
- >15 kg 4
2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak 0
napsu makan ?
a.Tidak 0
b.Ya 1

Total skor 0

7. Data Penunjang (Pemeriksaan diagnostik yang menunjang masalah : Lab, radiologi,

Endoskopi dll)
- Hemoglobin 11.6
- Lekosit 9,980
- Hematokrit 36
- Trombosit 404,000
8. Penatalaksanaan medis ( Therapi, pengobatan termasuk diet )
- Ceftixozime IV 2x1gr
- Ciproploxacine IV 2x200mg
- Ketorolac IV 3x30mg
- Ranitidine IV 2x50mg
- Drip tramadol 4x2amp
- Kaltroprofen 3x
 DATA FOKUS

Nama Pasien : Ny. E No. Rekam Medis: 01281671

Diagnosa : Osteoarthritis Nama Perawat : Lailatul Mufidah

Data Subyektif Data Obyektif

 Klien mengatakan nyeri saat berjalan  Klien tampak meringis
 Klien mengatakan ada luka di bekas  Klien tampak sulit untuk berjalan
operasi  Klien tampak lemas
 Klien mengatakan jika berjalan  TD : 110/80 mmHg
menggunakan tongkat  ND : 80x/menit
 Klien mengatakan memiliki riwayat  RR : 20x/menit
pemasangan TKR pada lutut kiri  SH : 36,7oC
 P : Osteoarthritis  Hemoglobin 11.6
 Q : Seperti Tertusuk
 R : Lutut Sebelah Kiri  Lekosit 9,980
 S : 7-8 Skala Berat  Hematokrit 36
 T : Terus Menerus Selama 2 Hari
 Trombosit 404,000
 ANALISA DATA

No. Data Masalah

1 S:
 Klien mengatakan nyeri saat
berjalan
 P : Osteoarthritis
 Q : Seperti Tertusuk
 R : Lutut Sebelah Kiri
 S : 7-8 Skala Berat
 T : Terus Menerus Selama 2 Hari Nyeri Akut
O:
 Klien tampak meringis
 TD : 110/80 mmHg
 ND : 80x/menit
 RR : 20x/menit
 SH : 36,7oC

2 S:
 Klien mengatakan nyeri saat
berjalan
 Klien mengatakan jika berjalan
menggunakan tongkat
O: Intoleransi Aktivitas Fisik
 Klien tampak sulit untuk berjalan
 Klien tampak lemas

3 S:
 Klien mengatakan ada luka di
bekas operasi
 Klien mengatakan memiliki
riwayat pemasangan TKR pada
lutut kiri Resiko Infeksi
O:
 SH : 36,7oC
 Lekosit 9,980
 A. DIAGNOSA KEPERAWATAN

(Sesuai Prioritas 1, 2, 3)

Nama
No. Diagnosa Keperawatan (P&E)
Jelas
1. Nyeri Akut b.d Agen Pencedera Fisiologis LAILATUL
MUFIDAH

2. Intoleransi Aktivitas Fisik b.d Kelemahan Fisik LAILATUL

MUFIDAH

3. Risiko Infeksi b.d Peningkatan Paparan Organisme Patogen LAILATUL

Lingkungan MUFIDAH
 B. PERENCANAAN KEPERAWATAN

(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)

Tgl No Diagnosis Kep Tujuan dan Rencana Tindakan

(PES) Kriteria hasil
06/ 1 Nyeri Akut b.d Tingkat Nyeri Menajeman Nyeri (I.08238)
12/ Agen Pencedera (L.08066)
20 Fisiologis (D.0077) Setelah dilakukan Observasi :
23 tindakan - Identifikasi lokasi,
keperawatan 3x24 karakteristik durasi, frekuensi,
jam diharapkan kualitas, intensitas nyeri
tingkat nyeri - Identifikasi skala nyeri
berkurang dengan - Identifikasi respon nyeri
Kriteria Hasil : nonverbal
- Keluhan nyeri - Identifikasi respon yang
menurun memperberat dan
- Meringis memperingan nyeri
menurun - Identifikasi pengetahuan dan
- Gelisah keyakinan tentang nyeri
menurun - Identifikasi pengaruh budaya
- Kesulitan terhadap respon nyeri
tidur menurun - Identifikasi pengaruh nyeri
- Pola nafas pada kualitas hidup
membaik - Monitor keberhasilan terapi
- Tekanan komplenter yang telah
darah diberikan
membaik - Monitor efek samping
- Pola tidur penggunaan analgetik
membaik
Terapeutik :
- Berikanan terknik non
farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri (mis: TENS,
hipnosis, akupresur,terapi
musik, biofeedback, terapi pijat,
aroma terapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat
atau dingin, terapi bermain)
- Kontrol lingkungan yang
memperberat nyeri (mis: suhu
ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
- Fasilitas istirahat dan tidur
- Pertimbangan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri

Edukasi :
- Jelaskan penyebab, periode,
 dan pemicu nyeri
- Jelaskan stategi merekan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
- Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
- Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

Manajemen Energi (I.05178)

2 Intoleransi Toleransi Observasi
Aktivitas Fisik b.d Aktivitas - Identifikasi gangguan
Kelemahan Fisik (L.05047) fungsi tubuh yang
Setelah mengakibatkan kelemahan
dilakukan - Monitor kelemahan fisik,
tindakan dan emosional
keperawatan - Monitor pola dan jam tidur
3x24 jam - Monitor lokasi dan
diharapkan ketidaknyamanan selama
respon melakukan aktivitas
fisiologis
terhadap Terapeutik
aktivitas - Sediakan lingkungan
meningkat nyaman dan rendah
dengan kriteria stimulus (mis. Cahaya,
hasil : suara, kunjungan)
Toleransi - Lakukan latihan rentan
Aktivitas gerak pasif dan/atau aktif
(L.05047) - Berikan aktivitas distraksi
- Frekuensi yang menyenangkan
nadi - Fasilitasi duduk di sisi
meningkat tempat tidur, jika dapat
- Saturasi berpindah dan berjalan
oksigen
meningkat Edukasi
- Kemudaha - Anjurkan tirah baring
n dalam - Anjurkan melakukan
melakukan aktivitas secara bertahap
aktivitas - Anjurkan menghubungi
sehari-hari perawat jika tanda dan
meningkat gejala kelelahan tidak
- Kecepatan berkurang
berjalan - Ajarkan strategi koping
meningkat untuk mengurangi
 - Jarak kelelahan
berjalan
meningkat Kolaborasi
- Kekuatan - Kolaborasi dengan ahli gizi
tubuh tentang cara meningkatkan
bagian asupan makanan
atas dan
bawah
meningkat
- Keluhan
lelah
menurun
- Dispnea
saat
aktivitas
menurun
- Dispnea
setelah
aktivitas
menurun
- Perasaan
lemah
menurun
- Tekanan
darah
membaik
frekuensi
nafas
membaik

Pencegahan Infeksi ( I.14539)

3 Risiko Infeksi b.d Tingkat Infeksi (
Peningkatan L. 14137) Observasi :
Paparan - Monitor tanda dan gejala in-
Organisme Patogen Setelah dilakukan feksi lokal dan sistemik
Lingkungan tindakan
keperawatan 3x24 Terapeutik :
jam diharapkan - Batasi jumlah pengunjung
tingkat infeksi v - Berikan perawatan kulit pada
menurun dengan area edema
Kriteria Hasil : - Cuci tangan sebelum dan sesu-
- Kebersihan dah kontak dengan pasien dan
tangan lingkungan dengan pasien
meningkat - Pertahankan teknik aseptik
- Kebersihan pada pasien beresiko tinggi
badan
meningkat Edukasi :
- Nafsu makan - Jelaskan tanda dan gejala
meningkat infeksi
- Demam - Ajarkan cara mencuci tangan
 menurun dengan benar
- Kemerahan - Ajarkan etika batuk
menurun - Ajarkan cara memeriksa kondi-
- Nyeri si luka atau luka operasi
menurun - Anjurkan meningkatkan
- Bengkak asupan nutrisi
menurun - Anjurkan meningkatkan
- Cairan berbau asupan cairan
busuk
menurun Kolaborasi :
- Sputum Kolaborasi pemberian imunisasi,
berwarna jika perlu
hijau menurun
Gangguan
kognitif
menurun
 C. PELAKSANAAN KEPERAWATAN ( CATATAN KEPERAWATAN )

Paraf dan
Tgl./ No.
Tindakan Keperawatan dan Reaksi Hasil Nama
Waktu DK.
Jelas
06/12/20 1 - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik durasi, LAILATUL
23 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri MUFIDAH
15.30 Hasil : klien nyeri pada bagian lutut kiri,
durasi nyeri terusmenerus, kualitas nyeri
seperti tertusuk
- Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil : klien mengatakan skala nyeri 7-8
- Mengidentifikasi respon nyeri nonverbal
Hasil : klien tampak meringis
- Mengidentifikasi respon yang memperberat
dan memperingan nyeri
Hasil : klien mengatakan nyeri lebih terasa
ketika berjalan dan terasa lebih ringan ketika
tidak melakukan aktivitas
- Mengajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil : klien bisa mempraktekkan apa yang
sudah diajarkan yaitu tehnik nafas dalam un-
tuk meredakan nyeri
- Melakukan kolaborasi pemberian analgetik
Hasil : klien belum mendapatkan terapi obat
anti nyeri

2 - Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh

yang mengakibatkan kelemahan
LAILATUL
Hasil : kelemahan fisik karena os- MUFIDAH
teoarthritis
- Melakukan latihan rentan gerak pasif
dan/atau aktif
Hasil : klien dapat mengikuti latihan den-
gan baik
- Menganjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
Hasil : klien dapat melakukan aktivitas
secara bertahap sesuai dengan yang dia-
jarkan

3 - Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan

sistemik LAILATUL
Hasil : lekosit 9,980, SH 36,7oC MUFIDAH
- Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan dengan pasien
Hasil : perawat selalu mencuci tangan sebe-
 lum dan sesudah kontak dengan klien
- Mengajarkan cara mencuci tangan dengan
benar
Hasil : klien dapat mempraktekkan cara cuci
tangan dengan benar
 D. PELAKSANAAN KEPERAWATAN ( CATATAN KEPERAWATAN )

Paraf dan
Tgl./ No.
Tindakan Keperawatan dan Reaksi Hasil Nama
Waktu DK.
Jelas
07/12/20 1 - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik durasi, LAILATUL
23 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri MUFIDAH
15.00 Hasil : klien nyeri pada bagian lutut kiri,
durasi nyeri terus menerus, kualitas nyeri
seperti tertusuk
- Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil : klien mengatakan skala nyeri masih
7-8
- Mengidentifikasi respon nyeri nonverbal
Hasil : klien tampak kesakitan
- Mengidentifikasi respon yang memperberat
dan memperingan nyeri
Hasil : klien mengatakan nyeri lebih terasa
ketika berjalan dan terasa lebih ringan ketika
tidak melakukan aktivitas
- Mengajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil : klien bisa mempraktekkan apa yang
sudah diajarkan yaitu tehnik nafas dalam un-
tuk meredakan nyeri
- Melakukan kolaborasi pemberian analgetik
Hasil : klien belum mendapatkan terapi obat
anti nyeri

2 - Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh

LAILATUL
yang mengakibatkan kelemahan MUFIDAH
Hasil : kelemahan fisik karena os-
teoarthritis
- Melakukan latihan rentan gerak pasif
dan/atau aktif
Hasil : klien dapat mengikuti latihan den-
gan baik
- Menganjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
Hasil : klien dapat melakukan aktivitas
secara bertahap sesuai dengan yang dia-
jarkan

3 - Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan LAILATUL

sistemik MUFIDAH
Hasil : lekosit 9,980, SH 36oC
- Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan dengan pasien
 Hasil : perawat selalu mencuci tangan sebe-
lum dan sesudah kontak dengan klien
- Mengajarkan cara mencuci tangan dengan
benar
Hasil : klien dapat mempraktekkan cara cuci
tangan dengan benar
 E. PELAKSANAAN KEPERAWATAN ( CATATAN KEPERAWATAN )

Paraf dan
Tgl./ No.
Tindakan Keperawatan dan Reaksi Hasil Nama
Waktu DK.
Jelas
08/12/20 1 - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik durasi, LAILATUL
23 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri MUFIDAH
13.00 Hasil : klien nyeri pada bagian lutut kiri,
durasi nyeri terus menerus, kualitas nyeri
seperti tertusuk
- Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil : klien mengatakan skala nyeri masih
5-6
- Mengidentifikasi respon nyeri nonverbal
Hasil : klien tampak kesakitan
- Mengajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil : klien bisa mempraktekkan apa yang
sudah diajarkan yaitu tehnik nafas dalam un-
tuk meredakan nyeri
- Melakukan kolaborasi pemberian analgetik
Hasil : klien mendapatkan terapi analgetik
ketorolac 3x30mg

2 - Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh

LAILATUL
yang mengakibatkan kelemahan MUFIDAH
Hasil : kelemahan fisik karena post op-
erasi
- Melakukan latihan rentan gerak pasif
dan/atau aktif
Hasil : klien dapat mengikuti latihan
duduk dengan baik
- Menganjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
Hasil : klien dapat melakukan aktivitas
secara bertahap sesuai dengan yang dia-
jarkan

3 - Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan LAILATUL

sistemik MUFIDAH
Hasil : lekosit 9,980, SH 37oC
- Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan dengan pasien
Hasil : perawat selalu mencuci tangan sebe-
lum dan sesudah kontak dengan klien
- Mengajarkan cara mencuci tangan dengan
benar
Hasil : klien dapat mempraktekkan cara cuci
tangan dengan benar
 F. PELAKSANAAN KEPERAWATAN ( CATATAN KEPERAWATAN )

Paraf dan
Tgl./ No.
Tindakan Keperawatan dan Reaksi Hasil Nama
Waktu DK.
Jelas
09/12/20 1 - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik durasi, LAILATUL
23 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri MUFIDAH
11.00 Hasil : klien nyeri pada bagian lutut kiri,
durasi nyeri terus menerus, kualitas nyeri
seperti tertusuk
- Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil : klien mengatakan skala nyeri masih
4-5
- Mengidentifikasi respon nyeri nonverbal
Hasil : klien tampak kesakitan
- Mengajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil : klien bisa mempraktekkan apa yang
sudah diajarkan yaitu tehnik nafas dalam un-
tuk meredakan nyeri
- Melakukan kolaborasi pemberian analgetik
Hasil : klien mendapatkan terapi analgetik
ketorolac 3x30mg

2 - Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh

LAILATUL
yang mengakibatkan kelemahan MUFIDAH
Hasil : kelemahan fisik karena post op-
erasi
- Melakukan latihan rentan gerak pasif
dan/atau aktif
Hasil : klien dapat mengikuti latihan mo-
bilisasi dengan baik
- Menganjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
Hasil : klien dapat melakukan aktivitas
secara bertahap sesuai dengan yang dia-
jarkan

3 - Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan LAILATUL

sistemik MUFIDAH
Hasil : lekosit 9,980, SH 36,5oC
- Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan dengan pasien
Hasil : perawat selalu mencuci tangan sebe-
lum dan sesudah kontak dengan klien
- Mengajarkan cara mencuci tangan dengan
benar
Hasil : klien dapat mempraktekkan cara cuci
tangan dengan benar
 G. E V A L U A S I ( CATATAN PERKEMBANGAN )

Paraf dan
No. Hari/Tgl./ Evaluasi Hasil (SOAP/ SOAPIER)
Nama
DK. Jam (Mengacu pada tujuan)
Jelas
1 06/12/2023 S: LAILATUL
16.15 - Klien mengatakan nyeri pada lutut sebelah MUFIDAH
kiri
- P : osteoarthritis
- Q : seperti tertusuk
- R : dilutut sebelah kiri
- S : 7-8
- T : terus menerus
O:
- Klien tampak meringis
- Td 110/80 mmHg
- Nd 80x/menit
- Rr 20x/menit
- Sh 36,7oC
A:
- Masalah keperawatan belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
- Mengidentifikasi skala nyeri
- Mengajarkan tehnik non farmakologi
- Melakukan kolaborasi pemberian analgetik

2
LAILATUL
S: MUFIDAH
- Klien mengatakan jalan menggunakan
bantuan tongkat
O:
- Klien tampak lemas
A:
- Masalah keperawatan belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
- Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh
yang mengakibatkan kelemahan
- Melakukan latihan rentan gerak pasif
dan/atau aktif
- Menganjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap

3
S:
- Klien mengatakan ada bisul yang LAILATUL
menyebabkan luka pada bagian bekas operasi MUFIDAH
O:
- Lekosit 9,980
- Sh 36,7oc
A:
- Masalah keperawatan belum teratasi
P:
Intervensi dilajutkan
- Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
sistemik
- Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan dengan pasien
- Mengajarkan cara mencuci tangan dengan be-
nar
 H. E V A L U A S I ( CATATAN PERKEMBANGAN )

Paraf dan
No. Hari/Tgl./ Evaluasi Hasil (SOAP/ SOAPIER)
Nama
DK. Jam (Mengacu pada tujuan)
Jelas
1 07/12/2023 S: LAILATUL
15.30 - Klien mengatakan nyeri pada lutut sebelah MUFIDAH
kiri
- P : osteoarthritis
- Q : seperti tertusuk
- R : dilutut sebelah kiri
- S : 7-8
- T : terus menerus
O:
- Klien tampak meringis
- Td 120/80 mmHg
- Nd 89x/menit
- Rr 20x/menit
- Sh 36oC
A:
- Masalah keperawatan belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
- Mengidentifikasi skala nyeri
- Mengajarkan tehnik non farmakologi
- Melakukan kolaborasi pemberian analgetik

2
LAILATUL
S: MUFIDAH
- Klien mengatakan jalan menggunakan
bantuan tongkat
O:
- Klien tampak lemas
A:
- Masalah keperawatan belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
- Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh
yang mengakibatkan kelemahan
- Melakukan latihan rentan gerak pasif
dan/atau aktif
- Menganjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap

3
S:
- Klien mengatakan ada bisul yang LAILATUL
menyebabkan luka pada bagian bekas operasi MUFIDAH
O:
- Lekosit 9,980
- Sh 36oc
A:
- Masalah keperawatan belum teratasi
P:
Intervensi dilajutkan
- Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
sistemik
- Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan dengan pasien
- Mengajarkan cara mencuci tangan dengan be-
nar
 I. E V A L U A S I ( CATATAN PERKEMBANGAN )

Paraf dan
No. Hari/Tgl./ Evaluasi Hasil (SOAP/ SOAPIER)
Nama
DK. Jam (Mengacu pada tujuan)
Jelas
1 08/12/2023 S: LAILATUL
13.00 - Klien mengatakan nyeri pada lutut sebelah MUFIDAH
kiri
- P : post operasi
- Q : seperti tersayat
- R : dilutut sebelah kiri
- S : 5-6
- T : saat beraktivitas
O:
- Klien tampak meringis
- Td 130/80 mmHg
- Nd 90x/menit
- Rr 20x/menit
- Sh 37oC
A:
- Masalah keperawatan belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
- Mengidentifikasi skala nyeri
- Mengajarkan tehnik non farmakologi
- Melakukan kolaborasi pemberian analgetik

2
LAILATUL
S: MUFIDAH
- Klien mengatakan tidak bisa beraktivitas
karena post operasi
- Klien mengatakan jalan menggunakan
bantuan tongkat
O:
- Klien tampak lemas
A:
- Masalah keperawatan belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
- Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh
yang mengakibatkan kelemahan
- Melakukan latihan rentan gerak pasif
dan/atau aktif
- Menganjurkan melakukan aktivitas secara
3 bertahap

LAILATUL
S: MUFIDAH
-
O:
- Post operasi
- Lekosit 9,980
- Sh 37oc
A:
- Masalah keperawatan belum teratasi
P:
Intervensi dilajutkan
- Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
sistemik
- Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan dengan pasien
- Mengajarkan cara mencuci tangan dengan be-
nar
 Paraf dan
No. Hari/Tgl./ Evaluasi Hasil (SOAP/ SOAPIER)
Nama
DK. Jam (Mengacu pada tujuan)
Jelas
1 09/12/2023 S: LAILATUL
11.00 - Klien mengatakan nyeri pada lutut sebelah MUFIDAH
kiri
- P : post operasi
- Q : seperti tersayat
- R : dilutut sebelah kiri
- S : 4-5
- T : saat beraktivitas
O:
- Klien tampak meringis
- Td 125/70 mmHg
- Nd 95x/menit
- Rr 19x/menit
- Sh 36,5oC
A:
- Masalah keperawatan teratasi
P:
Intervensi dihentikan klien pulang

2
S:
LAILATUL
- Klien mengatakan sudah bisa beraktivitas MUFIDAH
karena post operasi
- Klien mengatakan jalan menggunakan
bantuan tongkat
O:
- Klien tampak sudah tidak lemas
A:
- Masalah keperawatan teratasi
P:
Intervensi dihentikan klien pulang

3 LAILATUL
S: MUFIDAH
-
O:
- Post operasi
- Lekosit 9,980
- Sh 36,5oc
A:
- Masalah keperawatan teratasi
P:
Intervensi dihentikan klien pulang