Contoh kasus cedera kepala berat Keperawatan gawat darurat

"FILE LENGKAP HUB ke EMAIL aprinosiiswahyudi@gmail.com 

BAB  III
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.D  DENGAN CIDERA KEPALA BERAT

Ruangan                      :  IGD

Tanggal masuk            : 22 desember 2011
Tanggal pengkajian     : 22 desember 2011
Dx                               : cidera kepala berat (CKB)

A.    Pengkajian
         1.Identitas pasien
            Nama               : Tn D
Umur               : 23 tahun
Jenis kelamin   : laki-laki
Alamat                        : curup

1.      Penamggung jawab

            Nama               : Tn A
            Umur               : 63 tahun
            Jenis kelamin   : laki-laki
            Hubungan dengan pasien : ayah
Riwayat kesehatan
1.      Keluhan utama
Pasien datang ke RSUD M YUNUS bengkulu pada tanggal 22 desember 2011,dengan
kecelakaan motor ,pasien mengalami penurunan  kesadaran. Terdapat hematome di kepala
dan krepitasi pada paha bagian kanan sepertiga medial dextra.

2.      Riwayat kesehatan sekarang

 Pasien datang ke IGD dibawa oleh keluarganya pada jam 20 .30 wib tanggal 22 desember
2011.
Pasien tabrakan dengan kendaraan bermotor dengan penurunan kesadaran, terdapat
hematome pada kepaladan krepitasi pada paha bagian kanan sepertiga meial dextra dan wajah
hematome,keluar darah dari mulut ,telinga dan hidung,pasien sesak.

3.      Primary survey

a.       Airway      : terdapat sumbatan jalan nafas berupa darah dan lendir.
b.      Breathing  
Look   : adanya pengembangan dinding dada .frekuensi 32 /menit
Listen : terdengar suara nafas stidor.
Feel    :  terasa hembusan nafas ,terlihat otot bantu pernafasan
c.       Circulation  : Akral dingin,kulit pucat,terdapat perdarahan di telinga,hidung,mulut, CRT  >  3
detik, akral dingin
d.      Disability :  GCS 7 (E2,M3,V2) dan kesadaran sopor.
4.      Secondary survey
Kesadaran             :     Sopor
Keadaan umum   :       Jelek
GCS                     :      7
TTV                      :      TD: 100/60 mmhg
                                    N   : 102 X/m
                                    P    : 32 X/m
                                    S     : 37.8 c

5.      Pemeriksaan fisik

a.  Kepala
Inspeksi : bentuk simetris ,rambut tampak kusam,terdapat hematome dibagian wajah dan
kepala
Palpasi  : tidak ada ketombe,benjolan ,terdapat nyeri  tekan pada bagian oksipital.
b.  Mata
Inspeksi : bentuk simetris,klien selalu memejamkan matanya karna mata terdapat hematom,
blue eyes dikedua mata.
 Palpasi :  ada nyeri tekan dikedua mata.
c .Hidung
Inspeksi : bentuk simetris,tidak ada polip, keluar darah dari hidung
Palpasi : ada nyeri tekan.
d .Telinga
Inspeksi : bentuk simetris, terdapat darah
Palpasi : ada nyeri tekan
e .Mulut
Inspeksi : keluarnya darah segar,dan lender
f .Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,getah bening dan vena    jugolaris, dicurigai
adanya fraktur servikal.
g .Thorak
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, terdapat otot bantu pernapasan ,bentuk dada
simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan , dan tidak ada benjolan
Perkusi : resonan
Auskultasi : bunyi nafas stridor  ,frekuensi 32 x/menit,tidak ada wheezing dan ronhci
h .Jantung
Perkusi : mur-mur(-) ,gallop (-),bj1 dan bj2 normal
i . Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris, tidak terdapat jejas
Auskultasi : bissing usus normal(10 x/menit)
Palpasi : turgor kulit elastis, ada nyeri tekan.
Perkusi : timpani (redup pada organ)
j .Genetalia
Inspeksi : Bersih, tidak ada kelainan, terpasang kateter
k . Kulit
Turgor kulit elastis, warna kulit sama dengan warna kulit lainnya
l .Ekstremitas
Atas: reflek bisep dan trisep normal ,tidak ada kelainan,ada bekas luka ditangan kanan
,terpasang infus ditangan kanan,fleksi dan ekstensi(+)
Bawah : tidak ada kelainan,jari-jari  lengkap ,
 6. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratoorium
No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1 Haemoglobin 9,4
2. Hematokrit 33
3 Leukosit 21.200
4 Trombosit 198000

b. Pemeriksaan CT- Scan

            Terdapat edema serebral pada daerah kepala

6.      Therapi pengobatan

IVFD RL 30 tts/m
Dexa metahson  3x1,injeksi  ampul (iv)
Citicolin 3x1 ampul,injeksi (iv)
Asam transamin  3x1 ampul,injeksi (iv)
Vit k 3x1 ampul ,injeksi (iv)
Keterolac 3x1  ampul, injeksi(iv)
Cefotaxime 2x1 gr,injeksi ST (-) / IV
Kateter polay
NGT
Suction
2.Analisa data
Nama  :  Tn D                                                 No registrasi    : 532350
Umur   : 23 tahun                                            Ruangan          : IGD

No Data senjang Interpretasi data Masalah

1. DO : Trauma kepala Pola nafas tidak
-suara nafas stridor efektif  
-terdapat sumbatan berupa darah Kerusakan pada
dan lendir tulang tengkorak
-pasien terlihat sesak  frekuensi
pernafasan 32 x / m Perdarahan
 
DS :
-keluarga mengatakan pasien
proses desak ruang 
belum sadar
pada area otak
 

herniasiasi otak
/otak terdesak
kebawah melalui
tentorium
 

menekan pusat
vasomotor ,cerebral
posterior ,N
III,serabut RAS
  

menekan untuk
pertahankan:
kesadaran,TD,HR
D O:
-tingkat kesadaran sopor
pusat nafas
2. -GCS 7(E 2,M3,V2) Gangguan perfusi
terganggu
-akral dingin jaringanserebral 
 
-CRT  > 3 detik

pola nafas tidak

DS:
efektif
-keluarga mengatakan pasien
masih belum sadar
trauma kepala
 

kerusakan pada
tulang tengkorak

perdarahan

penambahan
volume intakranial
pada cavum
serebral

proses desak ruang

pada area otak

kompresi pada vena

sehingga terjadi
stagnasi aliran
darah
  

peningkatan  TIK

penurunan aliran
darah ke otak
 

perubahan perfusi
jaringan serebral

3.Diagnosa Keperawatan
            Nama   :           Tn. D                                       No.Register     : 532350
            Umur   :           23 tahun                                  Ruangan          :IGD

NO Diagnosa Keperawatan Tanggal Paraf Tanggal Paraf

masalah masalah
ditemukan teratasi
1. Pola nafas tidak efektif 22-12-2011 Kelomp
berhubungan dengan ok 9
adanya darah dan secret

Gangguan perfusi
jaringan serebral
2. berhubungan dengan 22-12-2011 Kelomp
edema otak. ok 9