ASKEP CRANIOTOMI

ASUHAN KEPERAWATAN HARI KE 2 PADA TN. E (28 TAHUN) PADA

GANGGUAN SISTEM PERSARAFAN DENGAN POST CRANIOTOMI DI
RUANG OK IGD RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO

1. Pengumpulan Data
a. Biodata
1) Identitas klien
Nama : Tn “E”
Usia : 47 tahun
BB : 70 kg
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : wiraswasta
Pendidikan :
Agama : Islam
Suku/bangsa : Sunda/Indonesia
Tanggal masuk RS : 08Januari 2019
Tanggal pengkajian : 9 Januari 2019 jam 10.00 WIB
NO reg medik :15060033
Ruangan : NCCU
Diagnose medik :Post Craniotomy evakuasi a/i scvere DIH + EDH
Alamat : Jln. Kebon sari
2) Identitas penanggung jawab
Nama : Ny “D”
Usia : 46 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Pendidikan :
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan klien : Istri
Alamat : SDA
Riwayat kesehatan
Keluhan utama : -
Riwayat kesehatan sekarang
Klien datang di RSMS ruang gawat darurat medical bedah dengan keluhan utama
penurunan kesadaran, klien mengalami kecelakaan motor dan kepala terbentur di aspal,
muntah 1x dan perdarahan ditelinga kiri, tidak ada kejang klien nampak penurunan
kesadaran dengan GCS E2M4V2
Riwayat kesehatan dahulu
Menurut pengakuan keluarga klien pernah kecelakaan 4 tahun yang lalu
Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga klien tidak mempunyai penyakit turunan seperti hipertensi, DM dan
penyakit lainnya.
Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum : lemah
2. Tanda-tanda vital :
TD :112/60
S :38° C
N : 88x/menit
RR: 22 x/ menit
Antropometri:
TB : 175 cm
BB : 70 kg
Pemeriksaan fisik
Kepala
Bentuk kepala mesoseval, keadaan kulit kepala klien kotor, terdapat luka post
Craniotomy
Mata
Bentuk kedua mata simetris, konjungtiva merah mudah, sklera anikterik
Hidung
Bentuk hidung proporsional, tidak terdapat sekret, tidak ada tanda-tanda
peradangan terpasang ventilato, NGT.
Telinga
Bentuk telinga simetris kiri dan kanan , kedua telinga bersih, fungsi pendengaran
tidak terkaji karena klien mengalami penururan kesadaran
Mulut
Bentuk bibir simetris, warna bibir pucat, keadaan mulut kotor dan bau terpasang
ETT dan OPA
Leher
Bentuk leher simetris, keadaan bersih, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid
Dada
Bentuk dada simetris, perkembangan paru seimbang, terdapat bunyi nafas
tambahan, pernafasan 22 x/ menit, tidak terdapat kelainan bentuk dada, terpasang
elektroda kardiogram.
Abdomen
Bentuk datar, keadaan bersih, bising usus 8x/menit
Genetalia Terpasang
kateter
Ekstremitas
Ekstremitas atas bentuk simetris kiri dan kanan , terpasang infus RL
Ekstremitas atas bentuk simetris kiri dan kanan, keadaan kulit bersih, dan terdapat
luka pada bagian betis kiri.
Kekuatan otot
2 2
22 2

Kebutahan dasar ( 11 pola fungsi Gordon )

Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Tidak terkaji klien mengalami penurunan kesadaran
Pola nitrisi

Makan klien pada saat di RS klien diet susu melalui selang NGT dengan frekuensi 6 x
perhari, dan sebelum dirawat di RS tidak dilakukan pengkajian karena klien
mengalami penurunan kesadaran.
Pola eliminasi
Selama klien di rawat di RS frekuensi BAKnya 150-200 cc/ jam, warna kuning, sebelum
sakit tidak dilakukan pengkajian karena klien mengalami penurunan kesadran.
Pola tidur dan istrahat
Tidak dikaji karena klien mengalami penurunan kesadaran
Pola aktivitas dan latihan
Menurut keluarga klien sebelum sakit hari-harinya kerja dihotel.
Pola persepsi kognotif
Tidak terkaji karena klien mengalami penurunan kesadran
Pola persepsi dan konsep diri
Tidak terkaji karena klien mengalami penurunan kesadran
Pola peran hubungan dengan sesama
Tidak terkaji karena klien mengalami penurunan kesadaran
Pola koping toleransi terhadap stress
 Tidak terkaji karena klien mengalami penurunan kesadaran
Pola reproduksi dan seksualitas
Tidak terkaji karena klien mengalami penururan kesadaran.
Pola nilai dan kepercayaan
Tidak terkaji karena klien mengalami penurunan kesadaran

Data penunjang
Pemeriksaan laboratorium
Tanggal Laboratorium Hasil Nilai Rujukan
Kamis,8januari2019 Darah rutin:
Hb 14,1 gr/dl L : 13,5-17,5
Leukosit 3 H : 5.000-
12800 /mm
Trombosit 215.000 14.5000
Hematokrit /mm3 TR : 150.000-
GDS 31 % 450.000
Ur 171 L : 40-52
Kr 24 70-100
Na 0,28 10-50 mg/mol
K 143 0,6-1,1 mg/mol
Ca 3,6 135-147 meq/l
Pco2 4,60 3,6-5,4 mr/l
Po2 7,403 8,1-10,4
Hco3 181,0 mg/100ml
Tco3 16,3
-5,9

b. Teraphy

Jenis Terapi Rute Terapi Dosis Waktu

(jam)
Ceftriaxone IV 1 x 1 gr 20
Kalnex IV 3 x 50 mg 09 17 01
Vit C IV 3 x 1 amp 09 17 01
Ranitidine IV 3 x 1amp 09 17 01
gentamicyn IV 2 x 80 mg 09 21
paracetamol IV 4 x 1 gr 09 15 21
manitol IV 4 x 100 cc 09 15 21
omz IV 1 x 1 gr 16
ceftazidin IV 3 x 1 gr 12 20 04
levofloxacin IV 4 x 1 gr 15 21 03
ANALISA DATA

No. Hari/ Tgl Data Etiologi Problem

1. Jumat 09 Ds: Cedera kepala Gangguan perfusi
januari Do: jaringan serebral
2019 1. klien Kerusakan sel otak
tampak gelisah
kesadaran stuppor
koma.
Aliran darah ke otak

O2 gangguan
metabolisme
Asam laktak

Perdarahan, hematoma

Gangguan perfusi

jaringan

2. Minggu, Ds: Penumpukan secret Bersihan jalan

11 Do: nafas tidak efektif
januari 1.suara nafas Ekspansi dada menurun
2019 terdengar ronchi.
2. terdapat
akumulasi sekret
3. pernafasan Ventilasi tidak adekuat
20x/menit.
4. terpasang ETT
Kesulitan untuk

bernapas
Sesak napas

Bersihan jalan napas

tidak efektif
3. Ds : Terdapat luka Resiko infeksi
1. Terdapat luka kraniotomi
craniotomi.
2. Suhu tubuh Sebagai jalan masuknya
0
teraba panas 38 C bakteri
3. Leukosit
12.800/mm3 Daya tahan tubuh
menurun
Resiko infeksi
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama pasien : Tn: E
No. Reg : 15060033 Dx medis : post craniotomy

No. Dx Diagnosa keperawata

1. Gangguan perfusi jaringan serebral b/d trauma kepala
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d adanya secraet
3. Resiko infeksi b/d adanya luka post op Craniotomy

INTERVENSI KEPERAWARAN

Tgl / waktu No. Tujuan & kriteria hasil
Dx
9 januari 1. Setelah dilakukan tindakan
2019 keperawatan 2x24 jam
Jam 10:00 diharapkan tidak ada
gangguan perfusi jaringan
dengan kriteria hasil:
1.kesadaran membaik
2.luka membaik
11 januari 2. Setelah dilakukan tindakan
2019 keperawatan selama 3x24
Jam 11:00 jam diharapkan jalan nafas
efektif dengan kriteria hasil :
1.klien dapat bernafas
dengan baik tanpa dibantu
denagan alat
2.peningkatan kesadaran
11 januari 3. Setelah dilakukan tindakan
2019 keperawatan selama
Jam 13:00 3x24 klien diharapkan tidak
mengalami infeksi dengan
kriteria hasil:
1.tidak menunjukkan adanya
tanda infekssi
2.tidak terjadi infeksi
Intervensi Keperawatan
1.monitoring TTV klien
perjam
2. monitor status neurologi
3. posisikan kepala klien
head up 300
4. kolaborasi pemberian
manitol sesuai therapi
1. monitor status respirasi
2. bebaskan jalan nafas
3. auskultasi suara nafas
4. berikan oksigen
sesuai program
1. monitir TTV
2. lihat luka post op
Crniotomi dan balutan
3. lakukan cuci tangan yang
baik dan lakukan
perawatan luka
4. kolaborasi pemberian
antibiotik sesuai indikasi
Rasional
1. untuk mengetahui
keadaan umum klien.
2. mengetahui adanya resiko
peningkatan TIK
3. membantu dalam
mengurangi TIK
4. manitol berfungsi untuk
mencegah peningkatan TIK
1. mengetahui kepastian
bersihan jalan nafas
2. membantu klien dalam
bernafas
3. untuk mengetahui adanya
sekret
4. agar kebutuhan oksigen
terenuhi
1.untuk mengetahui keadaan
umum pasien
2.untuk melihat adanya
tanda-tanda terjadinya
infeksi
3.mencegah terjadinya
infeksi
4. pemberian antibiotk
tujuannya untuk
menurunkan mikro
organisme dan menurunkan
penyebaran dan
perkembangan mikro
organisme pada luka
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama pasien : Tn. E
No. Reg :15060033 Dx. Medis : post Craniotomy

Tgl / No. Imlementasi Keperawatan Respon Klien

waktu Dx
9 januari 1. 1.memonitor TTV klien perjam 1. TTV klien dalam batas normal di
2019 tandai dengan N : 88x/menit TD:
Jam 10:00 112/60 mmHg RR: 22x/menit
2. memonitor status neurologi 2. tidak ada tanda-tanda
peningkatan TIK
3.meposisikan kepala klien head up 300 3. tidak terjadi peningkatan TIK
4. mekolaborasi pemberian manitol sesuai 4. tidak terjadi peningkatan TIK
therapi
11 januari 2. 1. memonitor status respirasi 1. respirasi klien dalam batas normal
2019 22x/menit
Jam 11:00 2.mebersihan jalan nafas dengan cara 2. tidak terdengar adanya suara ronchi
melakukan suction atau secret
3. mengauskultasi suara nafas 3. tidak terdengar adanya suara ronchi
atau secret
4. memberikan oksigen sesuai program 4. saturasi oksigen 99%
terpasang ventilator
11 Januari 3. 1. memonitor suhu tubuh klien 1. suhu tubuh klien 380C
2019 2. melihat luka post op Crniotomi dan 2. keadaan balutan lembab
Jam 13:00 balutan Basah.
3. melakukan cuci tangan yang baik dan 3. keadaan balutan bersih
lakukan perawatan luka.
4.mengkolaborasi pemberian antibiotik 4. ceftriaxone 1gr IV
sesuai indikasi
EVALUASI KEPERAWATAN

Nama pasian : Tn. E

No. Reg : 15060033 Dx medis : Post Kraniotomy
Tgl / No. Evaluasi keperawatan
waktu Dx
9 januari 1. S:
2019 O : klien masih mengalami penurunan kesaranran
Jam 10:00 A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi keperawatan( 1,2 dan 4 )
11 januari 2. S:
2019 O : tidak terdengar suara ronchi dipernafasan,
Jam 11:00 RR : 22 x / menit
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi keperawatan ( 1, 2 dan 3 )
11 januari 3. S:
2019 O : keadaan luka belum kering
Jam 13:00 A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi keperawatan ( 2, 3 dan 4 )