RESUME KEPERAWATAN

TN RY DENGAN DIAGNOSA MEDIS: STROKE INFARK

RUANG CEMPAKA
RSUD TARAKAN

OLEH:
Nama Mahasiswa : Aisyah Kamelia
NIM : 20230305007

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH NERS

PROGRAM STUDI NERS
UNIVERSITAS ESA UNGGUL
A. Pengkajian focus-tuliskan data focus saja
a. Identitas pasien
Nama : Tn. RY
Umur : 42 thn
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Duri kepa, Jakarta barat
No RM : 01560535
Tanggal MRS : 14/11/23
Dx Medis : Stroke, not specified stroke infark
b. Data focus
S (Data subjektif): Tanggal 21/11/2023 Pasien mengatakan pusing, lemas, kelumpuhan
pada tubuh sebelah kanan, terlihat kemampuan pasien saat merespon informasi lambat,
dan kesulitan menjawab. Memiliki riwayat hipertensi, bicara sedikit pelo, riwayat
merokok
O (Data objektif): pasien dengan kesadaran compos mentis, dengan GCS 15, E4 M5 V6
Tanda vital TD:178/112, Nadi: 89x/menit, RR: 20x/menit, T: 36,2 0C, SPO2: 99% BB 60
kg, TB 170 cm, terlihat lemas, menguap, berbaring, kelemahan anggota gerak di sebelah
kanan, terdapat benjolan pada anus 2x1 cm (hemoroid) BAB berdarah, CRT <2 detik
Pemeriksaan Echo ef (Ejection fraction) dan doppler tungkai 13/11/23
Dimensi ruang jantung dalam batas normal, LVH konsentrik (+), kontraktilitas LV baik,
kontratilitas RV baik, EF 65%, TAPSE 2.1 cm, Analisa segmental: global normokinetik,
katup aorta: 3 kuspid kalsifikasi (-), katup mitral: dalam batas normal, katup pulmonal
dalam batas normal, katup tricuspid: dalam batas normal E/A 0.8 DT 148 ms, Ao Vmax
1.0 m/s
Interpretasi: dimensi ruang janrung dalam batas normal, LVH konsentrik (+),
kontraktilitas ventikel kanan dan kiri baik, global normokinetik, katup-katup baik,
disfungsi diastolic gangguan relaksasi
Pemeriksaan laboratorium darah 17/11/23 (Kimia darah)
Kolesterol total: 223 mg/dL
Kolesterol LDL: 159 mg/dL
 Dx Keperawatan: Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak dengan kondisi terkait
hipertensi Dx (00201)

B. Analisis data
No Data focus/Batasan Etiologi/ faktor Problem/DX
karakteristik yang berhubungan
1. DO: Hipertensi Risiko
pasien dengan kesadaran ketidakefektifan
compos mentis, dengan GCS terbentuknya perfusi jaringan
15, E4 M5 V6 Tanda vital trombus atau emboli otak dengan
TD:178/112, Nadi: 89x/menit, kondisi terkait
RR: 20x/menit, T: 36,20C, penyumbatan hipertensi Dx
SPO2: 99% BB 60 kg, TB 170 pembuluh darah otak (00201)
cm, terlihat lemas, menguap,
berbaring, kelemahan anggota suplai
gerak di sebelah kanan, oksigen/nutrisi/darah
(hemiparese sebelah kanan), ke otak berkurang
turgor kulit CRT < 2 detik,
terlihat kemampuan pasien saat iskemik pada
merespon informasi lambat, jaringan otak/ sel
dan kesulitan menjawab, bicara otak
sedikit pelo
Pemeriksaan Echo ef Hipoksia
(Ejection fraction) dan
doppler tungkai 13/11/23 Syok neurologik
Dimensi ruang jantung dalam
batas normal, LVH konsentrik
(+), kontraktilitas LV baik,
kontratilitas RV baik, EF 65%,
TAPSE 2.1 cm, Analisa
segmental: global
No Data focus/Batasan Etiologi/ faktor Problem/DX
karakteristik yang berhubungan
normokinetik, katup aorta: 3
kuspid kalsifikasi (-), katup
mitral: dalam batas normal,
katup pulmonal dalam batas
normal, katup tricuspid: dalam
batas normal E/A 0.8 DT 148
ms, Ao Vmax 1.0 m/s
Interpretasi: dimensi ruang
jantung dalam batas normal,
LVH konsentrik (+),
kontraktilitas ventikel kanan
dan kiri baik, global
normokinetik, katup-katup
baik, disfungsi diastolic
gangguan relaksasi
Pemeriksaan Ct brain tanpa
kontras 13/11/23
Keterangan/Interpretasi:
Belum terdapat hasil bacaan
(menunggu)
Hasil foto thoraks/kesimpulan:
Belum terdapat kesimpulan
(menunggu), suspect infark
Pemeriksaan laboratorium
darah 17/11/23 (Kimia darah)
Kolesterol total: 223 mg/dL
Kolesterol LDL: 159 mg/dL
DS:
Pasien mengatakan pusing,
 No Data focus/Batasan Etiologi/ faktor Problem/DX
karakteristik yang berhubungan
lemas, tangan sebelah kanan
tidak bisa digerakkan. Pasien
mengatakan terdapat riwayat
hipertensi dan tekanan darah
tinggi namun dibiarkan.

C. Diagnosa Keperawatan
1. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak dengan kondisi terkait hipertensi Dx
(00201)
D. Perencanaan keperawatan (mengatasi masalah pada hari itu)
No Waktu Diagnosa NOC NIC Rasional
Tgl/jam
1. 20/11/2023 Risiko NOC: Monitor tekanan  Melakukan
11.00 WIB ketidakefektifan 1. Perfusi intrakranial (2590) monitor tekanan
perfusi jaringan jaringan Observasi: intracranial untuk
otak dengan (0422) 1. Monitor status pengukuran dan
kondisi terkait 2. Perfusi neurologi data interpretasi
hipertensi Dx jaringan: 2. Monitor intake untuk
(00201) serebral dan output pengukuran
(0406) Terapeutik: tekanan
3. Keparahan 3. Letakkan kepala intracranial
Hipertensi dan leher pasien  Pengumpulan dan
(2112) dalam posisi analisis data
4. Pengetahuan: netral hindari kardiovaskular,
Manajemen fleksi punggung pernapasan, suhu
Hipertensi yang berlebihan untuk
(1837) 4. Sesuaikan kepala menentukan dan
Setelah tempat tidur mencegah
dilakukan untuk komplikasi
No Waktu Diagnosa NOC NIC Rasional
Tgl/jam
Tindakan mengoptimalkan  Manajemen
keperawatan perfusi serebral edema serebral
dalam 1x24 jam Kolaborasi: untuk mengatasi
diharapkan 5. Berikan keterbatasan
tingkat perfusi antibiotik injuri serebral
jaringan otak Monitor tanda- sekunder akibat
pasien membaik tanda vital (6680) pembengkakan
dengan kriteria Observasi: jaringan otak
hasil 1. Monitor tekanan  Peningkatan
dipertahankan darah, nadi, suhu perfusi adekuat
dari sedang (3) dan status dan pembatasan
ke kisaran ringan pernafasan terjadinya
(4): dengan tepat komplikasi pada
1. Aliran darah 2. Monitor tekanan pasien yang
melalui darah saat pasien mengalami atau
pembuluh berbaring, duduk berisiko
darah cerebral dan berdiri dan mengalami
tidak setelah perfusi serebral
terhambat perubahan posisi yang inadekuat
(berkurang) 3. Monitor tekanan
2. Tekanan darah setelah
darah sistolik pasien minum
dalam kondisi obat
normal 4. Monitor sianosis
3. Tekanan sentral dan
darah perifer
diastolik 5. Identifikasi
dalam kondisi kemungkinan
normal penyebab
No Waktu Diagnosa NOC NIC Rasional
Tgl/jam
4. Tekanan perubahan tanda-
intracranial tanda vital
membaik Manajemen edema
5. Sakit kepala serebral (2540)
berkurang Observasi:
6. Denyut 1. Monitor adanya
jantung kebingungan,
teratur perubahan
7. Perubahan pikiran, keluhan
bicara pusing, pingsan
berkurang 2. Catat perubahan
8. Pusing pasien dalam
berkurang berespon
9. Peningkatan terhadap stimulus
tekanan darah 3. Saring
sistolik dan percakapan
diastolic dalam
berkurang pendengaran
10. Memiliki pasien
target untuk 4. Monitor nilai
mengukur laboratorium
tekanan darah Terapeutik:
11. Penggunaan 5. Posisikan kepala
yang benar tempat tidur 30
dari obat derajat atau lebih
yang 6. Lakukan latihan
diresepkan ROM pasif
12. Memiliki 7. Hindari fleksi
jadwal leher, atau fleksi
No Waktu Diagnosa NOC NIC Rasional
Tgl/jam
untuk ekstrem pada
pemantauan lutut atau
tekanan punggul
darah Peningkatan
13. Memiliki perfusi serebral
strategi (2550)
untuk Terapeutik:
pantang 1. Induksi
tembakau hipertensi dengan
14. Modifikasi peningkatan
gaya hidup volume atau agen
vasokontriksi
atau inotropic
untuk
mempertahankan
status
hemodinamik
Observasi:
2. Monitor tanda-
tanda perdarahan
(pemeriksaan
feses darah)
3. Monitor tanda-
tanda kelebihan
cairan
4. Monitor
parameter
penerimaan
oksigen jaringan
No Waktu Diagnosa NOC NIC Rasional
Tgl/jam
5. Monitor efek
samping terapi
obat
Kolaborasi:
6. Berikan obat
(blocker kalsium,
vasopressin,
antikoagulan,
antiplatelet)
7. Konsultasikan
dengan dokter
mengenai
parameter
hemodinamik

E. Implementasi keperawatan (pada hari itu)

Waktu Diagnosa Implementasi Respon/hasil TTD
Tgl/jam S/O
20/11/2023 Risiko ketidakefektifan Monitor tekanan S: pasien
11.00 WIB perfusi jaringan otak dengan intrakranial (2590) mengatakan
kondisi terkait hipertensi Dx Observasi: pusing, BAB
(00201) 1. memonitor status pagi berdarah,
neurologi masih terdapat
2. memonitor intake benjolan pada
dan output anus
Terapeutik: O: pasien
3. meletakkan dengan
kepala dan leher kesadaran
Waktu Diagnosa Implementasi Respon/hasil TTD
Tgl/jam S/O
pasien dalam compos
posisi netral mentis,
hindari fleksi dengan GCS
punggung yang 15, E4 M5 V6
berlebihan Tanda vital
4. menyesuaikan TD:166/103,
kepala tempat Nadi:
tidur untuk 94x/menit,
mengoptimalkan RR:
perfusi serebral 20x/menit, T:
Kolaborasi: 36,20C, SPO2:
5. memberikan 96% BB 60
antibiotic kg, TB 170
(ceftriaxone) cm, terlihat
Monitor tanda- lemas,
tanda vital (6680) menguap,
Observasi: berbaring,
6. memonitor kelemahan
tekanan darah, anggota gerak
nadi, suhu dan di sebelah
status pernafasan kanan,
dengan tepat (hemiparese
7. memonitor sebelah
tekanan darah saat kanan), turgor
pasien berbaring, kulit CRT < 2
duduk dan berdiri detik, terlihat
dan setelah kemampuan
perubahan posisi pasien saat
8. memonitor merespon
Waktu Diagnosa Implementasi Respon/hasil TTD
Tgl/jam S/O
tekanan darah informasi
setelah pasien lambat, dan
minum obat kesulitan
9. memonitor menjawab,
sianosis sentral bicara sedikit
dan perifer pelo, tidak
10. mengidentifikasi terdapat
kemungkinan sianosis, tidak
penyebab ada edema,
perubahan Hasil
tanda-tanda vital laboratorium
Manajemen edema dan
serebral (2540) pemeriksaan
Observasi: radiologi
11. memonitor masih
adanya menunggu
kebingungan,
perubahan
pikiran, keluhan
pusing, pingsan
12. mencatat
perubahan
pasien dalam
berespon
terhadap
stimulus
13. menyaring
percakapan
dalam
Waktu Diagnosa Implementasi Respon/hasil TTD
Tgl/jam S/O
pendengaran
pasien
14. memonitor nilai
laboratorium
Terapeutik:
15. memposisikan
kepala tempat
tidur 30 derajat
atau lebih
16. melakukan
latihan ROM
pasif
17. menghindari
fleksi leher, atau
fleksi ekstrem
pada lutut atau
punggul
Peningkatan perfusi
serebral (2550)
Terapeutik:
18. menginduksi
hipertensi
dengan
peningkatan
volume atau
agen
vasokontriksi
atau inotropic
untuk
Waktu Diagnosa Implementasi Respon/hasil TTD
Tgl/jam S/O
mempertahankan
status
hemodinamik
(Adalat oros 30
mg oral,
captopril)
Observasi:
19. memonitor tanda-
tanda perdarahan
(pemeriksaan
feses darah)
20.memonitor tanda-
tanda kelebihan
cairan
21.memonitor
parameter
penerimaan
oksigen jaringan
22.memonitor efek
samping terapi
obat
Kolaborasi:
23. memberikan
obat (blocker
kalsium,
vasopressin,
antikoagulan,
antiplatelet)
(Adalat oros 30
 Waktu Diagnosa Implementasi Respon/hasil TTD
Tgl/jam S/O
mg, captopril)
24. melakukan
Konsultasi
dengan dokter
mengenai
parameter
hemodinamik

F. Evaluasi (SOAP)
Waktu DX Evaluasi (perkembangan S, O,A,P) TTD
Tgl/jam
20/11/2023 Risiko ketidakefektifan S: pasien mengatakan pusing, BAB pagi
11.00 WIB perfusi jaringan otak berdarah, masih terdapat benjolan pada
dengan kondisi terkait anus
hipertensi Dx (00201) O: pasien dengan kesadaran compos
mentis, dengan GCS 15, E4 M5 V6 Tanda
vital TD:166/103, Nadi: 94x/menit, RR:
20x/menit, T: 36,20C, SPO2: 96% BB 60
kg, TB 170 cm, terlihat lemas, menguap,
berbaring, kelemahan anggota gerak di
sebelah kanan, (hemiparese sebelah
kanan), turgor kulit CRT < 2 detik, terlihat
kemampuan pasien saat merespon
informasi lambat, dan kesulitan menjawab,
bicara sedikit pelo, tidak terdapat sianosis,
tidak ada edema, Hasil laboratorium dan
pemeriksaan radiologi masih menunggu
A: masalah keperawatan sebagian teratasi
dengan pemberian tablet oral Adalat oros
30 mg terjadi penurunan tekanan darah
sistolik
P: lanjutkan intervensi keperawatan sampai
tekanan darah stabil