TINJAUAN KASUS

3.1. Pengkajian
A. Pengkajian Primer
Airway : Pada jalan nafas pasien terpasa OPA, sekret produktif
Masalah Keperawatan :1. Bersihan jalan nafas tidak efektif

Breathing : Terpasang oksigen NRM 10L/i.Suara nafas pasien terdengar

Rochi +/+.
Masalah Keperawatan :1. Gangguan Pertukaran Gas

Circulation : Nadi 117 x/menit, irama teratur, TD 120/80 mmHg,

hematom hampir di seluruh kepala bagian depan, ektremitas oedema,
turgor kulit jelek, mukosa mulut kering.
Masalah keperawatan : resiko perfusi cerebral tidak aefektif

Disabily : Kesadaran klien berada Soporos Coma, E1 M2 Vafasia, pupil

isokor(+/+),dan reflek cahaya+

B. Data Demografi
Nama Lengkap : Ny. M
Tanggal masuk RS : 12-03-2023
Tanggal Pengkajian : 16-03-2023
Tanggal lahir : 31/12/1941
Umur : 82 Tahun
Status Perkawinan : Cerai Mati
Agama : Islam
Suku : Minang
Pendidikan : tingkat SMA
Pekerjaan : IRT
Lama Bekerja :-
Alamat : Jor. Data tabek patah salimpauang
 Sumber Informasi : Nofrianto
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : swasta
Alamat : Jor. Data tabek patah salimpauang

C. Status Kesehatan Saat ini

Keluhan utama : pasien mengalami penurunan kesadaran
Alasan Kunjungan : pat masuk ICU dengan penurunan kesadaran
post terjatuh dari tempat tidur jam 02.00 WIB dini hari, tampak bengkak
di mata kanan dan pelipis kanan, di IGD tampak bengkak dan lebam
semakin meluas ke mata kiri, pipi kanan sampai dagu kanan, di IGD
muntah 1x, kesadaran (+), sebelumnya pat di rawat di ruang rawat biasa
selama 3 hari. Selama di ruang rawatan biasa pasien sampat kejang dan
kondisi pasien menurun dan tidak ada respon,
TTV di IGD :
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 117 X/menit
RR : 20 X/menit
SpO2 : 96%
GCS : E4M6V5
Diagnosa Medik : Cidera kepalaa

D. Riwayat Kesehatan yang lalu

Keluarga pasien mengatakan klien sebelumnya tidak ada memiliki
riwayat penyakit

E. Riwayat Keluarga
Keluarga pasien mengatakan bahwa keluarga pasien tidak ada yang
memiliki riwayat penyakit
F. Pengkajian Sekunder
1. Kepala
Hematom hampir diseluruh bagian deoan kepala pasien, rambut
pasien tampak beruban
2. Mata
Hematom di pelipis dan mata kiri, kanan pasien, refleks cahaya (+/+)
3. Telinga
Tampak kebiruan diseluruh area telinga pasien
4. Hidung dan sinus :
Hidung pasien tampak bersih, tidak ada pembengkakan, pasien
terpasang NGT di lubang di hidung kiri.
5. Mulut dan tenggorokan
Mukosa bibir kering, di dalam mulut tertupuk skret.dan terpasang
OPA.
6. Leher
Inpeksi /palpasi : leher tidak ada masalah, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid, leher bagian belakang pasien tampak kebiruan
7. Thoraks
Paru :Simetris kiri dan kanan dan tidak ada nyeri tekan, fokal
fremitus seimbang kiri dan kanan, perkusi sonor, bunyi terdengar
rhonki.
Jantung :Ictus kordis tidak terlihat, tidak ada nyeri tekan saat diraba
ictus kordis teraba di ics 5 mid axilla, Bj1 Bj2 Normal
Gambaran EKG :Sinus Ryhtim
8. Sikulasi

N : 117 x/menit MAP : 99

RR : 20 x/menit Suhu tubuh :36.5o C
Sa 02 : 97% Turgor kulit jelek
TD : 120/80 mmHg Kesadaran : Soporos Coma
GCS : E1 M2 VX
 9. Abdomen
I : Perut pasien terlihat datar, tidak ada lesi
A : bising usus 8x/i
P : tidak terdapat nyeri tekan ulu hati dan abdomen
P : tidak ada pembesaran hepar dan kelenjar limfa.
10. Genetalia : pasien terpasang poly chatater
11. Ekstremitas Inpeksi : Tangan terpasang infus dua jalur sebelah kanan terpasang
infus NaCl 0,9%, ektremitas klien edema
Kekuatan otot belum bisa di nilai

G. Data Laboratorium

Kimia Darah (17 Maret2023)

Jenis Pemeriksaan Hasil dan Satuan Nilai Rujukan
HCT 21.6 % 42-52
EOSINOFIL 3.0 % 1-3
RBC 2.83 10^6uL 4.5-6.5
WBC 6.70 10^3uL 4.8-10
MCH 29.6 pg 27-34
MCHC 38.6 g/dL 33-37
LIMPOSIT 6.1 % 20-40
MONOSIT 69.4 % 2-8
HGB 8.3 g/dL 13-18
MCV 80.3 fL 82-100
NEUTROFIL 81.1 % 50-70
PLT 117 10^3/uL 150-450
BASOFIL 0.4 % 0-1
Kimia Darah (17 Maret 2023)
UREUM 188mg/dL 10-50
NATRIUM 140 mmol/L 136-145
KALIUM 4.5 mmol/L 3.5-5.1
CLORIDA 104 mmol/L 97-111
KREATININ 2.7 mg/dL 0.6-1.1
H. Hasil Pemeriksaan Diagnostik
Hasil CT Scan pasien pada tanggal 12-03-2023 Kesan : Pendarahan

I. Pengobatan
Terapi yang di berikan di ruangan ICU :
IVFD NaCl 0.9%
Asam folat 1x2 tab
Aspilet 1x80 mg
ISDN 2X5 mg
Phenitoin 3x100 mg
Tablet Fe 3x1
Sucralfate Syrup 3x10
Inj. OMZ
Inj. Ondansentron 2x1
Inj. Cefriaxone 2x2gr
Ketorolac 3x1
Diazepam jika kejang
 J. Analisa Data

Masalah
No Data Etiologi
Keperawatan
1. DataSubjektif: - Cedera kepala Resiko perfusi
serebral tidak
DataObjektif: Dampak tekanan kuat efektif
- GCSklienE1 M2 Vx
- TD: 114/92 mmHg Trauma tertutup
- HR: 55 x/menit
- RR: 16x/menit Rusaknya lapisan
- Respon pupil(+/+) jaringan otak
- Reflek neurologis terganggu
- CTScan : Perdarahan Perdarahan menekan
otak

Gangguan aliran darah,

penurunan O2

Risiko perfusi serebral

tidak efektif
2. DataSubjektif: - Suplai O2 keotak ↓ Bersihan
↓ Jalan nafas tidak
DataOjektif: Penekanan pada efektif
- Produksi Sekret (+) medulla oblongata
- Bunyi nafas ronkhi+/+ ↓
- GCS: E1 M2 Vx Hipersekresi pada
- RR:16x/menit jalan nafas
- SpO2:97%
- Terpasang OPA

3.2. Diagnosa Keperawatan

A. Resiko perfusi serebral tidak efektif dibuktikan dengan cidera kepala
B. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi pada jalan
nafasdibuktikan sputum berlebih,suara nafas ronkhi,bunyi
nafasmenurun,frekuensinafasberubah,polanafasberubah.
C. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidak seimbangan ventilasi perfusi
di buktikan dengan bunyi nafas tambahan, kesadaran menurun
 3.3 Intervensi Keperawatan

N
Dignosa SLKI SIKI
o
Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial
Setelah dilakukan intervensi
Observasi
keperawatan selama 1x 2 jam maka
 Identifikasi penyebab peningkatan TIK ( misalnya lesi, gangguan
Perfusi Serebral Meningkat dengan
Resiko perfusi serebral metabolism , edema serebral )
kriteria hasil :
tidak efektif dibuktikan  Monitor tanda / gejala peningkatan TIK (misalnya tekanan darah
1  Tingkat kesadaran meningkat
dengan cidera kepala meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardi, pola nafas ireguler,
 Gelisah menurun
kesadaran menurun)
 Tekanan arteri rata-rata
 Monitor MAP (Mean Arterial Pressure)
membaik
 Monitor status pernapasan
 Tekanan intra kranial membaik
2 Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan intervensi 3x24 jam Manajemen jalan nafas
tidakefektif berhubungan diharapkan bersihan jalan nafas Observasi :
dengan hipersekresi pada meningkat,dengan criteria hasil: 1. Monito jalan nafas
jalan nafas dibuktikan 2. Monitor bunyi nafas tambahan
dengan sputum 1. Produksi sputum menurun 3. Monitor sputum
berlebih,suara nafas ronkhi, 2. Dispnea menurun
bunyi nafas menurun, 3. Frekuensi nafas membaik Terapeutik :
frekuensi nafas berubah, 4. Pola nafas membaik 1. Posisikan semi fowler
pola nafas berubah. 2. Lakukan penghisapan lender kurang dari15detik
3. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan ETT

Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika
perlu
 3.4 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Hari
No dan Diagnosa Implementasi Jam Evaluasi Paraf
Tanggal
Resik
o
Subjectif : -
perfu
Objektif :
si
 Mengidentifikasi penyebab peningkatan - Hematom di seluruh bagian depan
sereb
TIK ( misalnya lesi, gangguan kepala
ral
metabolisme, edema serebral ) - Kulit pasien membiru
tidak
Jumat 24  Memonitor tanda / gejala peningkatan TIK - Ektermitas klien tampak udema
efekti
(misalnya tekanan darah meningkat, - TD : 120/90
1 Maret f
tekanan nadi melebar, bradikardi, pola - MAP : 99
dibuk
2023 nafas ireguler, kesadaran menurun) - HR : 112
tikan
 Memonitor MAP (Mean Arterial Pressure) - SpO2 98%
deng
 Memonitor status pernapasan Analisa :
an
Masalah keperawatan belum teratasi
cider
a Planing : Intervensi keperawatan
kepal dilanjutkan
a

2 Jum’at Bersihan Manajemen jalan nafas Subjektif :-

jalan nafas
24 Maret 1. Memonitoring jalan nafas Objektif :
tidak efektif
2023 berhubungan 2. Memonitoring bunyi nafas tambahan - Produksi Sekret (+)
dengan 3. Memonitoring sputum - Bunyi nafas ronkhi +/+
 hipersekresi 4. Memposisikan semi fowler - GCS: E1 M2 Vett
pada jalan 5. Melakukan penghisapan lender kurang dari15 - RR:16x/menit
nafas detik - SpO2 :97%
dibuktikan - Terpasang OPA
6. Melakukan hiperoksigenasi sebelum
dengan Analisa :
sputum penghisapan ETT Masalah keperawatan belum teratasi
berlebih,
suara nafas Planing : Intervensi keperawatan
ronkhi, bunyi dilanjutkan (manajemen jalan nafas)
nafas
menurun,
frekuensi
nafas
berubah, pola
nafas
berubah.

2 Sabtu Resi  Mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK ( misalnya lesi, Subjectif : -

ko gangguan metabolisme, edema serebral ) Objektif :
25
perf  Memonitor tanda / gejala peningkatan TIK (misalnya tekanan darah - Hematom di seluruh bagian
Maret usi meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardi, pola nafas ireguler, depan kepala
sere kesadaran menurun) - Kulit pasien membiru
2023
bral  Memonitor MAP (Mean Arterial Pressure) - Ektermitas klien tampak
tidak  Memonitor status pernapasan udema
efekt - TD : 111/70
if - MAP : 98
dibu - HR : 117
 ktika
n - SpO2 98%
deng Analisa :
an Masalah keperawatan belum
cider teratasi
a
kepa Planing : Intervensi keperawatan
la dilanjutkan

Bersihan Manajemen jalan nafas Subjektif :-

jalan nafas
tidak efektif  Memonitoring jalan nafas Objektif :
berhubunga  Memonitoring bunyi nafas tambahan - Produksi Sekret (+)
n dengan  Memonitoring sputum - Bunyi nafas ronkhi +/+
hipersekresi  Melakukan penghisapan lender kurang dari15 detik - GCS: E1 M2 Vett
pada jalan  Melakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan ETT - RR:16x/menit
nafas - SpO2 : 98%
dibuktikan - Terpasang OPA
dengan Analisa :
sputum Masalah keperawatan belum
berlebih, teratasi
suara nafas
ronkhi, Planing : Intervensi keperawatan
bunyi nafas dilanjutkan (manajemen jalan
menurun, nafas)
frekuensi
nafas
berubah,
pola nafas
 berubah.

3 Mingu Resi
ko Subjectif : -
26
perf Objektif :
Maret usi - Hematom di seluruh bagian
sere depan kepala
2023
bral  Mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK ( misalnya lesi, - Kulit pasien membiru
tidak gangguan metabolisme, edema serebral ) - Ektermitas klien tampak
efekt  Memonitor tanda / gejala peningkatan TIK (misalnya tekanan darah udema
if meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardi, pola nafas ireguler, - TD : 120/90
dibu kesadaran menurun) - MAP : 99
ktika  Memonitor MAP (Mean Arterial Pressure) - HR : 112
n  Memonitor status pernapasan - SpO2 98%
deng Analisa :
an Masalah keperawatan belum
cider teratasi
a
kepa Planing : Intervensi keperawatan
la dilanjutkan

Bersihan Manajemen jalan nafas Subjektif :-

jalan nafas
tidak efektif  Memonitoring jalan nafas Objektif :
berhubunga  Memonitoring bunyi nafas tambahan - Produksi Sekret (+)
n dengan  Memonitoring sputum - Bunyi nafas ronkhi +/+
hipersekresi  Melakukan penghisapan lender kurang dari15 detik - GCS: E1 M2 Vett
 Melakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan ETT - RR:16x/menit
pada jalan - SpO2 : 98%
nafas - Terpasang OPA
dibuktikan Analisa :
dengan Masalah keperawatan belum
sputum teratasi
berlebih,
suara nafas Planing : Intervensi keperawatan
ronkhi, dilanjutkan (manajemen jalan
bunyi nafas nafas)
menurun,
frekuensi
nafas
berubah,
pola nafas
berubah.