LAPORAN KASUS

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH DENGAN DIAGNOSA DIARE DI

PUSKESMAS KARANG TALIWANG KOTA MATARAM

Disusun Oleh :

NAMA : PRATAMA PUTRA

NIM : 050STYC18
KELAS : A2
PRODI : S1 KEPERAWATAN

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN JENJANG S1
MATARAM
2021
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN PASIEN RAWAT INAP

A. Informasi didapat dari : pasien ( ) keluarga (√) orang lain ( )

No.RM :-
Nama : Ny. N
Suku : Bali
Agama : Hindu
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Tanggal masuk/jam : 21 juli 2021
Diagnosa medis : Diare
Asal masuk : IGD (√) URJ ( ) OKICU ( )
Cara tiba di ruangan : jalan sendiri ( ) kursiroda (√) kereta dorong ( )
B. Keluhan utama : Pasien datang dengan keluhan demam dan mengeluh
mual dan muntah serta nyeri ulu hati
Riwayat penyakit saat ini : Demam, diare dan mual muntah
Penykit yang pernah diderita : Tidak terkaji
Riwayat pengobatan : Tidak ada

Nama obat Cara pemberian Frekuensi Waktu terakhir

diberikan
- - - -
- - - -

Riwayat penyakit keluarga:

Alergi :

Obat (tidak ada) (√) Makanan (tidak ada) (√) Debu ( )

Tidak tahu (√)
Riwayat transfusi darah : Ya ( ) Tidak (√) Reaksi ( )
Riwayat merokok : Ya ( ) Tidak (√)
Riwayat minuman keras : Ya ( ) Tidak (√)
Riwayat operasi : Ya, sebutkan ( ) Tidak (√)

C. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Baik ( ) Sedang (√) Lemah ( )
Kesadaran : Compos mentis (√) Apatis ( ) Somnolen ( ) Sopor ( )
GCS : E :4 V :5 M :6 Total :
Tanda vital :
TD : 100/70 mmHg
Nadi : 104x/menit, Lokasi : Arteri radialis Pulsasi : -
Suhu : 37,3℃
RR : 23x/menit
BB : 50 kg
TB : 157 cm
LLA : Tidak terkaji
Pola napas : irama : Teratur (√) Tidak teratur ( )
Jenis : Dispenia(√) kusmaul ( ) Cheynestoke ( )
Sesak nafas : Ya ( ) Tidak (√)
Otot bantu nafas : Ya ( ) Tidak batuk (√)
Produksi spuntum : Ya ( ), warna Tidak (√)
Pergerakan dada : Simetris (√) Asimetris ( )
Terpasang WSD : Ya ( ) Tidak (√)
Alat bantu nafas : Ya ( ) Tidak (√)
Irama jantung : Reguler (√) Ireguler ( )
Nyeri dada : Ya ( ) Tidak (√)
Suara jantung : Normal (√) Murmur ( ) Gallop ( )
CRT : <2 detik (√) >2 detik ( )
Akral : Hangat (√) Panas ( ) Dingin kering ( ) Dingin basah ( )
Distensi vena jugular: Ya ( ) Tidak (√)
Cyanosis : Ya ( ) Tidak (√)
Refleks fisiologis : Patella ( ) Triseps ( ) Biseps ( )
Refleks fatologis : Babinsky ( ) Brudzinsky ( ) Kering ( )
Keluhan pusing : Ya (√) Tidak ( )
Penglihatan (mata)
Pupil : Isokor (√) Anisokor ( )
Sklera/Kojungtiva: Anemis (√) Ikterus ( ) lain-lain ( )
Penglihatan : Normal (√) Kabur ( ) Kacamata ( )
Lensa kontak ( )
Pendengaran (telinga) : Bersih (√) Kotor ( )
Gangguan pendengaran : Ya ( ) Tidak (√)
Penciuman (hidung) : Tidak bermasalah (√) Tersumbat ( ) Sekret ( )
Efitaksis ( )
Gangguan penciuman : Ya ( ) Tidak (√)
Kebersihan : Bersih (√) Kotor ( )
Urine : jumlah : 300cc/hari Warna:Kekuningan Baru: Tidak menyengat
Kateter : Tidak ada
Kantung kencing : Membesar: Ya ( ) Tidak (√)
Gangguan : Normal (√) Anuria ( ) Oliguri ( ) Retensi ( )
Nokturia ( ) Inkontunensia ( )
Nafsu makan : Baik ( ) Menurun (√) frekuensi : 1-2 kali sehari
Mual (√) Muntah (√)
Porsi makan : Habis ( ) Tidak habis (√)
Perubahan BB : Ya (√) Tidak ( )

Alat bantu makan : Tidak ada (√) NGT ( )

Minum : 440cc/hari

Mulut dan Tenggorokan

Mulut : Bersih (√) Kotor ( ) Berbau ( )

Mukosa : Lembab ( ) Kering (√) Stomatitis ( )

Tenggorokan : Nyeri Telan ( ) Kesulitan menelan (√) Pembesaran tonsil ( )

Abdomen : Normal ( ) Kembung ( ) Asites ( ) Nyeri tekan (√)

 Peristaltik : - x/menit

Pembesaran hepar: Ya ( ) Tidak (√)

Pembesaran limpa: Ya ( ) Tidak (√)

BAB :- x/menit Teratur : Ya ( ) Tidak (√)

Konsistensi : Sedikit dan berampas Bau : Sedikit menyengat

Warna : Kecoklatan
Kemampuan pergerakan sendi : Bebas ( ) Terbatas (√)
Kekuatan otot : Kurang
Fraktur : Ya ( ) Tidak (√)
Dekubitus : Tidak ada (√) Ada ( )
Luka : Tidak (√) Ya ( ) Pus : Ya ( ) Tidak (√)
Luka bakar : Tidak (√) Ya ( )
Kulit : Normal ( ) Luka ( ) Memar ( ) Kering (√)
Gatal-gatal ( ) Bersisik ( )
Warna kulit : Ikterus () Sianotik ( ) Kemerahan ( ) Pucat (√)
Hiperpigmentasi ( ) Peteki ( )
Akral : Hangat (√) Dingin merah ( ) Kering ( ) Lembab/basah ( )
Pucat ( )
Turgor : Baik ( ) Sedang (√) Jelek ( )
Odema : Tidak ada (√) Ada ( )
Pemakaian alat bantu : Traksi ( ) Gips ( ) Tidak (√)
Pembesaran kelenjar tiroid : Ya ( ) Tidak (√)
Pembesaran kelenjar getah bening : Ya ( ) Tidak (√)
Luka gangren : Ya ( ) Tidak (√)
Persepsi pasien terhadap penyakitnya : Cobaan Tuhan (√) Hukuman ( )
Ekspresi pasien terhadap penyakitnya : Rendah diri ( ) Gelisah (√)
Marah/menangis ( ) Tenang ( )
Orang yang paling dekat : Kedua orang tua
Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar : Baik
Kegiatan ibadah
Sebelum sakit : Sering (√) Kadang-kadang ( ) Jarang ( )
Selama sakit : Sering ( ) Kadang-kadang ( ) Jarang (√)
Laboratorium Foto/Radiologi USG Lain-lain
- - - -

Nama Pasien : Ny. N

No. RM : -

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Diare berhubungan dengan proses infeksi
2. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan mengabsorbsi nutrient
3. Resiko gangguan integritas kulit b.d kekurangan volume cairan
 Diagnosa SLKI SIKI TTD&Nama
Kperawatan
(SDKI)
1. Diare Luaran utama: Intervensi utama:
Management diare
berhubu -Eliminasi fekal
Observasi:
ngan Setelah dilakukan - Identifikasi penyebab
tindakan keperawatan diare
dengan
selama 2x24 jam - Identifikasi pemberian
proses diharapkan klien dapat riwayat makanan
mempertahankan status - Monitor warna,
infeksi
nutrisi dengan kriteria volume, frekuensi dan
hasil : konsistensi tinja
1. Kontrol - Monitor tanda dan
pengeluaran gejala hypopolemia
feses - Monitor jumlah
2. Konsistensi feses pengeluaran diare
membaik - Monitor keamanan
3. Peristaltik usus penyiapan makanan
membaik Terapeutik
-Berikan asupan cairan
oral
-Pasang jalur intravena
-Berikan cairan intravena
-Ambil sampel darah
untuk pemeriksaan darah
lengkap dan elektrolit
-Ambil sampel peses
untuk kultur, jika perlu
EDUKASI
-Anjurkan makanan porsi
kecil dan sering secara
bertahap
-Anjurkan menghindari
makanan pembentuk gas,
pedas dan laktosa
KOLABORASI
-Kolaborasi pemberian
obat antimotilitas
-Kolaborasi pemberian
obat
antispasmodiki/spasmolit
ik
-Kolaborasi pemberian
obat pengeras
peses(Mis.atapulgit,smek
tit,kaolin-pektin)
2. Defisit Luaran utama Intervensi utama:
- Managemen nutrisi
nutrisi -Status nutrisi
Observasi
 b.d -Identifikasi status
nutrisi
ketidak Setelah dilakukan
-Identifikasi alerghi dan
tindakan keperawatan
mampua intoleransi makanan
selama 2x24 jam
-Identifikasi makanan
n diharapkan klien dapat
yang disukai
mempertahankan status
mengabs -Identifikasi kebutuhan
nutrisi dengan kriteria
kalori dan jenis nutrien
orbsi hasil :
-Monitor asupan
1.Porsi makanan yang
nutrient makanan
dihabiskan meningkat
-Monitor berat badan
2.Berat badan meningkat
Terapeutik
3.Indeks masa tubuh
-Lakukan oral hygiene
membaik
sebelum makan
-Sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang
sesuai
-Berikan makanan tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
-Berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
-Fasilitasi menentukan
pedoman diet
Edukasi
-Anjurkan posisi duduk
-Anjarkan diet yang di
programkan
Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
-Kolaborasi ahli gizi
untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan.

3. Kekura Luaran utama Intervensi utama

- Managemen cairan
ngan -Keseimbangan cairan
Observasi
volume Setelah dilakukan -Monitor status hidrasi
tindakan keperawatan -Monitor berat badan
cairan
selama 2x24 jam harian
b.d diharapkan cairan tubuh -Monitor berat badan
klien terpenuhi dengan sebelum dan sesudah
kurangn
kriteria hasil : dialisis
ya 1. Status cairan dalam Terapeutik
batas normal -Berikan asupan cairan
kemamp
sesuai kebutuhan
uan -Berikan cairan intravena
Kolaborasi
absorbsi -Kolaborasi pemberian
diuretik,jika perlu
makana
n