4.

Pemeriksaan fisik
Kesadaran
√ Compos Mentis □ Apatis □ Somnolen □ Coma
GCS : E 4 M 6 V 5

Skala GCS
Mata (Eye) : √ 4 Spontan
□ 3 Terhadap perintah / suara
□ 2 Terhadap nyeri
□ 1 Tidak ada respon
Nilai, Eye : 4

Bicara (Verbal) : □ 5 Terorientasi

□ 4 Bingung
□ 3 Kata – kata yang tidak teratur
□ 2 Tidak dapat dimengerti
√ 1 Tidak ada

Nilai, Verbal : 5

Gerak (Motorik) : □ 6 Mematuhi perintah

□ 5 Melokalisasi nyeri
□ 4 Penarikan karena nyeri
□ 3 Fleksi abnormal
□ 2 Ekstensi abnormal
√ 1 Tidak ada respon
Nilai, Motorik : 6
Tanda vital
Tekanan darah :-
Suhu : 37.5 ºC
Nadi : 135X/menit
Skala mengukur kekuatan nadi :
□ 0 Tidak ada
□ 1+ Nadi Menghilang, hampir tidak teraba, mudah menghilang
√ 2+ Mudah teraba, nadi normal
□ 3+ Nadi penuh, meningkat
□ 4+ Nadi mendentum keras, tidak dapat hilang
Irama : √ Reguler/ □ Ireguler ,
Kualitas : √ Kuat / □ Lemah
Pernafasan : RR 30X/menit,
Pola Pernafasan : □ Bradipneu (<10x/mnt) □ Takipneu (>20x/mnt)
□ Hiperventilasi (Alkalosis Respiratorik)
□ Mendesah □ Cheyne Stokes □ Kussmaul □ Biot
□ Ataksia
□ Keluhan yang dirasakan :-
□ Tindakan yang dilakukan :-
Head to toe
Kepala
Bentuk dan ukuran kepala : □ Dolichepalus (lonjong), √ Brakhiocepalus (Bulat),
□ Ada luka, □ Darah, □ Hidrocepalus, □ Ada nyeri tekan
Warna rambut : √ Hitam, □ Beruban, □ Kuning, □ Coklat, □ Warna
buatan Kebersihan rambut : √ Bersih, □ Kotor
(□ ketombe, □ kutu, □ berminyak, □ rontok)
Penglihatan : Visus : √ Jelas, □ Rabun, □ Buta
Sklera : √ Putih, □ Ikterik, □ Kemerahan
Konjungtiva : √ Anemis, □ Tidak
Kelopak Mata : □ Oedema, □ Ptosis, □ Peradangan, □ Luka, □ Benjolan
Bulu Mata : □ Rontok, √ Tidak rontok
Konjunctiva : □ Perubahan:anemis
Warna Iris : hitam
Reaksi Pupil : √ Bulat/simetris □ Tidak Simetris □ Dilatasi □ Konstriksi
□ Dilatasi saat cahaya terang/kontriksi saat cahay redup
□ Reaksi lambat, □ Miosis □ Midriasis, □ Nistagmus, □
Strabismus
Pemeriksaan Visus : □ Dengan Snellen Chart (OD :................, OS
:...................)
√ Tanpa Snellen Chart (Ketajaman Baik / Kurang)*
Lapang Pandang : √ Normal, □ Haemi Anoxia, □ Haemoxia
Tekanan Bola Mata : □ Tonometri (........................),√ Dengan Palpasi
(Tidak ada pembengkekakan)
Bentuk Telinga : Simetris, tidak ada nyeri tekan □ Nyeri Tekan, □
Peradangan, □ Pendarahan, □ Perforasi
Pendengaran : √ Jelas, □ Tidak Jelas, □ Tidak
mendengar Dengan Arloji :
..........................................
Uji Weber : □ Seimbang, □ Lateralisasi Kanan, □ Lateralisasi Kiri
Uji Rinne : □ Hantaran tulang lebih keras, □ Lemah, □ Sama
dibanding hantaran udara
Uji Swabach : □ Memanjang, □ Memendek, □ Sama
Kebersihan Telinga : □ Bersih, □ Kotor, □ Ada lesi, □ Serumen berlebihan
Hidung : √ Bersih, □ Kotor, □ Ada Lesi, □ Perdarahan
 Pernafasan cuping hidung ( - ), □ Pembesaran /Polip
Penggunaan alat O2 : □ Ada (□ Nasal Canul, □ Binasal Canul, □ Simple Mask,
□ RM, □ NRM) Pemeberian O2 .......................... L/Menit
Rumus yang digunakan :
(RR x Volume Tidal x Efektivitas Alat Pernafasan),

Efektifitas Alat :
Nasal Canul / Binasal (20-40%), maks pemberian O2

: 1-6 Liter, Simple Mask (40-60%), Maks pemberian

O2 : 5-8 Liter, Rebreathing Mask (60-80%), Maks
pemberian O2 : 8 – 12 L, Non Rebreathing Mask
(99%) Maks pemberian O2 : 12 Liter

√ Tidak
Mukosa bibir : √ Bersih, □ Kotor
Bibir : □ Sianosis sentral/kebiruan, □ Pucat, □ Kehitaman,
□ Pecah2,
√ Normal

Mulut : √ Bersih, □ Kotor, □ Benda Asing, □ Suara

Lidah : √ Putih, □ Berbintik – bintik, □ Bintik Berjamur, □
Perdarahan, □ Abses, □ Uvula Simetris/Tidak, □ Ada lesi,
Gigi : √ Bersih, □ Kotor, □ Gigi Palsu, □ Caries, □ Gigi tanggal,
□ Ginggivitis
Keluhan yang dirasakan :-
Tindakan yang dilakukan :-

Pemeriksaan Wajah
Inspeksi : √ Klien Rileks, □ Tegang, □ Adanya Kelumpuhan Otot
Facialis
Leher
Pembesaran kelenjar tiroid : □ ada, √ tidak
Peningkatan JVP : □ ada (5+ ......cm), □ tidak
Keluhan yang dirasakan :-

Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

Inspeksi : □ Ukurang Payudara, √ Bentuk Simetris, □Adanya
Pembengkakan (tidak ada pembekakan), Warna Kulit
(sawo matang), Perubahan warna areola
(Tidak ada perubahan.), Putting : Cairan yang keluar (+/-
√ ), Ulkus (+/-√ ), Pembengkakan (+/-√ )
Keluhan :-
Tindakan yang dilakukan :-

Pemeriksaan Dada
Paru – paru
Inspeksi : Pergerakan dada : √ simetris □ Tidak
Retraksi dinding dada : □ ada √ Tidak
Keadaan : □ ada lesi
□ ada jaringan sikatrik
□ penyakit kulit penyerta ........
Bentuk dada : √ normal □ barel chest □
pigeon chest □ funnel chest
Tindakan yang harus dilakukan : .......................................
Palpasi : Pergerakan dada : √ simetrsi □ tidak
Taktil/vocal fremitus : □ simetrsi □ tidak
(getaran rendah □ kiri □ kanan)
Tindakan yang harus dilakukan : .......................................
Perkusi : √ sonor □ hipersonor □ resonan □ kurang resonan
□ dullness
Tindakan yang harus dilakukan : .......................................
Auskultasi : √ vesikuler □ bronkhial □ bronkhovesikuler
Suara tambahan : □ ronkhi basah □ ronkhi kering
□ krepitasi □ wheezing
□ pleural fiction
kanan (+ / -) kiri (+ / - )
Tindakan yang harus dilakukan : -

Punggung
Inspeksi : Keadaan : □ ada lesi
□ ada jaringan sikatrik
□ penyakit kulit penyerta
Bentuk punggung : √ normal □ skoliosis □ kifosis
□ lordosis
Tindakan yang harus dilakukan : -
Palpasi : Pergerakan punggung : √ simetris □ tidak
Taktil/vocal fremitus : □ simetris □ tidak
(getaran rendah □ kiri □ kanan)
Tindakan yang harus dilakukan : -
Perkusi : √ sonor □ hipersonor □ resonan □ kurang resonan
□ dullness
Tindakan yang harus dilakukan : -
Auskultasi : √ vesikuler □ bronkhial □ bronkhovesikuler
Suara tambahan : □ ronkhi basah □ ronkhi kering
□ krepitasi □ wheezing
□ pleural fiction
kanan (+ / -) kiri (+ / - )
Tindakan yang harus dilakukan : -

Jantung
Insepeksi : Tidak ada pembekakan
Palpasi : Palpasi dinding thoraks teraba
(□ lemah, √ kuat, □ tidak teraba)
Auskultasi : Bunyi jantung √ S1 = S2, □ S1 > S2, □ S1 < S3
Keluhan yang terkait :-
Tindakan yang dilakukan :-

Abdomen
Keterangan klien : Flatus (√ + / - ), Ket : -
Inspeksi : √ datar, □ cekung, □ cembung/membusung
Masa / benjolan : □ ada ( region. ......................... ) √ tidak
Gambaran bayangan pembuluh darah vena abdomen
□ Spider navi
□ Terlihat pada bagian atas abdomen dan mengalir ke
bawah
□ Bagian bawah abdomen menuju ke atas
□ Bagian tengah menuju ke atas atau ke bawah
Auskultasi : Bunyi peristaltic usus 30X/menit
Bunyi peristaltic : □ Borborygmi (bunyi usus melengking)
□ meteorismus (penimbunan Gas)
□ normal
Palpasi : Hepar : Pembesaran hepar : □ ada √ tidak ada,
Nyeri tekan □ ada √ tidak
Lien : Pembesaran limpa : □ ada √ tidak ada
Nyeri tekan □ ada √ tidak
 Apendiks : Nyeri tekan □ ada √ tidak
Ginjal : □ teraba √ tidak

Perkusi : Timpani

Pemeriksaan Ascites Shiffing Dullnes (-)

Undulasi ( - )

Genetalia Wanita
Inspeksi : Rambut pubis ( bersih / kotor ), lesi ( + /
√ ),
eritema ( + / - ), Keputihan (
+ / √ ), Peradangan ( +/ √),
Bartholinitis ( + / - ), prolaps
uteri ( + / - ), lubang uretra :
stenosis / sumbatan ( + / √ )

Anus
Inspeksi : Atresia ani ( + / - ), Tumor (
+ / √ ), Haemoroid ( + / √ ), Perdarahan ( + / √ ), perineum : jahitan (
+ / √), benjolan ( + / √ )
Palpasi : nyeri tekan pada daerah anus ( + / √ )

Muskuloskeletal ( Ekstremitas )
Inspeksi : otot tangan kanan/kiri dan kaki kanan/kiri
simetris

Palpasi : oedem tangan

kanan ( + / - √) tangan kiri ( + / -√ ) oedem kaki kanan ( +
/ -√ ) kaki kiri ( + / - √)
Skala Kekuatan: 5
Keterangan :
0 Kontraksi otot tidak terdeteksi
1 Kejapan yang hampir tidak terdeteksi atau bekas kontraksi dengan
obeservasi atau palpasi
2 Pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeliminasi gravitasi
3 Pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan sedikit tahanan
4 Pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan
5 Pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpan adanya kelelahan otot
(Kekuatan otot normal)
5. Riwayat Psikologis
a. Status Nyeri
Tidak terkaji
b. Status emosi
Tidak terkaji
c. Gaya Komunikasi
Tidak terkaji
d. Pola interaksi
Tidak terkaji
e. Pola Pertahanan
Tidak terkaji
f. Dampak di Rawat di RS
Tidak terkaji

6. Pemeriksaan Status Mental dan Spritual

a. Kondisi Emosi / Perasaan Klien
Tidak terkaji

b. Kebutuhan Spritual Klien

Tidak terkaji
c. Kecemasan Klien
Tidak terkaji

7. Pemeriksaan Penunjang
Darah lengkap:
Leukosit : 13.900 ( N : 3.500 – 10.000 / µL )
Eritrosit : .............................. ( N : 1.2 juta – 1.5 juta µL )
Trombosit : 544.000 ( N : 150.000 – 350.000 / µL)
Haemoglobin :12,2 ( N : 11.0 – 16.3 gr/dl )
Haematokrit :37,0 ( N : 35.0 – 50 gr / dl )
 8. Therapy

Jenis Frekuensi Keterangan /

Obat Yang Cara Dosis
No Golongan Pemberian Riwayat Obat
diberikan Pemberian Obat
Obat Waktu (jam)
Zinc Oral 1x1
1.

Antasid Oral 3x1/2

2.

Contri Oral 2x1

3.

Ranitidine Injek 0,5

4.

Ringer Laktat Infus Sesuai

5. kebutuhan
 B. ANALISA DATA

NO TANGGAL DATA PROBLEM ETIOLOGI

1. 25 oktober 2021 Data Subjektif : Diare Infeksi

- Ibu klen mengatakan An.M
BAB 5x dalam 24 jam
- Konsistensi BAB cair Toksin tidak dapat
diabsorpsi
Data Objektif:
Bising usus: 30x/menit
Hiperperistaltik

Diare

2. 25 oktober 2021 Data Subjektif : Hipovolemia Infeksi

- Ibu klen mengatakan An.M
sering haus
Toksin tidak dapat
Data Objektif: diabsorpsi

- An.M nampak lemah

- Turgor kulit menurun
Hiperperistaltik
- Suhu tubuh meningkat
(35,7 oC)
Diare

Frekuensi BAB
meningkat

Hilang cairan &

elektrolit berlebih
 Gangguan
keseimbangan cairan
dan elektrolit

Dehidrasi

Hipovolemia

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Diare berhubungan dengan iritasi usus ditandai dengan BAB 5x dalam 24

jam dengan konsistensi cair.
2. Hipovolemia berhubungan dengan diare ditandai dengan anak sering haus,
nampak lemah, turgor kulit menurun
D. NURSING CARE PLANNING

Standar Luaran Standar Intervensi

Tanggal No. DP Keperawatan (SLKI)
Keperawatan (SLKI)

25-10-2021 Dx 1 Setelah dilakukan Manajemen diare:

Observasi
intervensi
1) Identiifiikasi penyebab
keperawatan selama diare (missal inflamasi
gastrointestinal, iritasi
1x24 jam, masalah
gastrointestinal, proses
diare dapat teratasi, infeksi, malabsrpsi,
ansietas, stress, efek obat-
dengan kriteria hasil:
obatan, pemberian botol
Eliminasi fekal: susu)
2) Identifikasi riwayat
1) Kontrol
pemberian makanan
pengeluaran
3) Identifikasi gejala
feses baik
invaginasi (missal tangisan
2) Konsistensi
keras, kepucatan pada
feses normal
bayi)
3) Frekuensi
4) Monitor warna, volume,
defekasi normal
frekuensi dan konsistensi
4) Peristaltic usus
tinja
normal
5) Monitor tanda dan gejala
hipovolemi (missal
takikardia, nadi terb lemah,
tekanan darah turun, turgor
kulit urum. Mukosamulut
kering, CRT melambat,
BB menurun)
6) Monitor iritasi dan ulserasi
kulit di daerah perianal
7) Monitor jumlah
pengeluaran diare
8) Monitor keamanan
penyiapan makanan

Terapeutik:
1) Berikan asupan cairan
oral (misal larutan
garam gula, oralit,
pedialyte, renalyte)
2) Pasang jalur intravena
3) Berian cairan intravena
 (misal inger asetat,
ringer laktat), jika perlu
4) Ambil sampel darah
untuk pemeriksaan
darah lengkap dan
elektrolit
5) Ambil sampel feses
untuk kultur, jika perlu

Edukasi:
1) Anjurkan makanan porsi
kecil dan sering secara
bertahap
2) Anjurkanmenghindari
makanan pembentuk
gas,pedas dan mengandung
laktosa.
3) Anjurkan melanjutkan
pemberian ASI

Kolaborasi:
1) Kolaborasi pemberian obat
antimotilitas (misal
papeverin, ekstrak
belladonna, mebeverine)
2) Kolaborasi pemberian obat
pengeras feses (misal
atapulgit, smoktil. Kaolin-
pektin)

25-10-2021 Dx 2 Setelah dilakukanh Manajemen Hipovolemia

intervensi Observasi:
keperawatan selama 1) Periksa tanda dan gejala
1x24 jam, masalah hipovolemia (misal
hipovolemia dapat frekuensi nadi meningkat,
teratasi, dengan nadi teraba lemah, tekanan
kriteria hasil: darah menurun, tekanan
Status cairan: nadi menyempit, turgor
1) Kekuatan nadi kulit menurun, membran
normal mukosa kering, volume
2) Turgor kulit baik urin menurun, hematokrit
3) Tidak merasa meningkat, haus, lemah).
lemah 2) Monitor intake dan output
4) Tidak mengeluh cairan
haus
5) Frekuensi nadi Terapeutik:
normal 1) Hitung kebutuhan cairan
6) Membran 2) Berikan posisi modified
mukosa baik trendelenburg
7) Intake cairan 3) Berikan asupan cairan oral
baik
8) Suhu tubuh Edukasi:
normal 1) Anjurkan memperbanyak
asupan cairan oral
2) Anjurkan menghindari
perubahan posisi
mendadak

Kolaborasi:
1) Kolaborasi pemberian
cairan IV isotonis (misal
Nacl, RL)
2) Kolaborasi pemberian
cairan IV hipotonis (misal
glukosa 2,5%, Nacl 0,4%)
3) Kolaborasi pemberian
cairan koloid (misal
albumin, plasmanate)
4) Kolaborasi pemberian
produk darah.

Pemantauan cairan
Observasi:
1) Monitor frekuensi dan
kekuatan nadi
2) Monitor frekuensi napas
3) Monitor tekanan darah
4) Monitor berat badan
5) Monitor waktu pengisian
kapiler
6) Monitor elastisitas atau
turgor kulit
7) Monitor jumlah, warna dan
berat jenis urin
8) Monitor kadar albumin dan
protein total
9) Monitor hasil pemeriksaan
serum (misal osmolaritas
 serum, hematocrit, natrium,
kalium, BUN)
10) Monitor intake-output
cairan
11) Identifikasi tanda-tanda
hipovolemia (misal
frekuensi nadi meningkat,
nadi teraba lemah, tekanan
darah menurun, tekanan
nadi menyempit, turgor
kulit menurun, membran
mukosa kering, volume
urin menurun, hematokrit
meningkat, haus, lemah,
konsentrasi urine
meningkat, berat badan
turun dalam waktu singkat)

Terapeutik:
1) Atur interval waktu
pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
2) Dokumentasikan hasil
pemantauan

Edukasi:
1) Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
2) Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
 E. IMPLEMENTASI

Tgl/Jam No. DP Implementasi Evaluasi Paraf

25-10-21 Dx 1 1) Mengidentiifiikasi penyebab S: Kelaurga klien

diare mengatakan BAB masih
11.00 2) Memonitor warna, volume, cair, frekuensi 5x sehari.
frekuensi dan konsistensi O: Feses nampak encer
tinja Bising usus 30x/menit
3) Memonitor tanda dan gejala A: Masalah diare belum
hipovolemia teratasi
4) Memonitor jumlah P: Lanjutkan intervensi
pengeluaran diare. 1) Monitor warna,
5) Memberikan asupan cairan volume, frekuensi
oral dan konsistensi tinja
6) Kolaborasi pemberian cairan 2) Berikan asupan
intravena. cairan oral
7) Menganjurkan melanjutkan 3) Pemberian cairan
pemberian ASI. intravena.
8) Kolaborasi pemberian obat 4) Anjurkan
melanjutkan
pemberian ASI.
5) Pemberian obat

25-10-21 Dx 2 1) Memeriksa tanda dan gejala S: Kelaurga klien

hipovolemia mengatakan anak sering
11.00 2) Memonitor intake dan output haus.
cairan O: Keadaan umum anak
3) Menghitung kebutuhan cairan lemah,
4) Memberikan asupan cairan turgor kulit membaik,N:
oral 105 x/menit, RR:
5) Menganjurkan memperbanyak 30x/menit, S: 37.5 oC
asupan cairan oral A: Masalah hipovolemia
6) Melakukan kolaborasi teratasi sebagian
pemberian cairan RL P: Lanjutkan intervensi
7) Memonitor elastisitas atau 1) Monitor intake dan
turgor kulit output cairan
2) Berikan asupan cairan
oral
3) Anjurkan
memperbanyak asupan
cairan oral
4) Kolaborasi pemberian
cairan RL.
 F. EVALUASI

Tgl/Jam No. DP Evaluasi Paraf

25-10-21 Dx 1 S: Kelaurga klien mengatakan BAB masih cair, frekuensi 5x

sehari.
14.00 O: Feses nampak encer
Bising usus 30x/menit
A: Masalah diare belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1) Monitor warna, volume, frekuensi dan konsistensi tinja
2) Berikan asupan cairan oral
3) Pemberian cairan intravena.
4) Anjurkan melanjutkan pemberian ASI.
5) Pemberian obat

25-10-21 Dx 2 S: Kelaurga klien mengatakan anak sering haus.

O: Keadaan umum anak lemah,
14.00 turgor kulit membaik,N: 105 x/menit, RR: 30x/menit, S: 37.5
o
C
A: Masalah hipovolemia teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
1) Monitor intake dan output cairan
2) Berikan asupan cairan oral
3) Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
4) Kolaborasi pemberian cairan RL.