RESUME KEPERAWATAN

TN. F DENGAN CEDERA KEPALA BERAT DI RUANG INSTALASI

GAWAT DARURAT RSUD SOEMARNO SOSTROATMODJO KAPUAS

Nama : Rolla Oktavilla, S.Kep

NIM : 20.300.0102
Ruangan : IGD

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.F
Umur : 40 Tahun
Alamat : Jl. Tambun Bungai
Diagnosa medis : Cedera Kepala Berat
Diagnosa Keperawatan :
1. Perfusi serebral tidak efektif berhubungan
dengan edema serebral
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan
disfungsi neuromaskular
3. Nyeri berhubungan dengan agen cedera fisik
4. Risiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan
tingkat kesadaran
Tanggal Pengkajian : 30 November 2021

II. DATA FOKUS

1. Inspeksi :
a. Kepala
Terlihat adanya hematoma dibagian kepala, rambut berwarna hitam.
b. Mata
Terlihat unisokor , raccoon eye pada mata kiri
c. Telinga
Terlihat adanya perdarahan aktif pada telinga kiri
d. Hidung
Tidak terlihat adanya pernafasan cuping hidung
e. Leher
Tidak ada jejas pada leher pasien
 f. Dada/paru
Dada simetris, RR = 24x/menit
g. Abdomen
Simetris tidakada jjejas atau laserasi
h. Ekstremitas
Tidak ada perdarahan, tidak ada bengkak dan tidak ada terlihat
jejas/laserasi
i. Kulit
Terlihat raccoon eyes pada mata kiri
2. Auskultasi :
a. Jantung/paru
Ketika diasukultasi bunyi jantung normal lub dup. RR pasien cepat dan
tidak teratur. Bunyi paru vesikuler
b. Abdomen
Bising usus normal dengan frekuensi 18x/menit
3. Perkusi
Setelah diperkusi terdengar bunyi jantung normal yang diperkusi pada
bagian thorax pasien.
4. Palpasi :
a. Kepala
Setelah dipalpasi terpalpasi adanya hematoma sekitar ±3cm di bagian
oksipital.
b. Dada/Thorax
Tidak ada bentuk thorax yang abnormal. Pengembangan paru baik.
c. Ekstremitas
Tidak ditemukan adanya bengkak atau hematoma disekitar ektramitas

III. ANALISA DATA

Data PROBLEM ETIOLOGI
DS : - Trauma Kepala Ketidakefektifan pola
↓ nafas
DO : Edema serebral
- Pasien terlihat ↓
sesak Peningkatan TIK
- Pasien terlihat ↓
gelisah Penekanan pusat
- RR = 24x/menit pernafasan di medulla
- SPO2 = 95% oblongata dan pons
- T = 37,5 C
 - TD = 130/60 ↓
mmHg Fungsi pernafasan
- Terlihat terganggu
peerdarahan aktif ↓
dari telinga Pola nafas tidak efektif
sebelah kiri
- Ada hematoma di
bagian oksipital
- Raccoon eye pada
mata kiri

DS : - Trauma Kepala Perfusi jaringan serebral

↓ tidak efektif
DO : Edema serebral
- Pasien terlihat ↓
sesak Peningkatan TIK
- Pasien terlihat ↓
gelisah Penurunan cerebral
- RR = 24x/menit blood flow
- SPO2 = 95% ↓
- T = 37,5 C Penurunan suplai o2 ke
- TD = 130/60 jaringan otak
mmHg ↓
- Terlihat Perfusi jaringan serebral
peerdarahan aktif tidak efektif
dari telinga
sebelah kiri
- Ada hematoma di
bagian oksipital ±
3cm
- Raccoon eye pada
mata kiri

DS : pasien mengatakan Trauma Kepala Nyeri akut

nyeri ↓
Terputusnya kontinuitas
DO : jaringan tulang
- Pasien terlihat ↓
sesak Nyeri akut
- Pasien terlihat
gelisah
- RR = 24x/menit
- SPO2 = 95%
- T = 37,5 C
- TD = 130/60
mmHg
- Terlihat
peerdarahan aktif
dari telinga
sebelah kiri
- Ada hematoma di
bagian oksipital ±
3cm
 - Raccoon eye pada
mata kiri
- Pasien muntah 2x
di IGD
DS : pasien mengatakan Trauma Kepala Risiko aspirasi
nyeri ↓
Intracranial
DO : ↓
- Pasien terlihat Jaringan otak rusak,
sesak kontusio, laserasi
- Pasien terlihat ↓
gelisah Perubahan autoregulasi
- RR = 24x/menit ↓
- SPO2 = 95% Muntah
- T = 37,5 C ↓
- TD = 130/60 Risiko aspirasi
mmHg
- Terlihat
peerdarahan aktif
dari telinga
sebelah kiri
- Ada hematoma di
bagian oksipital ±
3cm
- Raccoon eye pada
mata kiri
- Pasien muntah 2x
di IGD

IV. RENCANA KEPERAWATAN

DATA NOC NIC
DS : - Setelah dilakukan perawatan 1. Atur posisi
tidur pasien
maksimal 1x6 jam diharapkan
DO : untuk
- Pasien terlihat pola nafas pasien efektif dengan memaksimalka
sesak n ventilasi
kriteria hasil :
- Pasien terlihat 2. Jaga kepatenan
gelisah Indikator IR ER jalan nafas
- RR = 1. Pola Nafas dalam 3 4 3. Kaji TTv dan
batas normal 3 4
24x/menit adanya sianosis
2. Tidak sesak 3 5
- SPO2 = 95% 3. Bunyi nafas 3 5 4. Pertahankan
- T = 37,5 C tambahan tidak pemberian O2
- TD = 130/60 ada sesuai
mmHg 4. Tidak ada kebutuhan
penggunaan otot
- Terlihat 5. Kaji adanya
bantu pernafasan
peerdarahan penurunan
aktif dari ventilasi, bunyi
telinga Keterangan : nafas tambahan
sebelah kiri 1 : Keluhan Ekstrim 6. Monitor pola
2 : Keluhan Berat
- Ada 3 : Keluhan Sedang pernafasan,
hematoma di 4 : Keluhan Ringan kecepatan,
bagian 5 : tidak ada keluhan irama
 oksipital kedalaman dan
- Raccoon eye usaha respirasi
pada mata kiri 7. Kolaborasi tim
medis untuk
pemberian
terapi obat

DS : - Setelah dilakukan perawatan 1. Monitor tanda

dan gejala
selama maksimal 1x6 jam
DO : peningkatan
- Pasien terlihat diharapkan perfusi jaringan TIK
sesak 2. Monitor MAP
efektif dengan kriteria hasil :
- Pasien terlihat 3. Berikan posisi
gelisah Keterangan I ER semifowler
- RR = R 4. Hindari
1. Tekanan 1 4
24x/menit pmberian IV
Intrakranial 1 4
- SPO2 = 95% menurun 1 4 hipotonik
- T = 37,5 C 2. Gelisah 5. Restrain pasien
- TD = 130/60 menurun bila perlu
mmHg 3. Kecemasan 6. Kolaborasi
menurun
- Terlihat pemberian obat
peerdarahan
aktif dari Keterangan :
telinga 1 : keluhan ekstrim
sebelah kiri 2: keluhan berat
3: keluhan sedang
- Ada 4 : keluhan ringan
hematoma di 5 : tidak ada keluhan
bagian
oksipital ±
3cm
- Raccoon eye
pada mata kiri
- GCS
E4V3M5

DS : pasien Setelah dilakukan perawatan 1. Kaji jenis dan

mengatakan nyeri tingkat nyeri
maskimal selama 1x6 jam
2. Mengkaji
DO : diharapkan nyeri berkurang factor yang
- Pasien terlihat memperberat
dengan kriteria hasil :
sesak atau
- Pasien terlihat Indikator IR ER memperingan
gelisah 1. Nyeri 2 4 nyeri, lokasi ,
berkurang 2 4
- RR = durasi ,
2. Pasien merasa
24x/menit nyaman intensitas, dan
- SPO2 = 95% karakteristik
- T = 37,5 C nyeri
- TD = 130/60 Keterangan : 3. Pantau tanda-
1 : keluhan ekstrim
mmHg 2 : keluhan berat tanda vital
- Terlihat 3 : keluhan sedang 4. bantu pasien
peerdarahan 4 : keluhan ringan mengatur
aktif dari 5 : tidak ada keluhan periode
telinga istirahat
 sebelah kiri 5. berikan posisi
- Ada yang nyaman
hematoma di 6. Ajarkan teknik
bagian relaksasi nafas
oksipital ± dalam untuk
3cm memperingan
- Raccoon eye nyeri
pada mata kiri 7. Kolaborasi
- Pasien pemberian
muntah 2x di terapi obat
IGD
DS : - Setelah dilakukan perawatan 1. monitor tingkat
kesadaran,
selama maksimal 1x6 jam
DO : reflex batuk,
- Pasien terlihat diharapkan tidak terjadi aspirasi dan reflex
sesak muntah
dengan kriteria hasil ;
- Pasien terlihat 2. pertahankan
gelisah Keterangan IR ER jalan nafas
- RR = 1. Muntah tidak 1 4 3. beri makan dan
ada 1 4
24x/menit minum dalam
2. Jalan nafas 1 4
- SPO2 = 95% aman jumlah yang
- T = 37,5 C sedikit
- TD = 130/60 4. potong
mmHg Keterangan : makanan
1 : keluhan ekstrim
- Terlihat 2: keluhan berat menjadi bagian
peerdarahan 3: keluhan sedang yang kecil
aktif dari 4 : keluhan ringan 5. tinggikan posisi
telinga 5 : tidak ada keluhan kepala pasien
sebelah kiri selama 30-40
- Ada menit setelah
hematoma di makan
bagian 6. kolaborasi
oksipital ± pemberian
3cm terapi obat : Inj.
- Raccoon eye Ondansentron
pada mata kiri 8mg/IV
- GCS
E4V3M5
- Pasien
muntah 2 kali
di IGD jam
14.05 WIB

V. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI JAM EVALUASI

Ketidakefektifan 13.30 1. Atur posisi tidur 14.00 S:-

pola nafas pasien untuk
WIB WIB
berhubungan memaksimalkan O:
disfungsi ventilasi
neuromaskular 2. Jaga kepatenan - Pasien masih
jalan nafas terlihat sesak
3. Kaji TTv dan - Tidak ada
adanya sianosis pernafasan
4. Pertahankan tambahan
pemberian O2 - Terpasang
sesuai O2 8 lpm
kebutuhan - Terpasang
5. Kaji adanya IVFD
penurunan - Posisi pasien
ventilasi, bunyi semifowler
nafas tambahan - TD: 120/60
6. Monitor pola mmHg
pernafasan, - N : 80x/menit
kecepatan, - RR :
irama 24x/mnit
kedalaman dan - SPO2 : 96%
usaha respirasi - Pasien masih
7. Kolaborasi tim terlihat
medis untuk gelisah
pemberian
terapi obat A : masalah
belum teratasi
ditandai dengan
pasien masih
terlihat sesak

P : Intervensi
dilanjutkan

Perfusi jaringan 13.30 1. Monitor tanda 14.00 S:-

serebral tidak dan gejala
WIB
efektif peningkatan TIK O:
berhubungan 2. Monitor MAP
dengan edema 3. Berikan posisi - Pasien masih
serebral semifowler terlihat sesak
4. Hindari - Tidak ada
pmberian IV pernafasan
hipotonik tambahan
5. Restrain pasien - Terpasang
bila perlu O2 8 lpm
6. Kolaborasi - Terpasang
pemberian obat IVFD
- Posisi pasien
semifowler
- TD: 120/60
mmHg
- N : 80x/menit
- RR :
24x/mnit
- SPO2 : 96%
- Pasien masih
 terlihat
gelisah
- Masih terjadi
perdarahan
aktif di teling
kiri
- Raccoon eyes
pada mata
kiri
- Hematoma
pada oksipital
±3cm
- Terpasang
restrain di
tangan dan
kaki
- Pemberian
terapi obat :
- Inj. Citicoline
500mg/IV
- Inj. Kalnex
250mg/IV
- Inj.
Ondansentron
8mg/IV

A :masalah
belum teratasi
hal ini ditandai
dengan masih
terjadi
perdarahan
aktif dari
telinga kiri ,
pasien masih
terlihat gelisah

P : intervensi
dilanjutkan

Nyeri akut 14.10 1. Kaji jenis dan 14.40 S : tidak dapat

berhubungan tingkat nyeri dikaji
dengan agen 2. Mengkaji factor
cidera fisik yang O:
memperberat
atau - Pasien masih
memperingan terlihat sesak
nyeri, lokasi , - Tidak ada
durasi , pernafasan
intensitas, dan tambahan
karakteristik - Terpasang
nyeri O2 8 lpm
3. Pantau tanda- - Terpasang
 tanda vital IVFD
4. bantu pasien - Posisi pasien
mengatur semifowler
periode istirahat - TD: 120/60
5. berikan posisi mmHg
yang nyaman - N : 80x/menit
6. Ajarkan teknik - RR :
relaksasi nafas 24x/mnit
dalam untuk - SPO2 : 96%
memperingan - Pasien masih
nyeri terlihat
7. Kolaborasi gelisah
pemberian terapi - Pasien
obat terlihat
meringis dan
seperti ingin
memegang
kepalanya
- Terpasang
restrain di
tangan dan
kaki
- Pemberian
terapi obat :
- Inj.
Metamizole
1Amp/IV
- Inj. Ranitidin
1Amp/IV

A : masalah
belum teratasi

P : intervensi
dilanjutkan

Risiko aspirasi 14.10 1. monitor tingkat 14.40 S : tidak dapat

berhubungan kesadaran, reflex dikaji
dengan batuk, dan reflex
penurunan muntah O:
tingkat kesadaran 2. pertahankan jalan
nafas - Posisi pasien
3. beri makan dan semifowler
minum dalam - TD: 120/60
jumlah yang mmHg
sedikit - N : 80x/menit
4. potong makanan - RR :
menjadi bagian 24x/mnit
yang kecil - SPO2 : 96%
5. tinggikan posisi - Tidak ada
kepala pasien muntah
selama 30-40 - Masih terlihat
menit setelah sesak
 makan - Pemberian
6. kolaborasi terapi obat :
pemberian terapi - Inj.
obat : Inj. Ondansentron
Ondansentron 8mg/IV
8mg/IV
A : masalah
teratasi
sebagian

P : intervensi
dilanjutkan