NAMA MAHASISWA : Ira Indra Imawati

Tanggal masuk klien : 13-06-2011/09.45 wib

Tanggal pengkajian : 13-06-2011/21.15 wib

A. PENGKAJIAN
1.DATA BIOGRAFI
a. Identitas klien
Nama : Tn.A
Umur : 59 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : kebagoran 4/2 pejagoan
Tanggal masuk icu : 13-06-2011
Diagnosa medis : CHF (Congestif Heart Failure)
No RM : 070680
b. IDENTITAS PENAGGUNG JAWAB
Nama : Ny.T
Umur : 36 Tahun
Alamat : kebagoran 4/2 pejagoan
Hubungan dengan klien : Anak
1. RIWAYAT PENYAKIT
a. Keluhan utama : Sesak nafas
b. Riwayat penyakit sekarang : Pasien kiriman dari IGD dengan keluhan sesak nafas sudah
sejak 3 bulan yang lalu, kumat-kumatan , sakit kepala, lemes, TD 160/110 mmHg, Nadi 102
x/m, RR 26 x/m dan Suhu 37 C.
c. Riwayat penyakit dahulu : Pasien tidak mengalam penyakit CHF (Congestif Heart Failure)
sebelumnya, tetapi pesien mempunyai riwayat penyakit hipertensi.
d. Riwayat penyakit keluarga : keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit hipertensi dan CHF
(Congestif Heart Failure) ataupun penyakit menular.

2. PEMERIKSAAN FISIK
a. Kesadaran : Compos metis GCS E4M6V5.
b. Kepala: tidak ada jejas, tidak ada jahitan, bentuk mesochepalus.
c. Mata: Sklera anikterik, konjungtiva anemis.
d. Hidung: Tidak ada sekret, tidak terpasang NGT, tidak ada polip, tidak ada nafas cuping
hidung.
e. Mulut: tidak ada sekret, gigi kotor, membran mukosa lembab.
f. Telinga: bentuk simetris, bersih, tidak tampak serumen.
g. Leher: tidak ada pembesaran kelenjar thiroid
h. Thoraks : I : bentuk dada simetris tidak ada luka, ada retraksi dinding dada,
menggunakan otot bantu pernafasan.
P : ada udema pulmo
P : tidak ada nyeri tekan
A : bunyi jantung S1,S2 normal, bunyi paru krecels
i. Abdomen: I : tidak ada lesi,tidak ada luka jahhitan, tidak ada acites
A : bising usus 12 x/menit
P : suara timpani
P : tidak ada pembesaran hati, tidak ada nyeri tekan

j. Ektrimitas: tidak terdapat edema kaki, ektremitas atas sinistra terpasang IVFD RL 12 TPM,
tidak ada jejas, kekuatan otot ektremitas atas 5/5, kekuatan otot ekstremitas bawah 5/5.
k. Genetalia: tidak terpasang DC,
l. Kulit: akral hangat, turgor kulit cukup, CRT < 2 detik, tidak ada sianosis.
m. TTV: TD 160/110 mmHg, Nadi : 102x/m, RR : 26 x/mnt, Suhu 37C.

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tgl No Jenis Hasil Ket Normal
Pemeriksaan
13/06/2011 1 GDS 157 mg/dL Naik 70-120 mg/dL
2 Ureum 37,38 mg/dL Naik 10,0-50,0 mg/dL
3 Creatinin 1,05 mg/dL Normal 0,60-1,3 mg/dL
4 SGOT 12 L Normal < 25
5 SGPT 21 L Normal < 25

Tgl No Jenis Hasil Ket Normal

 Pemeriksaan
13/06/11 1 WBC 8,2 x103/L Normal 1,1-10,9 K/L
2 RBC 4,98 x 106/L Normal 4,20-6,30 M/L
3 HGB 15,8 g/L Normal 12,0-18,0 g/L
4 LYM 19,4 %L Normal 0,6-4,1 22,0-40,0 %L
5 MID 10,8 %M Normal 0,0-1,8 0,1-19,0 %M
6 GRAN 69,8 %G Normal 2,0-7,8 36,0-66,0 %G
7 HCT 39,3 % Normal 37,0-51,0 %
8 MCV 79,0 FL Normal 80,0-97,0 FL
9 MCH 31,7 Pg Normal 26,0-32,0 Pg
10 MCHC 40,2 g/dL Normal 31,0-36,0 g/dL
11 RDW-CV 13,3 % Normal 11,5-14,5 %
12 RDW-SD 39,2 Fl Normal 35,0-56,0 %
13 PLT 228x103 /L Normal 150-500 K/ L

Tgl No Jenis pemeriksaan Diagnosa

13/06/11 1 EKG a. HR 102 x/m
b. Takikardi

4. TERAPI
Tanggal Nama obat Dosis Waktu pemberian
13/06/11 oral :
Carpiaton 1-0-0 Pa
Cravit 0-1-0 Si
Novales 0-0-1 Pa
Q-ten 1-0-1 Pa
Zypras 0-0-1 Ma
Dulcolax 0-0-II Ma
plazogrel 0-1-0
 Monecto 2x1/2 Si
Pa So
injects :
ceftri 1.2
Pa So
renatac 2.1
Pa So
RL + 1Amp Aminop 12tpm

B. ANALISA DATA
DATA FOKUS PATHWAY ETIOLOGI PROBLEM
DS: Fungsi pompa Hiperventilasi Ketidakefektifan
Pasien mengatakan pola nafas
sesak. jantung kiri
DO:
RR 26 x/m
Tampak retraksi Darah menumpuk di
dinding dada. jantung kanan
Penggunan otot
bantu pernafasan. Darah menumpuk di
Bunyi paru krecles
Edema pulmo
PD pulmo

Permeabilitas

pembuluh darah pulmo

Perpindahan cairan

DS:
 Pasien mengatakan ke ektrasel Kerusakan Curah jantung :
sesak. ventrikular penurunan
Pasien mengatakan Edema paru Pola nafas
sakit kepala inefektif
DO:
TD 160/110 mmHg
RR 26 x/m Kompensasi jantung
Nadi 102 x/m

Suplay darah

kejantung

Kerja jantung

02 ke jantung

CH

F Metabolisme
anaerob

SV

CO

Curah jantung : penurunan

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Ketidak efektifan Pola nafas b.d hiperventilasi
b. Penurunan Curah jantung b.d Kerusakan ventrikular

D. INTERVENSI

NO Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi/NIC

DX keperawatan
Dx Ketidakefektifan NOC : 1. -Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
I pola nafas 1. Setelah dilakukan tindakan2. -Monitor frekuensi & irama
b.d Hiperventilasi keperawatan selama 1x24 pernapasan.
DS: jam, diharapkan : 3. -Monitor aliran oksigen
Pasien a. Tidak ada retraksi dinding
4. -Monitor adanya kecemasan
mengatakan sesak. dada pasien terhadap oksigenasi
DO: b. Tidak menggunkan otot 5. -Auskultasi suara nafas, catat
RR 26 x/m bantu pernafasan adanya suara tambahan
Tampak retraksi c. Bunyi paru vasikuler 6. -Posisikan pasien semifowler
dinding dada. d. Menunjukkan jalan nafas untuk memaksimalkan ventilasi
Penggunan otot yang paten RR 16-20 x/m dan pertahankan posisi pasien.
bantu pernafasan.
Bunyi paru krecles
Edema pulmo

NO Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

DX keperawatan
Dx Penurunan Curah Setelah dilakukan tindakan1. -Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
II jantung : b.d keperawatan selama 1x24 2. -Catat bunyi jantung
Kerusakan jam diharapkan Curah 3. -Kaji kulit terhadap sianosis
ventrikular jantung efektif dengan 4. -Pantau intake dan output cairan
DS: kriteria hasil : 5. -Berikan istirahat total pada
Pasien mengatakan 1. -Tekanan systole dan pasien di tempat tidur
sesak. diastole dalam rentang 6. -Berikan lingkungan tenang dan
Pasien mengatakan yang diharapkan: systol 90- nyaman.
sakit kepala 120 diastol 40-60. 7. -Batasi pengunjung
DO: 2. -Tidak ada tanda-tanda 8. -Kolaborasi :
TD 160/110 sianosis. 9. Berikan oksigen sesuai indikasi.
mmHg 3. -Bunyi jantung S1 dan S2 a. Obat sesuai indikasi : Diuretik,
RR 26 x/m vasodilator
Nadi 102 x/m b. -Pantau EKG

E. IMPLEMENTASI

No TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON

DX
 13/06/11
1 22.00 -Memonitor TD, nadi, dan suhu -S:37CTD:150/100mmHg
N:88x/m
1
-Memonitor frekuensi, irama -RR:24x/m teratur
pernapasan.
1 22.15 -Memonitor aliran oksigen -Sesak berkurang,
1 -Auskultasi suara nafas -Suara nafas crekels
1 23.00 -Kolab: pemberian obat sesuai ind -Tx masuk
1 23.15 -Memposisikan pasien semifowler -Sesak berkurang
dan pertahankan posisi pasien.
1 -Mengajari pasien nafas dalam -Pasien rileks

2 23.30 -Mengkaji kulit terhadap sianosis -Tidak sianosis

-Memberikan istirahat total pada -Pasien tenang
pasien di tempat tidur
-Memberikan lingkungan tenang dan -Pasien tenang &rileks
nyaman.
-Membatasi pengunjung -Pasien tenang &rileks
2 23.35 -Kolaborasi :Berikan oksigen sesuai -Oksigen binasal kanul 3l/m
2 14/06/11 indikasi.
05.00 -Kolaborasi pemberian obat sesuai -Sesak berkurang pasien
2 indikasi tampak rileks

2 05.30 Memantau intake dan output cairan Inteke :500+1500=2000 cc

Out put :400+200=600cc

No TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON

DX
14/06/11
1 05.45 -Memonitor TD, nadi, dan suhu S:36,7C TD:130/88mmHg
1 -Memonitor frekuensi, irama N:75x/m RR:18x/m teratur
pernapasan.
1 05.55 -Memonitor aliran oksigen Sesak berkurang,
1 06.05 -Auskultasi suara nafas Suaran nafas vasikuler
1 06.15 -Memposisikan pasien semifowler Pasien rileks
dan pertahankan posisi pasien.
-Mengajari pasien nafas dalam Sesak berkurang

2 06.20 -Mengkaji kulit terhadap sianosis -Tidak sianosis

2 07.00 -Memberikan istirahat total pada -Pasien tenang
pasien di tempat tidur
2 07.15 -Memberikan lingkungan tenang dan -Pasien tenang
nyaman.
-Membatasi penjenguk
2 08.30 -Kolaborasi :Berikan oksigen sesuai -sesak sudah berkurang
indikasi.

1& 09.00 -Kolaborasi : Berikan obat sesuia -Pasien tidak sesak dan rileks
2 indikasi
Zypras
Dulcolax
10.15 Kolaborasi dengan tim medis lain :
visit dr. Sp,Pd

No TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON

DX

1&2 11.30 -Memonitor TD, nadi, dan suhu -S:37C TD:130/86mmHg

N:85x/m
1 -Memonitor frekuensi, irama RR: 20x/m teratur
pernapasan.
1 12.00 -Memonitor aliran oksigen -Klien sudah tidak memekai
1 o2 lagi
12.15 -Auskultasi suara nafas. -Suaran nafas vasikuler
13.00 -Kolaborasi: pemberian obat sesuai -Tx masuk
1 indikasi
1 13.30 -Memposisikan pasien semifowler -Tidak sesak,Pasien rileks
dan pertahankan posisi pasien.

2 14.15 -Memantau intake dan output cairan Inteke :500cc

Out put :1000+210=1210cc

2 14.30 -Kaji kulit terhadap sianosis -Tidak sianosis

14.35 -Memberikan istirahat total pada -Pasien tenang

2 pasien di tempat tidur
 15.00 -Memberikan lingkungan tenang dan -Pasien tenang
nyaman.

2 17.00 -Kolaborasi pemberian obat sesuai -Pasien tidak sesak dan rileks
indikasi
Novales ,Renapar,Carpiaton,Monecto
DX TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON

1&2 18.00 -Memonitor TD, nadi, dan suhu S:37C TD:130/94mmHg

N:91x/m
1 18.15 -Memonitor frekuensi, irama RR:18x/m teratur
pernapasan
1 18.30 -Auskultasi suara nafas Suara nafas vesikuler
1 20.55 -Kolab: pemberian obat sesuai Sesak berkurang, Tx masuk
indikasi
2 21.00 -Memantau intake dan output cairan Inteke :350+100=450 cc
Out put :60+300=360cc

F. EVALUASI
NO EVALUASI
DX 14/06/2011 jam 06.00 14/06/2011 jam 14.00 14/06/2011 jam 20.00

S:Pasien mengatakan S:Pasien mengatakan S:Pasien mengatakan

DX I sesak tidak sesak tidak sesak
O:RR:26x/m teratur O: O:
Suaran nafas crekels RR:20x/m teratur RR:18x/m teratur
A: Ketidakefektifan pola Suaran nafas vasikuler Suaran nafas vasikuler
nafas A: Pola nafas efektif A: Pola nafas efektif
P: Lanjut intervensi P: Pertahankan kondisi P: Pertahankan
1. Monitor TD, nadi, suhu, 1. Monitor TD, nadi, suhu, kondisi
dan RR dan RR 1. Monitor TD, nadi,
2. Monitor frekuensi & 2. Monitor frekuensi & suhu, dan RR
irama pernapasan. irama pernapasan. 2. Monitor frekuensi &
3. Monitor aliran oksigen irama pernapasan.
4. Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
tambahan
5. Posisikan pasien Kolab :
Rongen bila perlu

DX II S: Pasien mengatakan S: Pasien mengatakan S: Pasien mengatakan

lemes lemes lemes
 O:S:37C N:102x/m S:37C TD:130/88mmHg O:S:37C
TD:160/110mmHg ,EKG N:75x/m TD:130/86mmHg
Takikardi N:85x/m, RR: 20x/m
Inteke :500+1500=2000
cc Inteke :500cc Inteke :300+100=450
Out put:400+200=600cc Out put :1000+210cc cc
Output :
A: Penurunan Curah A: Penurunan Curah 60+300=360cc
jantung jantung A: Penurunan Curah
P: Lanjut intervensi P: Lanjut intervensi jantung
1. Catat bunyi jantung, 1. Catat bunyi jantung, P: Lanjut intervensi
sianosis sianosis 1. Catat bunyi jantung,
2. Pantau intake dan output
2. Pantau intake dan output sianosis
cairan, cairan, 2. Pantau intake dan
3. Berikan istirahat total
3. Berikan istirahat total output cairan,
pada pasien di tempat pada pasien di tempat 3. Berikan istirahat total
tidur tidur pada pasien di tempat
4. Kolaborasi : 4. tidur
a. Berikan oksigen sesuai
5. Kolaborasi : 4.
indikasi. a. Berikan oksigen sesuai
5. Kolaborasi :
indikasi. a. Obat sesuai indikasi.
b. Pantau EKG
b. Obat sesuai indikasi. b. Obat sesuai indikasi.