ASUHAN KEPERAWATAN BRONKOPNEUMONIA PADA AN. M.

K DI RUANG HCU

1
 Nama Pasien (Inisial) : An. MK
Tgl.Lahir : 7 Januari 2021
PENGKAJIAN KEPERAWATAN JK :P
DI RUANG INTENSIF (ICU) No RM : 170471
Alamat:Tompaso 2, Jaga III.

Ruangan : HCU
Tanggal Pssien MRS : 4 Juni 2022

Tgl Pengkajian : 7 Juni 2022 Sumberdata :

Jam : 11:20 () Pasien, (√) keluarga( )Lainnya:

IDENTITAS KLIEN
Agama : ( ) Hindu, ( ) Islam, ( ) Protestan, (√) Katolik, ( ) Budha, ( ) Kong Hu Cu ( ) Lainnya
Pendidikan : (√ ) Belum Sekolah, ( ) Paud, ( ) TK, () SD, ( ) SMP () SMA ( ) PT
Kewarganegaraan : (√) WNI, ( ) WNA
RIWAYAT KESEHATAN
Alasan Masuk Rumah Sakit :
Demam, pilek, muntah lendir, batuk
Diagnosa medis saat ini :
Bronkopneumonia
Riwayat keluhan/penyakit saat ini:
Demam, batuk dan sesak nafas
Riwayat penyakit terdahulu :
Tidak ada
Riwayat penyakit keluarga :
Tidak ada
PROSEDUR INVASIF

Tidak ada

KONTROL RESIKO INFEKSI

Status : () tidak diketahui, (√)Suspect bronkopneumonia, ( ) diketahui : ( ) MRSA, ( ) TB, ( )
Hepatitis B
Pneumonia : (√) tidak diketahui () diketahui: ( ) HCAP, ()HAP, ( ) VAP

MRSA: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus

HCAP: Healthcare-associated pneumonia
HAP: Hospital-acquired pneumonia
VAP: Ventilator-associated pneumonia
KEADAAN UMUM
Kesadaran : (√) Compos mentis, ( ) Apatis, () Somnolen, ( ) Soporocoma, ( ) Coma
Antopometri : BB = 10 Kg, TB = 80 cm
Tanda-tanda vital :
Suhu : 39,30C , Pernafasan: 24 x/menit, Nadi : 101x/menit,
Skala nyeri: √FLACC untuk usia 1 bulan s/d 3 tahun
WBS (Skala Wajah) untuk usia > 3 tahun s/d 7 tahun atau klien yang tidak kooperatif
NRS (Skala Angka) untuk usia > 7 tahun
CPOT: untuk klien tidak sadar dengan ventilator

FLACC: Face, Legs, Activity, Cry and Consolability

WBS: Wong Beker Scale
NRS: Numeric Rating Scale
CPOT: Critical Pain Observational Tool

2
PENGKAJIAN NYERI
FLACC

Indicator 0 1 2

FACE (Wajah) Tidak ada ekspresi tertentu, Sesekali meringis, mengerut, Mengerut yang sering,
tersenyum tidak tertarik mengepalkan rahang, dagu
bergetar

LEGS (Kaki) Rileks, posisi normal Gelisah, tegang Menendang-nendang, kaki

ditarik

ACTIVITY (Aktivitas) Berbaring tenang, normal, Menggeliat, tegang, bolak Melengkung, kaku, posisi
bergerak dengan mudah balik, ragu-ragu untuk tetap, menggosok baian
bergerak tubuh

CRY (Tangis) Tidak ada teriakan Mengerang atau merintih, Menangis terus, teriak atau
seseekali mengeluh isak tangis, sering mengeluh

CONSOLABILITY Bicara atau bersuara normal Tenang, setelah dipegang, Sulit ditenangkan dengan
sesuai usia dipeluk, digendong, atau kata-kata atau pelukan.
diajak berbicara

Skor Intepretasi

0 Tidak Nyeri

1-3 Nyeri Ringan

4-6 Nyeri Sedang

7-10 Nyeri Hebat

Interpretasi: 3, Skala Nyeri klien

dikategorikan Nyeri Ringan.

3
 - Obstruksi jalan nafas: (√) Tidak □Ya, penyebab: lidah (snoring), saliva dan sekret (gurgling)
- Sesak nafas () Tidak(√)Ya □ Apneu
- Pemakaian alat bantu nafas: □Tidak (√) Ya:
- Oksigen: Nasal Canul, 2 liter
DAN OKSIGENASI

- Batuk: () Tidak (√) Ya Slem: □Tidak (√)Ya di tracheostomi, warna: putih kental
RESPIRASI

- Bentuk Dada () Nomochest (√) Barrel Chest □Pigeon Chest □Funnel Chest
SISTEM

- Nafas Cuping Hidung ()Tidak (√)Ya

- Retraksi dada ()Tidak ada □ Suprasternal □Substernal (√) Intercostal
- Krepitasi: (√)Tidak □ Ya, area:
- Chest tube thoraks: (√)Tidak □Ya, jumlah : -
Jenis cairan: -
Warna: -
- Bunyi Nafas: () Normal (√)Abnormal (ronchi)
- Nadi:101x/mnt
- Konjungtiva : (√)Anemis ()Pink □Hiperemis Perdarahan: ()Tidak □Ya
- Riwayat pemakaian alat: (√) Tidak □Ya: (pace maker, ring)
KARDIOVASLULER

- Kulit: (√) Pucat □ Sianosis () Tidak ada masalah

- Temperatur: (√) Hangat □Dingin () Diaporesis
SISTEM

- Iktus Cordis (√) Terlihat () Tidak Iktus Kordir Teraba (√)Tidak □ Tidak
- Batas Jantung (√) Normal □Pembesaran, Batas Jantung:
- Bunyi jantug: (√) Normal □ Abnormal (Murmur/Galop S3 / S4)
- Ekstremitas (CRT): (√) <2 dtk □>2dtk
- Akral: (√) Hangat □ Dingin
- Edema: (√ )Tidak () Ya, area:
- Terpasang NI Chiband/TR Band (√) Tidak □Ya
- Makan: (√)Oral () Enteral (NGT/OGT)* □Parenteral Frekuensi: x/ hari, jumlah porsi
- Mual : (√) Tidak □ Ya Muntah: () Tidak □Ya, warna:
- BAB: □ Diare (√) Normal () KonstipasiWarna: coklat lembek
GASTROINTESTINAL

- Mulut & Faring:

Mukosa (√) Lembab □ Tidak Lesi: (√) Tidak □ Ya Nodul: () Tidak □ Ya
Warna mukosa () Pink (√) Pucat
SISTEM

Lidah () Bersih □ Kotor Warna: (√) pink Lesi: (√)Tidak () Ya Nodul: () Tidak □ Ya
- Refleks menelan: (√) Baik () Tidak (terpasang TC)
- Refleks mengunyah: (√) Baik ()Tidak (terpasang TC)
- Abdomen: Bentuk (√) Cembung () Datar □ Cekung, Nyeri: (√)Tidak □Ya, area: tidak dapat dikaji, Bising usus:
x/mnt
- Massa abdomen (√) Tidak □Ya, area:
- Stoma: (√) Tidak □Ya
- Drain: (√) Tidak □Ya, area: , Jumlah cairan: cc, Warna
- Fraktur: (√) Tidak () Ya, area:
- Mobilitas: () Mandiri (√) Dibantu
- Edema : (√) Tidak () Ya, area: ekstremitas atas
- Konsusio : (√) Tidak □Ya, area
- Laserasi : (√) Tidak □Ya, area
- Abrasi : (√) Tidak □Ya, area
MUSKULOSKELETAL

- Edema : (√) Tidak () Ya, area ektremitas bawah

- Dekubitus : (√) Tidak () Ya, area sekitar pantat
- Luka bakar: (√) Tidak □Ya, area
SISTEM

- Sindrom kompartemen/DVT: (√) Tidak □Ya, area

- Drop foot : (√) Tidak □Ya, area
- Kekuatan otot: 5 5
5 5
- Refleks: Bisep () Tidak dapat dikaji (√) Ada
Trisep () Tidak dapat dikaji (√)Ada
Brakioradialis () Tidak dapat dikaji (√) Ada
Patella () Tidak dapat dikaji (√) Ada
Achiles () Tidak dapat dikaji (√) Ada
Babinski (√) Positif () Negatif () Tidak dapat dikaji

4
 - Kesulitan bicara : (√) Tidak () Ya: terpasang tracheostomi
- Kelemahan alat gerak: (√) Tidak () Ya, area: ekstremitas atas dan bawah
- Terpasang EVD : (√) Tidak □Ya, area: , Jumlah cairan: cc, Warna:
- Ukuran pupil : +/+ 2mm (isokor/anisokor)* (normal)*
N I Pembauan : tidak dikaji
NEURO LOGI

N II : tidak dikaji
SISTEM

N II,IV,VI : tidak dikaji

N V : tidak dikaji
N VII: tidak dikaji
NVIII: tidak dikaji
NIX-X: tidak dikaji
N XI: tidak dikaji
NXII: tidak dikaji
- Perubahan pola BAK: (√) Tidak □ Ya (tidak puas, nyeri rasa terbakar, penurunan pancaran urin)
GENITAL

- Frekuensi BAK : x/hari, jumlah cc/24 jam

SISTEM
URO-

- Terpasang alat bantu :(√) Tidak () Ya (Dower Kateter, kondom kateter)

- Stoma : (√) Tidak □Ya (urosromy/nefrostomy/Cystostomy)*

- Warna kuit : (√) Pucat √Sianosis () Tidak ada masalah

INTEGU
SISTEM

MENT

- Luka : (√) Tidak (√= )= Ya, area: kepala (post operasi)

- Benjolan : (√) Tidak □ Ya, area: Ukuran: cm
- Suhu : (√) Hangat □ Dingin
- Aktivitas sehari-hari : □ Mandiri (√) Dibantu
- Penampilan : (√) Bersih () Kotor
HYGIENE

- Rambut : (√) Bersih () Kotor, Warna: Hitam

- Mandi : kali/hari
- Keramas : tidak dikaji
- Sikat gigi : kali/hari
KONDISI PSIKOLOGI

Masalah perkawinan : (√) Tidak ada  Ada : cerai / istri baru / siri / lain-lain : belum menikah
Mengalami kekerasan fisik : (√) Tidak ada  Ada Mencederai diri/orang lain : Pernah  Tidak pernah
Trauma dalam kehidupan : (√) Tidak ada  Ada, Jelaskan :
Gangguan tidur : (√) Tidak ada () Ada :
Konsultasi dengan psikologi/psikiater: (√) Tidak ada  Ada

SOSIAL, EKONOMI, DAN SPIRITUAL

Status pernikahan {√}Single () Menikah  Bercerai  Janda/duda

Anak (√) Tidak ada () Ada, jumlah anak: 3 orang
Pendidikan terakhir () SD () SMP () SMA  Akademi Sarjana (√)Lainnya
Warganegara (√) WNI WNA,
Pekerjaan PNS () Swasta TNI/Polri (√)Tidak bekerja
Pembiayaankesehatan Biaya sendiri (√) asuransi Perusahan
Tinggal Bersama ()Suami () Anak (√) Orangtua Sendiri Lainnya
Kebiasaan () Merokok Alkohol Lainnya Jenis dan jumlah per hari:
Agama Hindu () Islam Budha Kristen (√)Katolik Kong Hu cu Lain-lain
Perlu Rohanian () Tidak (√) Ya Jelaskan;
keluarga
membutuhka
n topangan
doa
SKRINING NUTRISI DENGAN MST (Malnutrisi Screening Tools)
1. Apakah berat badan (BB) anda menurun
akhir-akhir ini tanpa direncanakan? Total Skor 4
Tidak 0 Catatan :
(√) Ya, bila ya berapa penurunan berat badan Anda? Nilai MST : □ Risiko Rendah (MST = 0 – 1 )
(√) 1 – 5 kg 1 □Risiko Sedang (MST = 2-3)
□ 6 – 10 kg 2 (√)Risiko Tinggi (MST = 4 – 5)
□ 11 – 15 kg 3 Monitoring lebih lanjut dilakukan oleh Ahli Gizi.
□> 15 kg 4 *Bila resiko rendah dilakukan skrinning ulang setiap 7 hari
□ Tidak yakin 2 *Bila resiko sedang dan tinggi dilakukan pengkajian gizi lebih
2. Apakah nafsu makan anda berkurang? lanjut oleh ahli gizi,
□Tidak 0 *Bila klien resiko rendah dengan indikasi khusus yaitu
(√)Ya 1 DM,Gangguan ginjal, Jantung, TB, Paliatif, pediatric, geriatric,
3. Sakit Berat Gastro, Hipertensi, HIV, SARS, Flu Burung, Bedah/reseksi slauran

5
 □ Tidak 0 cerna, penurunan imun, kanker dan klien tidak sadar dilakukan
(√) Ya 2 pengkajian oleh ahli gizi

Hasil Interpretasi:
PENILAIAN RESIKO JATUH

HUMPTY DUMPTY
Parameter Kriteria Nilai Skor
Usia <3 tahun 4 √
3-7 tahun 3
7-13 tahun 2
14-18 tahun 1
Jenis Kelamin Laki-Laki 2
Perempuan 1 √
Diagnosis Kelainan Neurologi 4
Gangguan Oksigenasi 3 √
Kelemahan Fisik/Kelainan Psikis 2
Ada Diagnosis Tambahan 1
Gangguan Kognitif Tidak memahami keterbatasan 3 √
Lupa keterbatasan 2
Orientasi terhadap kelemahan 1
Faktor Lingkungan Riwayat Jatuh dari tempat tidur 4
Menggunakan alat bantu 3
Pasien di tempat tidur 2 √
Pasien di luar area ruang perawatan 1
Respon terhadap operasi/obat penenang/efek anestesi Kurang dari 24 jam 3
Kurang dari 48 jam 2
Lebih dari 48 jam 1
Penggunaan Obat Penggunaan Obat Sedative 3
Salah satu obat sedative 2
Pengobatan lain 1 √
Total 14

Kriteria Skala Morse

Kriteria Nilai MPS
Risiko Rendah untuk Jatuh Skor 7-11
Risiko Tinggi untuk Jatuh Skor ≥12
Hasil Interpretasi: 35 (Intervensi jatuh standard)

PENGKAJIAN PRESSURE ULCER

BRADEN SCALE
1 2 3 4 Skor
Persepsi Keterbatasan Penuh Sangat terbatas Keterbatasan ringan Tidak ada 4
Sensori keterbatasan
Kelembaban Lembab terus Sangat lembab Kadang-kadang Tidak ada lembab 4
menerus lembab
Aktivitas Ditempat tidur Diatas kursi Kadang-kadang Sering berjalan 1
berjalan
Mobilisasi Tidak Dapat Pergerakan sangat Keterbatasan ringan Tidak ada 3
bergerak terbatas keterbatasan
Status Nutrisi Sangat Buruk Tidak adekuat Adekuat Baik sekali 2
Friksi/ Gesekan Bermasalah Potensi bermasalah Tidak ada masalah 3
Total Skor 17
Kesimpulan Tingkat risiko,
< 10= risiko sangat tinggi, 10 – 12= risiko tinggi, 13 – 14 = resiko sedang, 15 – 18= Berisiko, > 19= risiko rendah/ tidak berisiko
Hasil Intepretasi: Berisiko.

ASESSMEN FUNSIONAL
No FUNGSI KETERANGAN SKOR No FUNGSI KETERANGAN SKOR
1 Mengontrol BAB Inkontinen/tidak teratur 0 6 Berpindah tempat Tidak mampu 0
(perlu enema) dari tidur ke
Kadang-kadang 1 duduk Perlu banyak bantuan 1

6
 inkontinen (1x seminggu) untuk bisa duduk (2
orang)
Kontinen teratur 2 Bantuan minimal 1 orang 2
2 Mengontrol BAK Inkontinen atau pakai 0 Mandiri 3
kateter dan tak terkontrol
Kadang-kadang 1 7 Mobilisasi/ Tidak mampu 0
inkontinen (max 1x24 berjalan
jam)
Mandiri 2 Bisa berjalan dengan kursi 1
roda
3 Membersihkan Butuh pertolongan orang 0 Berjalan dengan bantuan 2
diri (lap muka, lain satu
sisir rambut, sikat Mandiri 1 Mandiri 3
gigi)
4 Penggunaan toilet, Tergantung pertolongan 0 8 Berpakaian Tergantung orang lain 0
pegi ke dalam dari orang lain (Memakai baju
WC (melepas, Perlu pertolongan pada 1 Sebagian di bantu 1
memakai celana, beberapa aktivitas terapi, (mis: mengancing baju)
menyeka, dapat mengerjakan
menyiram) sendiri beberapa aktivitas
yang lain
Mandiri 2 Mandiri 2
5 Makan Tidak mampu 0 9 Naik-turun tangga Tidak mampu 0
Perlu seseorang menolong 1 Butuh pertolongan 1
memotong makanan
Mandiri 2 Mandiri 2
TOTAL 2 10 Mandi Tergantung orang lain 0
Mandiri 1
Kesimpulan skor:
( )Mandiri 20 ( )Ketergantungan ringan 12-19 ()Ketergantugan sedang 9-11
( )Ketergantungan berat 5-8 (√)Ketergantungan total 0-4
Hasil Interpretasi : 0

7
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Thorax AP
Tampak konsolidasi di lapang paru kanan dominan di suprahilar dan parahilar kanan.
Kesimpulan: Pneumonia
2. Laboratorium

No Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal Interpretasi

1 Hematologi 14 parameter
Hemoglobin 9.9 g/dl 12.3-15.3
Hematokrit 29.4 % 36.0-45.0
Eritrosit 4.10 Juta/uL 4.2 – 5.5
Leukosit 14.0 103/uL 4.50 – 11.0
Trombosit 306 Ribu/uL 150 – 450
2 Index Eritrosit
MCV 71.8 fL 80-96
MCH 24.2 Pg 27.5 – 33.2
MCHC 23.7 % 33.4 – 35.5
Albumin g/dL 3.4-5.0
Natrium (Na) mEq/L 135 – 145
Kalium (K) mEq/L 3.5 – 5.1
Klorida (Cl) mEq/L 98-109
Kalsium Ion Mg/dL 4.5-5.6
Magnesium Mg/dL 1.8 – 2.4
Analisa Gas Darah Arteri
Ph 7.35-7.45
pCO2 mmHg 35.0-45.0
pO2 mmHg 80-105
Status Asam Basa
HCO3 Mmol/L 22-26
tCO2 Mmol/L 23.05-27.35
Standar BE-b Mmol/L (-2)-(+2)
Saturasi O2 % 95-100
Anion Gap Mmol/L <17

TERAPI OBAT

Nama Terapi Pemberian Waktu Keterangan

Paracetamol 4 x 1,2 cc /6 jam Oral Meredakan nyeri dan menurunkan demam

Domperidon 3 x 0,2 cc /8 jam Oral Meredakan mual dan muntah

Ambroxole 5mg + dexamin 3x1 /8 jam Oral Ambroxole untuk memecahkan/mengencerkan

¼ tablet dahak, dan Dextamin untuk mengatasi rhinitis alergi
(radang selapur lendir)
Amoxilin 3 x 100 mg /8 jam Oral Antibiotik untuk berbagai macam infeksi bakteri

Anbacim 1 x 500 mg /24 jam Injeksi Mengobati infeksi saluran nafas atas dan bawah

Bromhexine 3 x 0,25mg /8 jam Oral Meredakan batuk berdahak

Nebulizer Salbutamol + NS 1x1ml ±15 menit Inhalasi Salbutamol bekerja untuk melemaskan otot-otot di
2.5 ml sekitar saluran pernapasan yang menyempit, sehingga udara dapat
mengalir lebih lancar ke dalam paru-paru.

8
KEBUTUHAN EDUKASI
1. Apa yang keluarga ketahui tentang penyakit klien :
Keluarga klien mengetahui penyakit klien hanya Demam Tinggi yang biasa

2. Informasi apa yang ingin diketahui/ diperlukan oleh keluarga :

Keluarga memerlukan informasi mengenai penyakit anaknya lebih lanjut

3. Siapa dari keluarga yang akan ikut terlibat dalam perawatan klien selanjutnya :
Orang tua atau ibu dan ayah

PERENCANAAN PULANG (DISCARGE PLANING)

Tempat tingal klien setelah pulang : Rumah pribadi
No Kriteria klien Ya Tidak Ket
1 Usia diatas 70 tahun √
2 Klien tinggal sendiri √
3 Tempat tinggal klien memiliki tangga √
4 Memerlukan perawatan lanjutan di rumah √
5 Memiliki keterbatasan kemampuan merawat diri √
6 Klien pulang dengan jumlah obat lebih dari 6 jenis/macam obat √
7 Kesulitan gerak/ mobilitas √
8 Memerlukan alat bantu √
9 Memerlukan pelayanan medis √
10 Memerlukan pelayanan keperawatan √
11 Memerlukan bantuan dalam kehidupan sehari-hari √
12 Riwayat sering menggunakan fasilitas gawat darurat √
Kesimpulan :
Membutuhkan edukasi perencanaan pulang  rujuk ke formulir edukasi

ORIENTASI KLIEN BARU (diberikan penjelasa nmengenai)

Lokasi ruangan : (√) ya ( ) tidak Keamanan ruangan : (√) ya ( ) tidak
Tata tertib ruangan : (√) ya ( ) tidak Waktu dokter visite : (√) ya ( ) tidak
Jam berkunjung : (√) ya ( ) tidak Administrasi awal : (√) ya ( ) tidak
Fasilitas ruangan : (√) ya ( ) tidak Rencana perawatan : (√) ya ( ) tidak
Hak dan kewajiban : (√) ya ( ) tidak

9
10