WOC TRAUMA KEPALA DAN TRIGGER CASE

Oleh
BINTI DWI HANDAYANI
NIM : 2111026

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANGTUAH SURABAYA
TAHUN 2022
TRIGGER CASE

Nama Pasien : Ny. N

Umur Pasien : 31 th Tahun
Jenis Kelamin : perempuan
No. Rekam Medik : 53xxx
Diagnosa Medis : COB ( cedera Otak Berat)
Tanggal MRS : 3 Maret 2014
Tanggal Pengkajian/Jam : 3 Maret 2014/ 09.00 WIB
Ruangan : IGD RS Surabaya
1. Pasien datang ke IGD dengan keluhan perdarahan di kepala bagian temporal, dan
perdarahan juga keluar melalui mulut, telinga dan hidung yang diakibatkan kecelakaan
lalu lintas dengan sepeda motor pukul 08.00 di daerah rumahnya dan pasien langsung
tidak sadar. Setelah kejadian pasien dilarikan ke klinik terdekat yaitu klinik RS
SURABAYA untuk mendapatkan pertolongan pertama. Di klinik pasien dalam keadaan
tidak sadar dengan GCS E=1, V=1, M=3 total 5, pasien mendapatkan terapi O2 nasal 4
lpm, infus RL 500 ml pada kaki kiri dan tangan kanan, serta pemberian injeksi ranitidin 3
ml/IV dan antalgin 3 ml/IV. Pasien disarankan untuk dirujuk ke RS RS SURABAYA
untuk mendapatkan penanganan selanjutnya
 2. ANALISIS DATA

No Data ( Symptom )/ Faktor Resiko Penyebab ( Etiologi ) Masalah ( Problem )

1. DS :- Trauma kepala Bersihan jalan nafas tidak

efektif
DO : Penurunan kesadaran

 Suara nafas tambahan Bedrest lama

gargling
Penurunan kemampuan
 Pergerakan dada asimetris batuk efektif

 Terdengar ronchi Akumulasi mucus

 RR : 30 x/mnt Batuk tidak efektif

 HR : 170 X/mnt Ronchi ada

 Pasien terpasang
Oropharingeal tube

 Saturasi oksigen : 98%

dengan jacseen rees 15
lpm

2 DS:- Trauma kepala Gangguan perfusi jaringan

cerebral
DO :

 Pasien tidak sadar , Aliran darah k eotak

menurun
 GCS : E1M1V3

 RR : 30 x/mnt
Hiposia jaringan
 HR : 170 X/mnt

 CRT >2 detik

 Ada edema pada kedua

tangan dan kaki bagian
ulna dan kaki kiri bagian
tibia

 Turgor kulit menurun

3 DS :- Trauma kepala Pola nafas tidak efektif

DO :

 Suara nafas tambahan Perdarahan

gargling

 Pergerakan dada asimetris

Penekanan sistem
 Terdengar ronchi syaraf pusat

 RR : 30 x/mnt

 HR : 170 X/mnt Perubahan pola

pernafasan
 Saturasi oksigen : 98%
dengan jacseen rees 15
lpm

4. DS:- Trauma kepala Resiko cidera

DO :

 Pasien tidak sadar , Gangguan syaraf

motorik
 GCS : E1M1V3

 RR : 30 x/mnt
Penurunan kesadaran
 HR : 170 X/mnt

 CRT >2 detik

Gtangguan
 Ada edema pada kedua keseimbangan
tangan dan kaki bagian
ulna dan kaki kiri bagian
tibia

 Turgor kulit menurun

5. DS:- Trauma kepala Nyeri akut

DO :

 Pasien tidak sadar , Terputusnya kontinuitas

tulang
 GCS : E1M1V3

 RR : 30 x/mnt

 HR : 170 X/mnt

 CRT >2 detik

 Ada edema pada kedua

tangan dan kaki bagian
ulna dan kaki kiri bagian
tibia

 Hematoma di kepala
bagian temporalis

3. PRIORITAS MASALAH

No Masalah Keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan nafas

2. Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan Edema serebral ( cedera kepala
)

3. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neourovaskuler, kerusakan

medulla oblongata

4. Nyeri akut berhubungan dengan cidera fisik

5. Risiko cidera berhubungan dengan kerusakan syaraf motoric