RESUME KEPERAWATAN

TN RY DENGAN DIAGNOSA MEDIS: STROKE INFARK

RUANG CEMPAKA
RSUD TARAKAN

OLEH:
Nama Mahasiswa : Aisyah Kamelia
NIM : 20230305007

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH NERS

PROGRAM STUDI NERS
UNIVERSITAS ESA UNGGUL
A. Pengkajian focus-tuliskan data focus saja
a. Identitas pasien
Nama : Tn. RY
Umur : 42 thn
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Duri kepa, Jakarta barat
No RM : 01560535
Tanggal MRS : 14/11/23
Dx Medis : Stroke, not specified stroke infark
b. Data focus
S (Data subjektif): Tanggal 21/11/2023 Pasien mengatakan pusing, lemas, kelumpuhan
pada tubuh sebelah kanan, terlihat kemampuan pasien saat merespon informasi lambat, dan
kesulitan menjawab. Memiliki riwayat hipertensi, bicara sedikit pelo, riwayat merokok
O (Data objektif): pasien dengan kesadaran compos mentis, dengan GCS 15, E4 M5 V6
Tanda vital TD:178/112, Nadi: 89x/menit, RR: 20x/menit, T: 36,20C, SPO2: 99% BB 60
kg, TB 170 cm, terlihat lemas, menguap, berbaring, kelemahan anggota gerak di sebelah
kanan, terdapat benjolan pada anus 2x1 cm (hemoroid) BAB berdarah, CRT <2 detik
Pemeriksaan Echo ef (Ejection fraction) dan doppler tungkai 13/11/23
Dimensi ruang jantung dalam batas normal, LVH konsentrik (+), kontraktilitas LV baik,
kontratilitas RV baik, EF 65%, TAPSE 2.1 cm, Analisa segmental: global normokinetik,
katup aorta: 3 kuspid kalsifikasi (-), katup mitral: dalam batas normal, katup pulmonal
dalam batas normal, katup tricuspid: dalam batas normal E/A 0.8 DT 148 ms, Ao Vmax
1.0 m/s
Interpretasi: dimensi ruang janrung dalam batas normal, LVH konsentrik (+), kontraktilitas
ventikel kanan dan kiri baik, global normokinetik, katup-katup baik, disfungsi diastolic
gangguan relaksasi
Pemeriksaan laboratorium darah 17/11/23 (Kimia darah)
Kolesterol total: 223 mg/dL
Kolesterol LDL: 159 mg/dL
Dx Keperawatan: Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak dengan kondisi terkait
hipertensi Dx (00201)
B. Analisis data
No Data focus/Batasan Etiologi/ faktor Problem/DX
karakteristik yang berhubungan
1. DO: Hipertensi Risiko
pasien dengan kesadaran ketidakefektifan
compos mentis, dengan GCS terbentuknya perfusi jaringan
15, E4 M5 V6 Tanda vital trombus atau emboli otak dengan kondisi
TD:178/112, Nadi: 89x/menit, terkait hipertensi
RR: 20x/menit, T: 36,20C, penyumbatan Dx (00201)
SPO2: 99% BB 60 kg, TB 170 pembuluh darah otak
cm, terlihat lemas, menguap,
berbaring, kelemahan anggota suplai
gerak di sebelah kanan, oksigen/nutrisi/darah
(hemiparese sebelah kanan), ke otak berkurang
turgor kulit CRT < 2 detik,
terlihat kemampuan pasien saat iskemik pada
merespon informasi lambat, dan jaringan otak/ sel
kesulitan menjawab, bicara otak
sedikit pelo
Pemeriksaan Echo ef Hipoksia
(Ejection fraction) dan
doppler tungkai 13/11/23 Syok neurologik
Dimensi ruang jantung dalam
batas normal, LVH konsentrik
(+), kontraktilitas LV baik,
kontratilitas RV baik, EF 65%,
TAPSE 2.1 cm, Analisa
segmental: global
normokinetik, katup aorta: 3
kuspid kalsifikasi (-), katup
No Data focus/Batasan Etiologi/ faktor Problem/DX
karakteristik yang berhubungan
mitral: dalam batas normal,
katup pulmonal dalam batas
normal, katup tricuspid: dalam
batas normal E/A 0.8 DT 148
ms, Ao Vmax 1.0 m/s
Interpretasi: dimensi ruang
jantung dalam batas normal,
LVH konsentrik (+),
kontraktilitas ventikel kanan
dan kiri baik, global
normokinetik, katup-katup baik,
disfungsi diastolic gangguan
relaksasi
Pemeriksaan Ct brain tanpa
kontras 13/11/23
Keterangan/Interpretasi:
Belum terdapat hasil bacaan
(menunggu)
Hasil foto thoraks/kesimpulan:
Belum terdapat kesimpulan
(menunggu), suspect infark
Pemeriksaan laboratorium
darah 17/11/23 (Kimia darah)
Kolesterol total: 223 mg/dL
Kolesterol LDL: 159 mg/dL
DS:
Pasien mengatakan pusing,
lemas, tangan sebelah kanan
tidak bisa digerakkan. Pasien
 No Data focus/Batasan Etiologi/ faktor Problem/DX
karakteristik yang berhubungan
mengatakan terdapat riwayat
hipertensi dan tekanan darah
tinggi namun dibiarkan.

C. Diagnosa Keperawatan
1. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak dengan kondisi terkait hipertensi Dx
(00201)
D. Perencanaan keperawatan (mengatasi masalah pada hari itu)
No Waktu Diagnosa NOC NIC Rasional
Tgl/jam
1. 20/11/2023 Risiko NOC: Monitor tekanan ➢ Melakukan
11.00 WIB ketidakefektifan 1. Perfusi intrakranial (2590) monitor tekanan
perfusi jaringan jaringan Observasi: intracranial untuk
otak dengan (0422) 1. Monitor status pengukuran dan
kondisi terkait 2. Perfusi neurologi data interpretasi
hipertensi Dx jaringan: 2. Monitor intake untuk
(00201) serebral dan output pengukuran
(0406) Terapeutik: tekanan
3. Keparahan 3. Letakkan kepala intracranial
Hipertensi dan leher pasien ➢ Pengumpulan dan
(2112) dalam posisi analisis data
4. Pengetahuan: netral hindari kardiovaskular,
Manajemen fleksi punggung pernapasan, suhu
Hipertensi yang berlebihan untuk
(1837) 4. Sesuaikan kepala menentukan dan
Setelah dilakukan tempat tidur mencegah
Tindakan untuk komplikasi
keperawatan mengoptimalkan ➢ Manajemen
dalam 1x24 jam perfusi serebral edema serebral
No Waktu Diagnosa NOC NIC Rasional
Tgl/jam
diharapkan Kolaborasi: untuk mengatasi
tingkat perfusi 5. Berikan keterbatasan
jaringan otak antibiotik injuri serebral
pasien membaik Monitor tanda- sekunder akibat
dengan kriteria tanda vital (6680) pembengkakan
hasil Observasi: jaringan otak
dipertahankan 1. Monitor tekanan ➢ Peningkatan
dari sedang (3) ke darah, nadi, suhu perfusi adekuat
kisaran ringan dan status dan pembatasan
(4): pernafasan terjadinya
1. Aliran darah dengan tepat komplikasi pada
melalui 2. Monitor tekanan pasien yang
pembuluh darah saat pasien mengalami atau
darah cerebral berbaring, duduk berisiko
tidak dan berdiri dan mengalami
terhambat setelah perfusi serebral
(berkurang) perubahan posisi yang inadekuat
2. Tekanan 3. Monitor tekanan
darah sistolik darah setelah
dalam kondisi pasien minum
normal obat
3. Tekanan 4. Monitor sianosis
darah sentral dan
diastolik perifer
dalam kondisi 5. Identifikasi
normal kemungkinan
4. Tekanan penyebab
intracranial perubahan tanda-
membaik tanda vital
No Waktu Diagnosa NOC NIC Rasional
Tgl/jam
5. Sakit kepala Manajemen edema
berkurang serebral (2540)
6. Denyut Observasi:
jantung 1. Monitor adanya
teratur kebingungan,
7. Perubahan perubahan
bicara pikiran, keluhan
berkurang pusing, pingsan
8. Pusing 2. Catat perubahan
berkurang pasien dalam
9. Peningkatan berespon
tekanan darah terhadap stimulus
sistolik dan 3. Saring
diastolic percakapan
berkurang dalam
10. Memiliki pendengaran
target untuk pasien
mengukur 4. Monitor nilai
tekanan darah laboratorium
11. Penggunaan Terapeutik:
yang benar 5. Posisikan kepala
dari obat tempat tidur 30
yang derajat atau lebih
diresepkan 6. Lakukan latihan
12. Memiliki ROM pasif
jadwal untuk 7. Hindari fleksi
pemantauan leher, atau fleksi
tekanan ekstrem pada
darah
No Waktu Diagnosa NOC NIC Rasional
Tgl/jam
13. Memiliki lutut atau
strategi punggul
untuk Peningkatan
pantang perfusi serebral
tembakau (2550)
14. Modifikasi Terapeutik:
gaya hidup 1. Induksi
hipertensi dengan
peningkatan
volume atau agen
vasokontriksi
atau inotropic
untuk
mempertahankan
status
hemodinamik
Observasi:
2. Monitor tanda-
tanda perdarahan
(pemeriksaan
feses darah)
3. Monitor tanda-
tanda kelebihan
cairan
4. Monitor
parameter
penerimaan
oksigen jaringan
No Waktu Diagnosa NOC NIC Rasional
Tgl/jam
5. Monitor efek
samping terapi
obat
Kolaborasi:
6. Berikan obat
(blocker kalsium,
vasopressin,
antikoagulan,
antiplatelet)
7. Konsultasikan
dengan dokter
mengenai
parameter
hemodinamik

E. Implementasi keperawatan (pada hari itu)

Waktu Diagnosa Implementasi Respon/hasil TTD
Tgl/jam S/O
20/11/2023 Risiko ketidakefektifan Monitor tekanan S: pasien
11.00 WIB perfusi jaringan otak dengan intrakranial (2590) mengatakan
kondisi terkait hipertensi Dx Observasi: pusing, BAB
(00201) 1. memonitor status pagi berdarah,
neurologi masih terdapat
2. memonitor intake benjolan pada
dan output anus
Terapeutik: O: pasien
3. meletakkan dengan
kepala dan leher kesadaran
Waktu Diagnosa Implementasi Respon/hasil TTD
Tgl/jam S/O
pasien dalam compos
posisi netral mentis,
hindari fleksi dengan GCS
punggung yang 15, E4 M5 V6
berlebihan Tanda vital
4. menyesuaikan TD:166/103,
kepala tempat Nadi:
tidur untuk 94x/menit,
mengoptimalkan RR:
perfusi serebral 20x/menit, T:
Kolaborasi: 36,20C, SPO2:
5. memberikan 96% BB 60
antibiotic kg, TB 170
(ceftriaxone) cm, terlihat
Monitor tanda- lemas,
tanda vital (6680) menguap,
Observasi: berbaring,
6. memonitor kelemahan
tekanan darah, anggota gerak
nadi, suhu dan di sebelah
status pernafasan kanan,
dengan tepat (hemiparese
7. memonitor sebelah
tekanan darah saat kanan), turgor
pasien berbaring, kulit CRT < 2
duduk dan berdiri detik, terlihat
dan setelah kemampuan
perubahan posisi pasien saat
merespon
Waktu Diagnosa Implementasi Respon/hasil TTD
Tgl/jam S/O
8. memonitor informasi
tekanan darah lambat, dan
setelah pasien kesulitan
minum obat menjawab,
9. memonitor bicara sedikit
sianosis sentral pelo, tidak
dan perifer terdapat
10. mengidentifikasi sianosis, tidak
kemungkinan ada edema,
penyebab Hasil
perubahan tanda- laboratorium
tanda vital dan
Manajemen edema pemeriksaan
serebral (2540) radiologi
Observasi: masih
11. memonitor menunggu
adanya
kebingungan,
perubahan
pikiran, keluhan
pusing, pingsan
12. mencatat
perubahan
pasien dalam
berespon
terhadap
stimulus
13. menyaring
percakapan
Waktu Diagnosa Implementasi Respon/hasil TTD
Tgl/jam S/O
dalam
pendengaran
pasien
14. memonitor nilai
laboratorium
Terapeutik:
15. memposisikan
kepala tempat
tidur 30 derajat
atau lebih
16. melakukan
latihan ROM
pasif
17. menghindari
fleksi leher, atau
fleksi ekstrem
pada lutut atau
punggul
Peningkatan perfusi
serebral (2550)
Terapeutik:
18. menginduksi
hipertensi
dengan
peningkatan
volume atau
agen
vasokontriksi
atau inotropic
Waktu Diagnosa Implementasi Respon/hasil TTD
Tgl/jam S/O
untuk
mempertahankan
status
hemodinamik
(Adalat oros 30
mg oral,
captopril)
Observasi:
19. memonitor tanda-
tanda perdarahan
(pemeriksaan
feses darah)
20.memonitor tanda-
tanda kelebihan
cairan
21.memonitor
parameter
penerimaan
oksigen jaringan
22.memonitor efek
samping terapi
obat
Kolaborasi:
23. memberikan
obat (blocker
kalsium,
vasopressin,
antikoagulan,
antiplatelet)
 Waktu Diagnosa Implementasi Respon/hasil TTD
Tgl/jam S/O
(Adalat oros 30
mg, captopril)
24. melakukan
Konsultasi
dengan dokter
mengenai
parameter
hemodinamik

F. Evaluasi (SOAP)
Waktu DX Evaluasi (perkembangan S, O,A,P) TTD
Tgl/jam
20/11/2023 Risiko ketidakefektifan S: pasien mengatakan pusing, BAB pagi
11.00 WIB perfusi jaringan otak berdarah, masih terdapat benjolan pada
dengan kondisi terkait anus
hipertensi Dx (00201) O: pasien dengan kesadaran compos mentis,
dengan GCS 15, E4 M5 V6 Tanda vital
TD:166/103, Nadi: 94x/menit, RR:
20x/menit, T: 36,20C, SPO2: 96% BB 60
kg, TB 170 cm, terlihat lemas, menguap,
berbaring, kelemahan anggota gerak di
sebelah kanan, (hemiparese sebelah kanan),
turgor kulit CRT < 2 detik, terlihat
kemampuan pasien saat merespon
informasi lambat, dan kesulitan menjawab,
bicara sedikit pelo, tidak terdapat sianosis,
tidak ada edema, Hasil laboratorium dan
pemeriksaan radiologi masih menunggu
A: masalah keperawatan sebagian teratasi
dengan pemberian tablet oral Adalat oros 30
mg terjadi penurunan tekanan darah sistolik
P: lanjutkan intervensi keperawatan sampai
tekanan darah stabil