FORMAT PENGKAJIAN HCU/ICU/CVCU

Nama Mahasiswa :Findi Loisa Mangangawe Tanggal Praktek : 15-01-2024

NIM :235140017

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. B Umur : 26 tahun
NO MR :01290980 Jenis kelamin : perempuan
Tanggal :30-03-1997 Hari Rawat : 11-01-2024
Agama :Islam Status : menikah
Alergi :Tidak ada alergi BB :50 kg
Alamat : Cibubur VIII rt 02 rw 09 no 13, cibubur, ciracas, Jakarta timur
Diagnosa masuk: Anemia Hemolitik

ALASAN MASUK ICU/CVCU :

Pasien dating ke IGD RS POLRI pada tanggal 11-01-2024 pukul 21:09pm dengan keluhan lemas,
pusing, pucat, dan sesak nafas. Kemudian di IGD di lakukan pemeriksaan TTV dengan hasil TD:
100/60mmhg N: 70x/menit RR: 22x/menit S:36 SO2:97% .
Di lakukan pemeriksaan laboratorium pada tanggal 11-01-2024 dengan hasil
Hemoglobin : 2.5gr/dl Lekosit : 7.010sel/µl Hematokrit : 5% Trombosit : 297.000sel/µl
Laju endap darah : 130mm Eritrosit : 0.37 10^6/µl

PENGAKJIAN FISIK DAN PENGKAJIAN UMUM

Kardiovaskuler TD: 100/80mmHg Muskuloskletal Kekuatan otot
N: 78x/menit
Nadi teraba lemah
CRT >2detik
Akral teraba dingin
Pucat : Ya
Sianosis : tidak

D.Kep D.Kep

Pernapasan Pada saat mengkaji keluhan Genitourinaria Terpasang kateter

sesak nafas sudah mulai 300cc
berkurang
Gerakan dada simetris
 Tidak ada retraksi dinding
dada
RR: 22x/menit
Menggunakan oksigen nasal
canul 4L

D.Kep : - D/Kep : -

Neurobehaviour Kesadaran : Composmentis Integument Tidak ada lesi

E:4 dan sensori Tidak ada bekas garukan
M:6 Kondisi kulit baik
V: 5
D.Kep : - D.Kep : -
Gastrointestinal Peristaltic usus : 8x/menit Endokrin Tidak ada pembengkakan
Tidak terpasang NGT kelenjar tyroid
D.kep : - D.Kep : -
Nutrisi - tidak ada keluhan mual Psikososial Pasien merasa cemas dengan
muntah, pasien hanya merasa penyakit yang di alami
tidak nafsu makan karena
tidak begitu suka dengan
makanan dari Rs

- BB sebelum sakit 50kg

- Setelah di rs memang tidak
menimbang berat badan tetapi
pasien berkata merasa turun
BB karena tidak nafsu makan

-Porsi makanan yang

dihabiskan hanya 5 sendok
makan
D.Kep : - D.Kep
Cairan Infus : RL 12tpm Istirahat tidur Pasien tidur 6-7 jam
Tidak ada keluhan istirahat
tidur
D,Kep : - D.Kep : -

Monitoring Tiap jam

a. Hemodinamik : Temp,MAP,BP,HR
b. Kesadaran, Irama EKG, Nyeri, CVP, Sao2/SPo2
c. Respirasi : tipe ventilasi, PEEp/CPAP, RR, TV, fi02
d. Neuro : mata, ukuran,reaksi, kaki, tangan, GCS
e. Cairan Masuk: Line 1, line 2, line 3, line 4, Entral= total
f. Cairan kelur :NGT, Urine, BAB, Drain = total
 TERAPI/PROGRAM TERAPI:
Ranitidine 2x50mg IV Urdalfak 3x1 Oral
Ondansentron 2x4mg Iv Vip Albumin 1x1 Oral
Methyl prednisolone 1x2,5mg IV Spironolactone 100mg 1x1 Oral
Lamital 2x100mg Oral Asam Folat 3x1 Oral
Laxadine

HASIL UJI DIAGNOSTIK : 15-01-2024 pukul 16:04

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hematologi
Hemoglobin *6.4 12 -14 gr/dl
Lekosit *10.420 5,000 – 10.000 µL
Hematokrit *21 37 – 43 %
Trombosit 339.000 150.000 – 400.000 µL

ANALISA DATA

Nama klien : Ny. B No. Register : 02190980

Umur : 26 tahun Diagnosa Medis : Anemia Hemolitik

Ruang Rawat : HCU 2 Alamat : Cibubur VIII rt 02 rw 09 no 13,

cibubur, ciracas, Jakarta timur

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

15/01/24 Ds : pasien mengatakan merasa Defisiensi B12, asam Perfusi perifer tidak
15:30 kadang-kadang kepala terasa folat dan zat besi efektif
sakit, dan sering pusing

Do : Penurunan sel darah

Keadaan umum : baik merah
Kesadaran : composmentis
E: 4 M: 6 V: 5
TTV : HB ↓
Td: 100/80mmHg
N: 78x/menit
RR: 22x/menit Anemia
S: 36
SO2: 97%
- Pasien terlihat pucat Perfusi perifer ↓
 - Mata terlihat cekung
- Akral dingin Suplai O2 dan nutrisi ke
- Tirah baring jaringan ↓
- CRT > 2 detik

Perfusi perifer tidak

efektif
15/01/24 Ds : pasien mengatakan tidak Defisiensi B12, asam Defisit Nutrisi
15:30 nafsu makan, merasa tidak enak folat dan zat besi
dengan makanan yang
diberikan dari rs
Penurunan sel darah
Do : merah
Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
E: 4 M: 6 V: 5 HB ↓
TTV :
Td: 100/80mmHg
N: 78x/menit Anemia
RR: 22x/menit
S: 36
SO2: 97% Suplai O2 dan nutrisi ke
- Pasien tampak tidak jaringan ↓
menghabiskan makanan
- Makan hanya 5 sendok
- Bissing usus 8x/menit Penurunan kerja
gastrointestinal

Kerja lambung menurun

Asam lambung
meningkat

Anoreksia

Defisit nutrisi
15/01/24 Ds: pasien mengatakan merasa Defisiensi B12, asam Intoleransi aktivitas
15:30 lemas, mudah lelah, dan sering folat dan zat besi
pusing

Do: Penurunan sel darah

Keadaan umum : baik merah
Kesadaran : composmentis
E: 4 M: 6 V: 5
TTV : HB ↓
Td: 100/80mmHg
 N: 78x/menit
RR: 22x/menit
S: 36 Anemia
SO2: 97%
- Pasien tirah baring
- Pasien Penurunan transpot O2
(mekanisme anaerob ↑)

Atp berkurang

Kelelahan

Intoleransi aktivitas

PRIORITAS DIAGNOSA

1. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan konsentrasi hemoglobin

2. Defisit nutrisi berhubungan dengan factor psikologis (keenganan untuk makan)
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
 RENCANA TINDAKAN

Nama klien : Ny. B No. Register : 02190980

Umur : 26 tahun Diagnosa Medis : Anemia Hemolitik
Ruang Rawat : HCU 2 Alamat : Cibubur VIII rt 02 rw 09 no 13,
cibubur, ciracas, Jakarta timur

No Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi Rasionalisasi Nama/TTD

Keperawata Hasil
n
1 Perfusi perifer
tidak efektif Setelah dilakukan Observasi
berhubungan intervensi
dengan keperawatan selama 1  Periksa sirkulasi
penurunan x 24 jam, maka perifer (mis: nadi
konsentrasi perfusi perifer perifer, edema,
hemoglobin meningkat, dengan pengisian kapiler,
kriteria hasil: warna, suhu, ankle-
brachial index)
1. Pengisian kapiler  Identifikasi faktor
membaik risiko gangguan
2. Akral membaik sirkulasi (mis:
3. Warna kulit pucat diabetes, perokok,
menurun orang tua, hipertensi,
4. Turgor kulit dan kadar kolesterol
membaik tinggi)
 Monitor panas,
kemerahan, nyeri,
atau bengkak pada
ekstremitas
Terapeutik

 Hindari pemasangan
infus, atau
pengambilan darah di
area keterbatasan
perfusi
 Hindari pengukuran
tekanan darah pada
ekstremitas dengan
keterbatasan perfusi
 Hindari penekanan dan
pemasangan tourniquet
pada area yang cidera
 Lakukan pencegahan
infeksi
 Lakukan perawatan
kaki dan kuku
 Lakukan hidrasi
Edukasi

 Anjurkan berhenti
 merokok
 Anjurkan berolahraga
rutin
 Anjurkan mengecek air
mandi untuk
menghindari kulit
terbakar
 Anjurkan
menggunakan obat
penurun tekanan darah,
antikoagulan, dan
penurun kolesterol, jika
perlu
 Anjurkan minum obat
pengontrol tekanan
darah secara teratur
 Anjurkan menghindari
penggunaan obat
penyekat beta
 Anjurkan melakukan
perawatan kulit yang
tepat (mis:
melembabkan kulit
kering pada kaki)
 Anjurkan program
rehabilitasi vaskular
 Ajarkan program diet
untuk memperbaiki
sirkulasi (mis: rendah
lemak jenuh, minyak
ikan omega 3)
 Informasikan tanda dan
gejala darurat yang
harus dilaporkan (mis:
rasa sakit yang tidak
hilang saat istirahat,
luka tidak sembuh,
hilangnya rasa).
2 Deficit nutrisi
berhubungan Setelah dilakukan Observasi
dengan factor intervensi
psikososial keperawatan selama 3  Identifikasi status
(keenganan x 24 jam, maka status nutrisi
untuk makan) nutrisi membaik,  Identifikasi alergi dan
dengan kriteria hasil: intoleransi makanan
 Identifikasi makanan
1. Porsi makan yang yang disukai
dihabiskan  Identifikasi kebutuhan
meningkat kalori dan jenis nutrien
2. Berat badan  Identifikasi perlunya
membaik penggunaan selang
3. Indeks massa nasogastrik
tubuh (IMT)  Monitor asupan
membaik makanan
 Monitor berat badan
 Monitor hasil
pemeriksaan
laboratorium
 Terapeutik

 Lakukan oral hygiene

sebelum makan, jika
perlu
 Fasilitasi menentukan
pedoman diet (mis:
piramida makanan)
 Sajikan makanan
secara menarik dan
suhu yang sesuai
 Berikan makanan
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Berikan makanan
tinggi kalori dan tinggi
protein
 Berikan suplemen
makanan, jika perlu
 Hentikan pemberian
makan melalui selang
nasogastik jika asupan
oral dapat ditoleransi
Edukasi

 Ajarkan posisi duduk,

jika mampu
 Ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum
makan (mis: Pereda
nyeri, antiemetik), jika
perlu
 Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrien yang
dibutuhkan, jika perlu
3 Intoleransi
aktivitas Setelah dilakukan Observasi
berhubungan intervensi
dengan keperawatan selama 3  Identifikasi gangguan
kelemahan x 24 jam, maka fungsi tubuh yang
toleransi aktivitas mengakibatkan
meningkat, dengan kelelahan
kriteria hasil:  Monitor kelelahan fisik
dan emosional
1. Keluhan Lelah  Monitor pola dan jam
menurun tidur
2. Frekuensi nadi  Monitor lokasi dan
membaik ketidaknyamanan
selama melakukan
aktivitas
Terapeutik

 Sediakan lingkungan
nyaman dan rendah
stimulus (mis: cahaya,
suara, kunjungan)
 Lakukan latihan
rentang gerak pasif
dan/atau aktif
 Berikan aktivitas
distraksi yang
menenangkan
 Fasilitasi duduk di sisi
tempat tidur, jika tidak
dapat berpindah atau
berjalan
Edukasi

 Anjurkan tirah baring

 Anjurkan melakukan
aktivitas secara
bertahap
 Anjurkan
menghubungi perawat
jika tanda dan gejala
kelelahan tidak
berkurang
 Ajarkan strategi koping
untuk mengurangi
kelelahan
Kolaborasi

 Kolaborasi dengan ahli

gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : Ny. B No. Register : 02190980

Umur : 26 tahun Diagnosa Medis : Anemia Hemolitik
Ruang Rawat : HCU 2 Alamat : Cibubur VIII rt 02 rw 09 no 13,
cibubur, ciracas, Jakarta timur
No Dx Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Nama/TTD