FORMAT PENKAJIAN KEPERAWATAN

DI INSTALASI GAWAT DARURAT

DATA PASIEN

Tanggal pengkajian : 14 juni 2016 Waktu kedatangan (pukul) : 20.00 Transportasi : mobil pribadi
Nama Pasien: Pria / Umur : ...........19...........Tahun No Rekam medik : 123456
Wanita .................................... Tgl Lahir : ....................................... ......................................................
....

A. PRE HOSPITAL
Fasilitas kesehatan yang dikunjungi sebelum datang ke IGD : √ Ada tidak ada

Tindakan yang telah dilakukan dari Faskes sebelumnya

CPR O2 Infus Bidai Bebat Urin Kateter Lainnya .......................................

TRIAGE
Kesadaran Kategori Triage Klasifikasi Kasus Medik
√ Allert Emergency trauma
√ P1 P2 P3
√
Verbal Emergency non trauma
Merah Kuning
Pain Unrespon
√ Non Emergency trauma
Hijau Hitam
Non emergency non trauma
* Pilih salah satu

B. PRIMARY SURVEY
AIRWAY BREATHING
Paten
√ Pergerakan dada √simetrisasimetris, Irama napas Reguler
√ Ireguler
Obstruksi :
Gargling SPO2 ...... % RR : .................... x/menit
√
Snoring Suara napas tambahan Tidak Ada ada ,
√
Jelaskan : .Gurgling .......................................
Crowing
Pemberian terapi oksigen : Nasal Simple Mask NRM RBM BVM Jackson
Lain Reese ................. Lpm
lain .................................. √
.......
CIRCULATION
Membran mukosa Sianosis Normal
√
Tensi :............150./90............. mmHg
HR :..115................... x/ menit CRT √ < 2 Dtk > 2Dtk
Irama jantung : √ reguler irreguler Turgor kulit √ BaikSedang Jelek
Perdarahan : mulut keluar darah
 Produksi urin : 100ml saat di IGD
Akral : √ Hangat Kering Merah

Dingin Basah Pucat

DISABILITY EXPOSSURE

Paralisis : √ tidak ada ada Lokasi : ........................ Suhu : ...........°C aksila/rektal

GCS : E 3 V 1 M 5 total : 9
Pupil : isokor / anisokor Ukuran : 3/3
C. SECONDARY SURVEY
ANAMNESE KELUHAN UTAMA (AMPLE & OLD CHART)
Tanda dan gejala, onset/awal kejadian, lokasi Pasien datang di IGD RSAL, pasien mengalami kecelakaan
keluhan, durasi keluhan, karakteristik, faktor yg
sepulang dari rumahnya, pasien kecelakaan didepan RS dr.
meringankan, faktor pencetus, tindakan yang telah
dilakukan sebelum ke RS, Makanan/minuman Ramelan Surabaya, diantar oleh warga, saat kejadian
terakhir, Mekanisme injury
pasien tidak sadarakan 5 menit, keluar darah dari mulut
dan memar di pipi kiri. Ada bau alcohol dari mulutnya
Riwayat Penyakit Dahulu (terkait keluhan saat ini/ Tidak memiliki riawayat alergi obat/ makanan/ Lingkungan
penyakit penyulit/ Riwayat pengobatan) / Riwayat
Allergi
Diagram Tubuh : PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

a. Kepala
Kulit kepala : Tampak bersih tidak ada edema
maupun benjolan
Mata : Simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik, refleks pupil+, Pupil isokor, penglihatan
normal.
Telinga : Bentuk normal, pendengaran normal, tidak
ada pengeluaran cairan,
tampak bersih.
Hidung : Tidak ada polip, penghidu normal, keadaan
bersih, tidak ada pengeluaran cairan
Mulut dan gigi: ada luka di mulut kiri berupa luka
sobek, keluar darah dari mulut, mulut bau alkohol
Wajah : Bentuk simetris, ada memar dibagian kepala
Leher : Bentuk normal, tidak ditemukan pembesaran
kelenjar tiroid, nadi karotis teraba, tidak ada benjolan,
memar maupun nyeri
Dada/ thoraks Paru-paru
Inspeksi : bentuk simetris pengembangan paru
simetri, tidak ada retraksi otot bantu nafas,
 pernapasan cuping hidung
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
Perkusi : Suara paru pekak
Auskultasi : suara napas gurgling
Jantung
Inspeksi : Tidak tampak adanya pembesaran jantung
Palpasi : iktus kordis teraba
Perkusi : Suara jantung pekak
Auslultasi : S1 S2 tunggal reguler
Abdomen
Inspeksi : Tidak ada benjolan maupun acites, tidak
ada jejas diarea abdomen, bentuk perut datar/ supel
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba distensi
kandung kemih
Perkusi : Suara timpani
Auskultasi : Bising usus 8x/menit
Pelvis
Inspeksi : Tidak ada perubahan bentuk, memar atau
jejas
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perineum dan rektum : Tidak dikaji
Genitalia : Tidak dikaji
Ekstremitas
Status sirkulasi : CRT <2 detik
Keadaan injury : Tidak ditemukan adanya nyeri
ekstremitas
Neurologis
Fungsi sensorik : Tidak ada gangguan fungsi sensorik
Fungsi motorik : Tidak ada gangguan fungsi motorik

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Lab tanggal 14/06/2021
WBC 10.9
Limp 2,6
Hct 33,2%
Mcv 90,1
HB 10,8
Kalium 4,6
Clhoride 100
Natrium 137
PT 13,5
APT 30,7
 Foto Rotngen: Hasil Normal tidak ada fraktur
atau kelainan
CT Scan : Fraktur Temporal
D. PEMBERIAN TERAPI MEDIS
Obat yang diberikan Dosis (dalam mg) Rute Indikasi
Ceftriaxone 1 gram Iv Luka sobek dimulut

Ondancentron 4 mg Iv Mual muntah

Ranitidine 50 mg Iv Mual muntah

Tindak lanjut : KRS MRS PP DOA OPERASI RUJUK PINDAH FASKES LAIN

Keterangan : ....... MRS....................................

Jam Keluar IGD : .........................................

DIAGNOSA UTAMA : ..........................................

 ANALISA DATA & PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

N Masalah Etiologi Tanda & Gejala / faktor resiko

o Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas
Perdarahan massif region
Penurunan kesadaran DS : keluarga pasien mengatakan
keluar darah dari mulut, pasien tidak
sadar
occipitalis DO :
tanda –tanda vital
Resiko aspirasi  Nadi : 115 kali permenit
 RR : 28 X/mnt
Obstruksi jalan nafas  TD : 150/90 mmHg
 Saturasi : 94%
 GCS : E3V1M5
 Suara nafas gurgling
 Hasil CT scan : perdarahan
temporal

Pola nafas tidak efektif Trauma kepala DS : keluarga mengatakan pasien

2.
tidak sadar selama ± 5 menit, pasien
Cidera jaringan otak gelisah
DO :
Kerusakan neuromuscular  pasien nafas dengan otot
bantu nafas tambahan
Obstruksi tracheobronchial  nafas cuping hidung
 suara nafas gurgling
 irama nafas regular
 ictus cordis teraba
 Nadi : 115 kali permenit
 RR : 28 X/mnt
 TD : 150/90 mmHg
  Saturasi : 94%
 GCS : E3V1M5
 Suara nafas gurgling
 Hasil CT scan : perdarahan
temporal

3. Gangguan perfusi Cedera kepala DS : keluarga mengatakan pasien

jaringan cerebral tidak sadar selama ± 5 menit, pasien
Dampak tekanan akut gelisah
DO :
Perdarahan menekan  Nadi : 115 kali permenit
bagian otak  RR : 28 X/mnt
 TD : 150/90 mmHg
Gangguan aliran darah,  Saturasi : 94%
penurunan O2  GCS : E3V1M5
 Suara nafas gurgling
Gangguan perfusi jaringan  Hasil CT scan : perdarahan
cerebral temporal
 Reflek cahaya +/+
 Akral hangat
 Mual dan muntah
 CRT < 2 detik
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

N Masalah Tujuan / Kriteria Hasil Intervensi

o
1. Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan Observasi:
tidak efektif intevensi keperawatan - Monitor pola nafas
selama : 3x24 jam maka - Monitor tanda adan gejala
bersihan jalan nafas infeksi saluran pernafasan
meningkat, dengan kriteria - Monitor bunyi nafas tambahan
hasil: Terapeutik:
- Frekwensi nafas - Pertahankan kepatenan jalan
membaik nafas
- Pola nafas membaik - Posisikan semifowler
- Gelisah menurun - Lakukan penghisapan lendir
jika perlu
- Berikan oksigen bila
diperlukan
Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian broncodilator,
ekspectoran, mukolitik jika
diperlukan

Manajemen jalan nafas (I.01011):

Observasi :
 Monitor pola nafas (frekuensi,
kedalaman, usaha nafas)
 Monitor bunyi nafas tambahan
(missal : gurgling, mengi,
 whezzing, ronchi kering)
 Monitor sputum (jumlah,
warna aroma)
Terapeutik :
 Pertahankan kepatenan jalan
nafas dengan head-till, chin-lift
(jaw trust jiak curiga trauma
cervical)
 Posisi semi fowler atau fowler
 Beriakn minum hangat
 Lakukan fisioterapi dada, jika
perlu
-
 Lakukan penghisapan lender
kurang dari 15 detik.
 Penghisapan endotracheal
 Keluarkan sumbatan benda
padat dengan forcep McGill
 Berikan oksigen
Edukasi :
 Anjurkan asupan cairan
2000ml/hari jika tidak ada
kontraindikasi
 Ajarkan batuk efektif

Kolaborasi :
 Anjurkan pemberian
2. Pola nafas tidak Setelah dilakukan
broncodialtor, ekspectoran,
efektif intevensi keperawatan
mucolitik
selama : 3x24 jam maka
bersihan jalan nafas
meningkat, dengan kriteria
 hasil:
- Ventilasi semenit
meningkat
- Dispneu menurun
- Tidak ada pernafasan
cuping hidung
- Tidak ada penggunaan
otot bantu
- Tekanan inspirasi
membaik
- Tekanan ekspirasi
membaik

3. Gangguan perfusi Setelah dilakukan Managemen peningkatan tekanan

jaringan cerebral intevensi keperawatan intakranial
selama : 1x24 jam maka Observasi :
bersihan jalan nafas - Identifikasi penyebab TIK
meningkat, dengan kriteria - Monitor tanda dan gejala
hasil: peningkatan TIK
- Tingkat kesaran - Monitor MAP
meningkat
- Tekanan intra
kranial menurun
- Nilai rata-rata
tekanan darah
membaik
- Gelisah menurun

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
 Masalah Tindakan keperawatan &
Waktu Respon/ Hasil
Keperawatan kolaborasi
Bersihan jalan nafas 20.30 Observasi: Frekwensi nafas : 18
tidak efektif - Memonitor pola nafas x/menit spo2: 98%
berhubungan dengan - Memonitor tanda adan Tidak ada bunyi nafas
benda asing dalam gejala infeksi saluran tambahan
jalan nafas pernafasan
- Memonitor bunyi nafas
tambahan
Terapeutik:
- Mempertahankan
kepatenan jalan nafas
- MemPosisikan semifowler
- Melakukan penghisapan
lendir jika perlu
- memberikan oksigen bila
diperlukan
Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian
broncodilator, ekspectoran,
mukolitik jika diperlukan

Pola nafas tidak 20.35 Observasi Frekwensi nafas : 18

efektif berhubungan
dengan gangguan
neurologis(cedera
kepala)
- Dispneu menurun
- Tidak ada pernafasan cuping
hidung
- Tidak ada penggunaan otot
bantu
x/menit spo2: 98%
-Tidak ada bunyi nafas
tambahan
-Tidak ada pernafasan
cuping hidung
 - Tekanan inspirasi membaik
- Tekanan ekspirasi membaik

Gangguan perfusi Observasi : - Gelisah menurun

jaringan cerebral - Tingkat kesaran meningkat - Tingkat kesadaran
berhubungan dengan - Tekanan intra kranial meningkat
cedera kepala menurun
- Nilai rata-rata tekanan
darah membaik
- Gelisah menurun
EVALUASI SUMATIF

WAKTU MASALAH KEPERAWATAN SOAP

14/06/2016 Bersihan jalan nafas tidak efektif S: tidak terkaji
O:
Jam 22.15 berhubungan dengan benda asing dalam jalan
- Tensi 133/80
nafas - Nadi 89 x/ mnt
- Spo2 99%, diganti
dengan Masker O2 6
lpm
- tidak ada suara nafas
tambahan
A: Intervensi teratasi
sebagaian
P: Melanjutkan intervensi
- Monitor bunyi nafas
tambahan
- Pertahankan
kepatenan jalan
nafas
- Posisikan
semifowler
- Berikan oksigen
14/06/2016 Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan S: tidak terkaji
O:
Jam 22.15 gangguan neurologis(cedera kepala)
- Rate nafas :
18x/menit
- Tensi 133/80
- Nadi 89 x/ mnt
- Spo2 99%, diganti
dengan Masker O2 6
lpm
- tidak ada suara nafas
tambahan
- Tidak ada
pernafasan cuping
hidung

A: Intervensi teratasi
sebagaian

P: Melanjutkan intervensi
- Monitor bunyi nafas
tambahan
- Pertahankan
kepatenan jalan
nafas
- Posisikan
semifowler
- Berikan oksigen

S: tidak terkaji
14/06/2016 Gangguan perfusi jaringan cerebral
O:
Jam 22.15 berhubungan dengan cedera kepala - Gelisah menurun
- GCS meningkat
E4V3M6

A: Intervensi teratasi
sebagaian
 P: Melanjutkan intervensi
- Observasi Tekanan
intra kranial
- Observasi Nilai rata-
rata tekanan darah
- Observasi Gelisah

Surabaya, 21 maret 2022

Mahasiswa Perawat

Binti dwi handayani

.............................................
Pembimbing Institusi Pembimbing lahan

(.......................................................) (.......................................................)
PETUNJUK PENGGUNAAN FORMAT
A. Data Pasien

1. Nama : Isi nama pasien dengan inisial

2. No rekam medik : isi dengan nomor rekam medik pasien

3. Jenis kelamin : coret yang tidak perlu

4. Tanggal lahir : Isi tanggal lahir pasien dengan format tanggal / bulan / tahun

5. Umur : Lalu isikan perhitungan umur pasien berdasarkan tanggal lahir.

B. Primary Survey

1. Waktu kedatangan : waktu kedatangan diisi sesuai jam berapa pasien datang ke
instalasi gawat darurat, tempat anda bertugas dengan format : tanggal, bulan , tahun
dan jam

2. Transportasi : isikan transportasi apa yang digunakan pasien saat datang ke IGD
seperti : berjalan kaki, diantar, naik ambulans atau kendaraan lainnya

3. Kondisi datang : isikan bagaimana kondisi pasien saat datang seperti penurunan
kesadaran, delirium, nyeri hebat

4. Tindakan pre hospital : isikan tindakan yang telah dilakukan kepada pasien sebelum
datang ke IGD baik tindakan di fasilitas kesehatan lain maupun di rumah.

5. Kesadaran : Isikan tingkat kesadaran pasien secara cepat dengan pengkajian AVPU

a. Allert : Bila pasien dalam keadaan sadar penuh, orientasi

b. Verbal : Bila pasien dalam penurunan kesadaran namun hanya dapat

mengeluarkan suara secara verbal

c. Pain : bila pasien hanya berespon terhadap rangsangan nyeri yang diberikan

d. Unrespon : bila pasien tidak memberikan respon apapun terhadap rangsangan

yang telah diberikan pemeriksa baik dengan suara keras sampai pada rangsang
nyeri . (INGAT !!! dalam keadaan ini, pasien dalam kondisi GAWAT
DARURAT)

6. Kategori triage : isikan kategori triage, ada 2 jenis pengkategorian silakan dengan
memilih salah satu yaitu :

P1 : Gawat Darurat Merah : Gawat Darurat

P2 : Gawat tidak darurat, Tidak gawat tapi Kuning : Gawat tidak darurat, Tidak gawat
 darurat tapi darurat
P3: Tidak gawat tidak darurat Hijau : Tidak gawat tidak darurat
Hitam : Meninggal / tidak ada
kemungkinan selamat

7. Klasifikasi kasus : isikan sesuai dengan diagnosa medis kasus pasien apakah
termasuk trauma (cedera kepala, cedera medula spinalis, dll) atau trauma
(Ketoasidosis, CVA , dll)

8. Keluhan utama : Isikan keluhan utama yang dirasakan pasien sampai membuat pasien
meminta pertolongan kesehatan di IGD yang meliputi :

a. Tanda dan gejala : hal utama yang dirasakan pasien misal : nyeri dada, sakit
kepala, sesak napas

b. Onset : Isikan waktu awal pertama kali kapan tanda dan gejala mulai dirasakan
pasien seperti sejak pagi hari, sejak malam hari, dll

c. Lokasi : isikan di lokasi bagian tubuh mana , tanda dan gejala di rasakan pasien.
Misal nyeri dirasakan di perut sebelah kanan bawah, perasaan ampek di dada
bawah.

d. Durasi : isikan berapa lama tanda dan gejala dirasakan pasien seperti “nyeri dada
dirasakan setiap 3 menit”, “nyeri perut dirasakan setiap waktu” dan lain lain

e. Karakteristik : Gambarkan karakteristik keluhan tanda dan gejala yang dirasakan

pasien seperti “ nyeri dirasakan seperti terhimpit” , “nyeri dirasakan seperti
diremas, mulas” dll

f. Faktor meringankan : faktor apa yang dirasa meringankan keluhan tanda dan
gejala yang muncul misal “ nyeri dirasakan mereda disaat pasien duduk
membungkuk”, “ sesak napas dirasakan berkurang ketika posisi fowler tinggi” dll

g. Tindakan yang telah dilakukan sebelum ke RS : isikan tindakan yang telah

dilakukan pasien untuk meredakan keluhan yang dirasakan sebelum datang ke
rumah sakit, misal “ kerokkan”, “ kompres hangat”, “ minum obat yang dijual
bebas” dll.

h. Faktor pencetus : isikan faktor awal yang mendasari timbulnya keluhan yang
dirasakan seperti “ makan kerang”, “ aktivitas berat” dll.

9. Riwayat penyakit dahulu : isikan riwayat penyakit yang pernah di derita pasien
sebelum dirawat atau masuk ke IGD , Usahakan riwayat penyakit ada kaitannya
 dengan keadaan yang diderita saat ini misal “ Diagnosa medis pasien adalah CVA,
maka kaji apakah ada riwayat hipertensi? “

10. Riwayat Allergi : isikan riwayat alergi pasien terkait makanan, obat- obatan dan lain –
lain.

11. Tanda vital : isikan tanda vital pasien sesuai dengan pengukuran yang telah anda
lakukan meliputi tekanan darah, heart rate, respiratory rate, dan suhu serta lokasi
pengukurannya

12. Airway : Isikan kondisi airway pasien saat datang apakah obstruksi (snoring,
gargling, crowing) atau paten, bila obstruksi maka tuliskan tindakan apa yang telah
dilakukan untuk membebaskan jalan napas.

13. Breathing : Isikan pengkajian breathing yang telah anda dapatkan meliputi :
Pergerakan dada, irama pernapasan, suara napas tambahan seperti ronkhi, wheezing,
crackels, saturasi oksigen

14. Sirkulasi : isikan pengkajian kondisi sirkulasi pasien saat datang meliputi irama
jantung apakah reguler atau tidak, akral, warna kulit, capilarry refill time, turgor kulit,
edema (gambarkan dengan skema), perdarahan

15. Disability : isikan kondisi disability pasien saat datang meliputi apakah ada fraktur,
paralisis, dislokasi dan pengkajian GCS.

C. Secondary Survey

1. Pemeriksaan head to toe : isikan pemeriksaan head to toe yang terkait sebagai secondary
survey yaitu pada Kepala leher, Thoraks, Abdomen, Genitourinaria

2. Diagram tubuh : Gambarkan pada diagram tubuh terkait laserasi, trauma atau gangguan
fungsi.

D. Pemeriksaan Diagnostik

1. Pemeriksaan diagnostik : beri tanda cecklist pada jenis pemeriksaan yang dilakukan lalu
tuliskan hasilnya di kolom sebelah kanan.

Tindak lanjut : Isi kolom tindak lanjut terkait kondisi pasien keluar dari IGD diantaranya
a. KRS : Pasien keluar dari rumah sakit dan menjalani rawat jalan

b. MRS : Pasien masuk rumah sakit

c. PP : Pasien memutuskan untuk pulang paksa

d. DOA : Death of Arrival (Pasien meninggal saat datang)

e. Operasi : Pasien masuk ke OK dan langsung menjalani operasi

f. Rujuk : Pasien memutuskan untuk pindah dan dirawat di RS lain

E. Pemberian Terapi
Pemberian terapi diisikan di dalam kolom berupa pukul pemberian, obat –obatan yang
diberikan, dosis obat dan rute pemberian

F. Diagnosa ,Intervensi dan Implementasi

Isikan (1) diagnosa keperawatan pada pasien , diagnosa terlampir pada kolom sebelah
kiri,
(2) Waktu (3) Tindakan keperawatan (4) Evaluasi