DOKUMENTASI PADA STRATEGI KHUSUS : PEMBERIAN OKSIGEN

I. PENGKAJIAN

DATA SUBYEKTIF
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. K
Umur : 50 tahun
Agama : Islam
Alamat : Plumbon Rt 03/06 Karangsambung
Jenis kelamin : Laki-laki
No.RM : 064704
Dx Medis : Obs dyspnea

b. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sesak nafas dan batuk-batuk.

c. Riwayat kesehatan
1. Riwayat kesehatan saat ini
Pasien baru datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas sejak kemarin siang, batuk,
serta lemes.
2. Riwayat kesahatan dahulu
Pasien sebelumnya belum pernah sakit sampai rawat inap di Rumah Sakit.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Dalam keluarga pasien tidak ada penyakit menurun ataupun menular.

d. Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar Virginia Henderson

1. Pola Oksigenasi
Sebelum Sakit : Pasien bernafas dengan normal RR=24x/mnt, tanpa alat bantu .
Saat di kaji : Pasien bernafas dengan RR=28x/mnt, dengan alat bantu
pernafasan.

2. Pola Nutrisi
Sebelum sakit : pasien mengatakan makan 3x sehari dengan komposisi nasi,
sayur dan lauk pauk. Pasien minum 6-7 gelas perhari jenis air putih, teh, kopi dan
kadang-kadang susu.
Saat dikaji : Pasien makan 3x sehari hanya menghabiskan ¼ porsi yang
diberikan klinik dan minum ±4-5 gelas perhari jenis air putih dan susu.
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : Eliminasi volume tidak teridentifikasi, Warna kuning jernih,
Frekwensi 6 -7/24 jam, Kesulitan tidak ada. Pasien mengatakan BAB 1-2x sehari
dengan konsistensi berbentuk lunak berwarna kuning. BAK ±4-5 perhari
berwarna kuning jernih.
Saat dikaji : Pasien mengatakan BAB 1x sehari. BAK ±4-5 x perhari.

4. Pola aktivitas
Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat beraktivitas secara mandiri tanpa
bantuan orang lain.
Saat dikaji : Pasien dalam beraktivitas, sebagian dibantu oleh istrinya.

5. Pola istirahat
Sebelum sakit : pasien mengatakan biasa tidur ± 7 – 8 jam / hari tanpa ada
keluhan di malam hari.
Saat dikaji :pasien mengatakan bisa tidur 5-6 jam/hari, kadang-kadang malam
tidak bisa tidur karena sesak dan batuk.

6. Personal hygine
Sebelum sakit : pasien mandi 2 x sehari pagi dan sore, gosok gigi dan keramas.
Saat dikaji : pasien diseka 2x sehari oleh keluarganya setiap pagi dan sore.
Klien belum keramas dan gosok gigi selama di rumah sakit.

7. Kebutuhan rasa aman dan nyaman

Sebelum sakit : pasien tidak merasa gelisah, pasien merasa nyaman di dekat
keluarga dan teman-temannya.
Saat dikaji :pasien mengatakan rasa tidak nyaman di rumah sakit karena
sebelumnya belum pernah rawat inap di rumah sakit.

8. Kebutuhan berpakaian
Sebelum sakit : pasien dapat berpakaian rapi dan mandiri, tanpa bantuan orang
lain. Pasien mengganti pakaian 2x sehari setelah mandi.
Saat dikaji : pasien berpakaian dibantu keluarga.

9. Kebutuhan berkomunikasi
Sebelum sakit : pasien dapat berkomunikasi dengan lancar menggunakan bahasa
jawa atau bahasa indonesia.
Saat dikaji : pasien dapat berbicara tapi terlalu jelas dan lancar menggunakan
bahasa jawa dan bahasa indonesia.
 10. Kebutuhan rekreasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak mempunyai kebiasaan rutin untuk
rekreasi, pasien hanya berkunjung ke rumah saudara-saudaranya.
Saat dikaji : pasien dapat melihat keluar melalui jendela.

11. Kebutuhan belajar

Sebelum sakit : pasien mengatakan mendapat informasi dari TV atau radio.

Saat dikaji : pasien mengatakan belum tahu banyak tentang penyakit yang
dideritanya.

12. Pola Spiritual

Sebelum sakit : pasien menjalankan shalat lima waktu dan menjalankan
ibadah sesuai ajaran yang dianutnya.
Saat dikaji : pasien menjalankan ibadah di atas tempat tidur sambil
tiduran.

DATA OBYEKTIF
a. Pemeriksaan Umum
1. KU = cukup
2. Kesadaran = composmentis
3. TD = 120/80mmHg
4. N = 80x/mnt
5. S = 36˚C
6. RR = 28x /mnt

b.Pemeriksaan Fisik

1. Kepala: bentuk mesochepal, rambut lurus pendek , rambut bersih, tidak ada lesi.

2. Mata : Bentuk simetris, konjungtiva anemis, tidak ada nyeri tekan pada
kelopak mata, warna bola mata hitam. Sclera anikterik.
3. Hidung: Bentuk simetris, tidak ada polip, tidak ada nyeri tekan, tidak ada sekret.
4. Telinga : Bentuk simetris, tidak ada serumen berlebih, tidak ada infeksi, selama
sakit belum pernah dibersihkan.
5. Mulut : Bibir kering, gigi agak kotor, dan terdapat karies tidak ada nyeri tekan
pada langit-langit mulut, tidak ada pendarahan gusi.
6. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kaku leher, tidak ada pembesaran
vena jugularis.
7. Dada : I : Bentuk simetris, tidak ada luka.
 Pe : terdengar bunyi sonor
Pa : tidak ada nyeri tekan
A : wheezing
8. Abdomen: I :Tidak ada lesi,
Pe: timpani
Pa : tidak ada nyeri tekan
A: terdengar peristaltic usus
9. Integumen : Warna kulit sawo matang, jumlah rambut banyak, lembab, tidak
ada lesi, turgor kulit cukup.
10. Extermitas : Akral dingin, tidak ada edema dan terpasang infuse pada tangan
kanan.
11. Genetalia : tidak terpasang DC.

c. Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium pada tanggal 30 November 2010 jam 23.47

Para Result Ref Range

WBC H 13,3x103/uL (N= 4,0-10,0 k/uL)
Lymph 1,3x103/uL 0,8-4,0
Mid 0,7x103/uL 0,1-0,9
Gran H 11,3X103/uL 2,0-7,0
Lymph% L 9,9% 20,0-40,0
Mid% 5,3% 3,0-9,0
Gran% H 84,8 % 50,0-70,0
HGB H 16,1 g/dl 11,0-16,0
RBC 4,90x106/uL 3,50-5,50
HCT 39,9% 37,0-50,0
MCV L 81,6 fL 82,0-95,0
MCH H 32,8 pg 27,0-31,0
MCHC H 40,3 g/dl 32,0-36,0
RDW-CV 13,1 % 11,5-14,5
RDW-SD 38,4 fL 35,0-56,0
PLT 222x103/uL 150-500
MPV L 6,9 fL 7,0-11,0
PDW 15,3 15,0-17,0
PCT 0,153% 0,108-0,282

2. Kimia Darah

Macam Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

GDS 150 mg% 70-20
SGOT 30 U/I L : < 25 P : <21
 SGPT 19 U/I L : <25 P : < 22
Ureum 21,33 mg % 10-50
Creatinin 0,85 mg % L : 0,6-1,3 P : 0,5-1,2

d. Terapi

Oral : OBH sirup 3x1 cth

CTM 3x1

Injeksi : aminophilin 1 amp

Rantin 2x1 mg

Ampicilin 4x1 amp

Dexa 3x1 amp

Infus : D 5% + drip aminophilin 1 amp 12 tpm

Oksigen : 4 liter

II. ANALISA DATA

No Data Problem Etiologi

1. Ds: Klien Pola nafas tidak efektif Bronkospasme
mengatakan sesak
nafas terus menerus
Do:
-Sesak nafas, nafas
dangkal dan cepat
-Auskultasi :
wheezing di bronkus
dan area paru
-Batuk tidak
produktif, sekret sulit
keluar
-RR= 28 kali
permenit

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

 Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan bronkospaasme ditandai dengan sesak
nafas,nafas dangkal, nafas cepat, wheezing dibronkus dan area paru,batu tidak
efektif, dan secret sulit keluar.

IV. INTERVENSI

No Diagnosis Tujuan Intervensi Rasional

.
1. Pola nafas Setelah dilakukan -Kaji tanda vital -Mengetahui adanya
tidak efektif tindakan penyimpangan data
berhubungan keperawatan dan
dengan selama 1x24 jam, untuk intervensi
bronkospaasm diharapkan pola selanjutnya
e ditandai nafas kembali
dengan sesak efektif dengan -Kaji / pantau - Takipnea biasanya
nafas,nafas criteria hasil : frekuensi ada pada beberapa
dangkal, nafas sesak berkurang, pernafasan catat derajat dan dapat
cepat, batuk berkurang, rasio inspirasi dan ditemukan pada
wheezing klien dapat ekspirasi. penerimaan selama
dibronkus dan mengeluarkan strest/adanya proses
area paru,batu sputum, wheezing infeksi akut.
tidak efektif, berkurang/hilang, Pernafasan dapat
dan secret sulit vital dalam batas melambat dan
keluar. normal keadaan frekuensi ekspirasi
umum baik. memanjang
dibanding inspirasi.

-Berikan oksigen -Mengurangi rasa

sesuai program dan sesak
pantau pulse
oximetry

-Berikan cairan -Penggunaan cairan

hangat hangat dapat
menurunkan spasme
bronkus dan
relaksasi

-Ajarkan latihan -Dengan latihan

nafas dalam nafas dalam
dapat membantu
mengurangi sesak
dan melebarkan jalan
nafas

-Kaji pasien untuk - Dengan posisi ini

 posisi yang aman, akan
misalnya : mempermudah
peninggian kepala fungsi pernafasan
tidak duduk pada dengan
sandaran menggunakan
gravitasi.

-Kolaborasi dengan -Meminimalkan

dokter dalam kesalahan dalam
pemberian pemberian asuhan
bronkodilator keperawatan

V. IMPLEMENTASI

No Tanggal/Wakt Implementasi Respon Paraf

Dx u
1. 31-10-10/21.00 -mengkaji Ku pasien -KU pasien
WIB - Memonitor TTV sesak,batuk
- Memberikan cairan hangat -TD : 120/80 mmHg,
-Menciptakan lingkungan yang N : 70x/m, RR : 25
tenang dan nyaman x/m
-Menganjurkan pasien untuk-batuk pasien agak
istirahat berkurang dengan
-Memberikan terapi sesuai program minum air hangat.
-pasien dapat
istirahat sebentar
Terapi yang
diberikan ampicilin
4x1,rantin 2x1, dexa
2x1 jam 04.00 WIB
2. 1-11-10/ 08.00 - Mengkaji KU pasien -KU pasien cukup
WIB - Memonitor TTV namun dada masih
-Memberikan posisi semi fowler terasa sesak.
- Mengajarkan latihan nafas dalam -TD : 120/80 mmHg,
-menciptakan lingkungan yang N : 78x/m, RR : 24
nyaman x/m
-Pasien merasa
nyaman dengan
posisi semi fowler
-Setelah latihan
nafas dalam rasa
sesak berkurang

3. 1-11-10/ 14.00 -Mengkaji KU pasien -KU pasien cukup

WIB -Memonitor TTV -TD : 140/90 mmHg,
 -Menganjurkan pasien untuk N : 80 x/m, RR :20
latihan tidak memakai oksigen x/m
-Memberikan terapi sesuai program -pasien akan
mencobanya
-terapi yang
diberikan dexa jam
17.00 WIB
4. 1-11-10/21.00 - Mengkaji KU pasien -KU pasien cukup
WIB -Memonitor TTV -TD : 120/80 mmHg
- Memantau respirasi yang N : 86
berbunyi seperti mendengkur RR : 22 x/m
- Mengkaji pola tidur pasien - Bunyi repirasi spt
-Menciptakan lingkungan yang mendengkur tidak
tenang ada
-Pasien dapat tidur 6
jam

VI. EVALUASI

N Hari/ Tanggal Evaluasi Paraf

o
Dx
1. Selasa, 2-11-10 S : Pasien mengatakan tidak sesak lagi dan tidak
ada keluhan
O : Pasien tampak tenang , tidak terdengar bunyi
nafas tambahan, tidak terlihat sesak. RR :22 x/m
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Menganjurkan pasien untuk latihan nafas dalam
apabila sesak
-Menganjurkan untuk minum air hangat.
DOKUMENTASI PADA STRATEGI KHUSUS : PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI

I. PENGKAJIAN

1. Data Biografi
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. M
Umur : 31 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/bangsa : Sasak/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA (tamat)
Pekerjaan : Tidak bekerja (Ibu Rumah tangga)
Alamat : Jl. Banyu urip I / 24 A Mataram
2. Riwayat penyakit
a.Keluhan utama : Mual Muntah
b.Riwayat penyakit sekarang
Klien datang ke rumah sakit dengan keluhan sakit pada perut yang kembung.
c.Riwayat penyakit dahulu
Klien sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit seperti yang dirasakan
sekarang.
d.Riwayat penyakiit keluarga
Klien mengatakan di dalam keluarga pasien juga tidak ada riwayat penyakit
tersebut, hanya pasien sendiri yang mamiliki penyakit tersebut.
. 3. Kebutuhan bio-psiko-sosial-spiritual (Virginia Handerson)
a. Bernafas
Sebelum sakit : Klien mengatakan tidak ada gangguan dalam bernafas
Saat sakit : Klien mengatakan sejak 3 hari yang lalu, klien merasa
sedikit sulit bernafas
b. Nutrisi
Sebelum sakit : Klien mengatakan pola makan teratur dengan makan 3x
sehari dan minum 5-6 gelas / hari
 Saat sakit : Klien mengatakan hanya menghabiskan ¼ porsi dari porsi
yang disediakan oleh Rumah Sakit dan minum 4-5 gelas
per hari
c. Eliminasi
Sebelum sakit :Klien mengatakan BAB 1-2 kali sehari dengan
konsistensi lembek, warna kuning, bau khas, dan BAK 2-4
kali sehari dengan konsistensi cair, warna kuning jernih
dan bau khas
Saat sakit : Klien mengatakan BAB 1x dalam 2 hari dan keluar hanya
sedikit dengan konsistensi lembek dan bau khas dan BAK
4-5 kali sehari dengan warna kuning jernih dan bau khas.
d. Aman dan Nyaman
Sebelum sakit : Klien mengatakan merasa aman dan nyaman sengan
keadaan tubuhnya.
Saat sakit : Klien mengatakan merasa tidak nyaman dengan
keadaannya sekarang, klien mengeluh gangguan sensasi
rasa saat memasukkan makanan.
e. Mobilisasi
Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit klien dapat menjalankan
aktivitas seperti biasanya.
Saat sakit : Klien mengatakan sejak dirawat di Rumah Sakit
aktivitasnya terbatas, klien tidak dapat menjalankan
aktivitas seperti biasanya.
f. Personal Hygiene
Sebelum sakit : Klien mengatakan biasanya mandi 2x sehari, sampoan 1x
seminggu, mandi dengan sabun, sikat gigi 2x sehari.
Saat sakit : Klien mengatakan sejak di rawat di rumah sakit, klien
hanya dilap oleh keluarganya 2x sehari dengan air hangat
saat pagi dan sore hari.
g. Komunikasi
Sebelum sakit : Klien mengatakan biasanya berkomunikasi dengan
keluarga dan tetangga disekitar rumahnya.
Saat sakit : Klien mengatakan hanya berkomunikasi dengan keluarga
yang datang menjenguk dan perawat di ruangan.

4. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum : Sedang

b. Kesadaran : Compos Mentis
c. Vital Sign : TD = 100/70 mmHg
N = 76x/menit
 S = 37,8o C
RR = 20x/menit
5. Head to Toe
a. Kepala
Inspeksi : Rambut agak kasar dan rontok.
b. Mata
Inspeksi : Penglihatan normal dan konjungtiva pucat.

c. Telinga
Inspeksi : Bentuk simetris, pendengaran normal.
d. Mulut
Inspeksi : Bibir terlihat kering dan pecah-pecah.
e. Abdomen
Inspeksi : Kembung
Palpasi : Nyeri dan kram pada perut
Auskultasi : Bising usus hiperaktif

6. Pemeriksaan Laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Glukosa 225 mg % < 160
Kreatinin 1,9 mg % 0,5 – 1,10
Urea 102 mg % 10 – 50
SGOT / AST 84 u/L < 37
SGPT / ACT 94 u/L < 40

7. Pengelompokan Data
a. Data Subjektif
1. Klien mengatakan selalu mual dan muntah saat makan.
2. Klien mengatakan kurang nafsu makan.
3. Klien mengatakan adanya perbedaan rasa saat masuknya makanan.
b. Data Objektif
1. Klien tampak mual dan muntah
2. Klien tampak pucat
3. Terpasang infus 20 tetes/menit
4. Tanda-tanda Vital
TD = 100/70 mmHg S = 37,8o C
N = 76 kali/menit RR = 20 kali/menit
III. ANALISIS DATA

No Data Etiologi Problem

DS : Kurang informasi Ketidakseimbangan
 - Klien mengatakan selalu mual dan terhadap makanan nutrisi yang kurang
muntah saat makan. dari kebutuhan.
-Klien mengatakan kurang nafsu
makan.
-Klien mengatakan adanya perbedaan Intake Asupan
rasa saat masuknya makanan Makanan Kurang

DO :
- Klien tampak mual dan muntah Kurangnya Nutrisi
- Klien tampak pucat
- Terpasang infus 20 tetes/menit
- Tanda-tanda Vital
TD : 100/70 mmHg
S : 37,8o C
N : 76 kali/menit
RR : 20 kali/menit

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Ketidakseimbangan nutrisi yang kurang dari kebutuhan berhubungan
dengan kurangnya informasi tentang makanan dan intake / asupan makanan yang
kurang di tandai dengan klien mengatakan selalu mual dan muntah saat makan,
klien mengatakan kurang nafsu makan, klien mengatakan adanya perbedaan rasa
saat masuknya makanan, Klien tampak mual dan muntah, tampak pucat,
terpasang infus 20 tetes/menit.

IV. INTERVENSI

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Dx
1. Ketidakseimba Setelah 1.Observasi TTV Untuk
ngan nutrisi keperawatan mengetahui
yang kurang selama 3X24 kemajuan/pen
dari kebutuhan jam diharapkan yimpangan
berhubungan kebutuhan dari hasil yang
dengan nutrisi klien diharapkan.
kurangnya dapt terpenuhi 2.Ajarkan klien
informasi dengan kriteria menyeimbangkan
tentang hasil : intake dan Untuk
makanan dan -Intake output. menjaga
intake / asupan meningkat kestabilan
makanan yang -Mual muntah antara
kurang di hilang 3.Ajarkan klien pemasukan
tandai dengan dalam dan
klien merencanakan pengeluaran.
 mengatakan makanan.
selalu mual
dan muntah Agar nafsu
saat makan, 4. Anjurkan klien makan bisa
klien makan sedikit- bertambah
mengatakan sedikit tapi
kurang nafsu sering.
makan, klien
mengatakan
adanya Untuk
perbedaan rasa 5.Kolaborasi memenuhi
saat masuknya dalam pemberian kecukupan
makanan, obat oral. nutrisi.
Klien tampak
mual dan
muntah, 6.Pantau intake
tampak pucat, dan output.
terpasang infus
20 tetes/menit. Untuk
memberikan
terapi
(penyembuhan
).

Untuk
mengetahui
tingkat
perkembangan
.

V. IMPLEMENTASI

No Tanggal/Waktu Implementasi Respon Paraf

Dx
1. 11-10-12/08.00WIB 1.Observasi TD =100/70 mmHg
TTV S = 37,8o C
N =76 kali/menit
RR =20kali/menit

2.Mengajarkan Klien paham dengan apa

klien yang diajarkan
menyeimbangka
 n intake dan
output

3.Mengajarkan Klien paham dan

klien dalam mengikuti
merencanakan
makanan

4.Menganjurkan Klien mengikuti apa yang

klien makan telah dianjurkan
sedikit demi
sedikit tapi
sering.

5.Memberikan Sakit yang di rasakan

obat oral pasien masih terasa

6.Melakukan Kolaborasi yang di

kolaborasi NGT lakukan berdampak baik
pada pasien

VI. EVALUASI

No Hari/Tanggal Evaluasi Paraf

Dx
1. Rabu/12-10-12 S : Klien mengatakan nafsu makan meningkat

O : 1. Klien tampak segar

2. Klien masih sedikit mual apabila makan

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
1. Ajarkan klien merencanakan makanan
2. Anjurkan klien untuk makan sedikit tapi sering

DOKUMENTASI KEPERAWATAN STRATEGI KHUSUS : PEMENUHAN KEBUTUHAN

ELIMINASI URIN DAN FEKAL
A. PENGKAJIAN

Tanggal Pengkajian : 15 Juni 2016

Nomor Register : 627622

Diagnosa Medis : Batu Ginjal.

Tanggal Masuk : 13 Juni 2016

1 . IDENTITAS KLIEN

Nama : Tn. B

Umur : 44 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tingkat Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta

Agama : Islam

Suku Bangsa : Indonesia

Status Perkawinan : Menikah

Alamat : Jl. Warakas No.4

Sumber Biaya : BPJS

Sumber Informasi : Klien dan keluarga.

B. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Kesehatan Saat Ini

a. Keluhan Utama : Klien mengeluh nyeri pada pinggang bagian sebelah kiri
dan muncul secara berulang-ulang. Nyeri muncul dari pinggang sebelah kiri
dan rasanya sampai ujung penis. Klien merasakan nyeri sejak 5 hari yang
lalu.

b. Kronologis Keluhan : hari yang lalu klien mengalami nyeri pinggang yang
hebat, akhirnya keluarga klien di bawah ke RSUD KOJA.

1. Faktor pencetus :kekurangan minum air putih

 2. Timbulnya keluhan : Mendadak

3. Lamanya : 5 hari.

4. Upaya mengatasi : Dibawa ke rumah sakit.

2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu.

a. Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, lingkungan) : Tidak Ada.

b. Riwayat Kecelakaan : Tidak Ada.

c. Riwayat dirawat di Rumah Sakit (kapan, alasan dan berapa lama) : Tidak
Ada.

d. Riwayat pemakaian obat : Tidak ada

4. Riwayat Psikososial dan Spiritual

a. Adakah orang yang terdekat dengan pasien : Istri

b. Interaksi dalam keluarga

1. Pola komunikasi : terbuka

2. Pembuat keputusan : Istri

3. Kegiatan Kemasyarakatan : Tidak Ada

c. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga : tidak ada

d. Mekanisme koping terhadap penyakitnya : Tidur

e. Masalah yangvmempengaruhi pasien : tidak ada

f. Persepsi pasien terhadap penyakitnya :

1. Hal yang difikirkan saat ini : ingin cepat sembuh.

2.Harapan setelah menjalani perawatan : ingin segera kumpul bersama

keluarga.

g. Tugas perkembangan menurut usia saat ini : menikah.

h. Sistem nilai kepercayaan

1. Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan saat ini : tidak ada

2. Aktivitas agama kepercayaan yang dilakukan : tidak ada

5. Kondisi lingkungan rumah

Padat penduduk.

6. Pola kebiasaan sehari-hari sebelum sakit

a. Pola Nutrisi

a. Frekwensi makan : 3x sehari

b. Nafsu makan : baik

c. Jenis makanan dirumah : nasi dan lauk pauk

d. Makanan yang tidak disukai : tidak ada

e. Kebiasaan sebelum makan : berdoa

b. Pola eliminasi

1. BAK

a. Frekwensi : 7-8 x/hari

b. Warna : kuning jernih

c. Keluhan yang berhubungan dengan BAK : tidak ada

2. BAB

a. Frekwensi : 2-3 x/hari

b. Warna : kecoklatan

c. Bau : khas

d. Konsistensi : lembek

e. Keluhan : tidak ada

f. Pencahar : tidak ada

c. Pola Personal Hygiene

1. Mandi

a. frekwensi : 2x sehari

b. waktu : pagi dan sore

 c. sabun : ya

2. Oral Hygiene :

a. frekwensi : 2x sehari

b. waktu : pagi dan sore

c. pasta gigi : ya

3. Cuci Rambut

a. Frekwensi : 1x sehari

b. Waktu : sore hari

c. Shampo : ya

d. Pola istirahat dan tidur

a. Lamanya tidur : 7-8 jam/hari

b. Tidur siang : ya

e. Pola Aktivitas dan Latihan

a. kegiatan dalam pekerjaan : tidak ada

b. waktu bekerja : pagi

c. olahraga : tidak

d. jenisnya : tidak ada

e. frekwensi : tidak ada.

f. Keluhan dalam beraktivitas : pergerakan tubuh.

f. Pola kebiasaan yang memepengaruhi kesehatan

a. Merokok : Ya

1. Frekwensi : 5 x sehari

2. Jumlah : 1 bungkus 2 hari

 3. Lama pemakaian : sudah lama

b. Minuman Keras : tidak

1. frekwensi : tidak ada

2. jumlah : tidak ada

3. lama pemakaian : tidak ada

7. Pola kebiasaan dirumah sakit

a. Pola nutrisi

1. Frekwensi : 3x sehari

2. Berat badan : 54 kg Tinggi badan : 153cm

b. Pola personal hygiene

1. Mandi

a. Frekwensi : 1x sehari (dilap saja)

b. Waktu : pagi

c. Sabun : tidak

2. Oral hygiene

a. Frekwensi : tidak ada

b. Waktu : tidak ada

c. Pasta gigi : tidak ada

c. Pola istirahat dan Tidur

1. Lamanya tidur : 8-10 jam perhari

2. Tidur siang : Ya

3. Pola aktivitas dan latihan

Keluhan dalam beraktivitas : pergerakan tubuh.

C. PENGKAJIAN FISIK

1. Kepala
 a. Bentuk : simetris

b. Keluhan : tidak ada

2. Mata

a. Posisi mata : simetris

b. Kelopak mata : normal

c. Pergerakan bola mata : normal

d. Konjugtiva normal

e. Kornea : normal

f. Sklera : normal

g. Pupil : normal

h. Otot-otot mata : normal

i. Fungsi penglihatan : baik

j. Tanda-tanda radang : tidak ada

k. Pemakaian kaca mata : tidak ada

l. Pemakaian lensa kontak : tidak ada

3. Hidung

a. Reaksi alergi : tidak ada

b. Cara mengatasi : tidak ada

c. Pernah mengalami flu : pernah

d. Ada sinus : tidak ada

4. Telinga

a. Daun telinga : normal

b. Karakteristik serumen : tidak ada

c. Kondisi telinga : normal

d. Cairan dalam telinga : tidak ada

 e. Perasaan penuh ditelinga : tidak ada

f. Tinitus : tidak ada

g. Fungsi pendengaran : normal

h. Bantu pendengaran : tidak ada

5. Mulut dan tenggorokan

a. Keadaan mulut

1. Gigi : caries

2. Penggunaan gigi palsu : tidak ada

3. Stomatitis : tidak ada

4. Lidah kotor : Ya

5. Salifa : tidak

b. Gangguan berbicara : tidak ada

c. Kesulitan menelan : tidak ada

d. Pemeriksaan gigi terakhir : tidak ada

6. Pernafasan

a. Jalan nafas : bersih

b. Pernafasan : tidak sesak

c. menggunakan alat bantu nafas : tidak

d. Frekwensi : tidak ada

e. Irama : teratur

f. kedalaman dalam

g. Batuk : tidak

h. Sputum : tidak ada

 i. Konsistensi : tidak ada

j. Terdapat darah : tidak ada

k. Suara nafas : normal

7. Sirkulasi

a. Sirkulasi perifer

1. Nadi : 90x/menit

Irama : teratur

Denyut : kuat

2. Tekanan darah : 140/90 mmHg

3. Temperature kulit : dingin

4. Warna kulit : pucat

5. Pengisian kapiler : 2/detik

b. Sirkulasi jantung

1. Kecepatan denyut apical : 81 kali/menit

2. Irama : teratur

3. Sakit dada : tidak ada

8. Sistem Hematologi

a. Hb : 13 Gr/dl

b. Ht : 23,1 vol %

c. Leukosit : tidak ada

d. Hematokrit : 23,1%

e. Trombosit : 249 ribu/ul

 f. Mengeluh kesakitan : tidak ada

9. Neurologis

a. Tingkat Kesadaran : compos mentis

b. Orientasi :

1. Waktu : klien mengenal waktu

2. Tempat : klien mengenal tempat

3. Orang : klien mengenal orang

c. Nilai GCS :

E=4

V=5

M=6

d. Riwayat kejang : tidak ada

e. Kekuatan menggenggam : kuat
f. Pergerakan ekstremitas : aktif
10. Abdomen dan Nutrisi
a. Muntah : tidak ada
b. Mual : tidak ada
c. Nafsu makan : baik
d. Nyeri daerah perut : ya
e. Rasa penuh di perut : ya
f. Karakteristik nyeri : kiri bawah
g. Hepar : tidak teraba
h. Abdomen : baik
i. Bising usus : 10x/menit
11. Eliminasi
a. BAB
1. Frekwensi : 1x sehari
2. Diare : tidak ada
 3. Warna feses : coklat
4. Konsistensi feses : setengah padat
5. Konstipasi : tidak ada
b. BAK
1. Pola rutin : 6x/hari (terkontrol)
2. Jumlah/24 jam : 400 ml
3. Warna : kuning pekat
4. Distensi : tidak ada
12. Kulit
a. Turgor kulit : elastis/baik
b. Warna kulit : normal
c. Keadaan kulit : baik
d. Keadaan rambut
1. Tekstur : baik
2. Kebersihan : ya
13. Muskuloskeletal
a. Kesulitan dalam pergerakan : ya
b. Sakit pada tulang sendi, kulit : tidak
c. Fraktur : tidak ada
d. Kelainan bentuk tulang sendi : normal
14. Sistem kelemahan tubuh
a. Suhu tubuh : 36,50C
b. BB sebelum sakit : 54 kg
c. BB setelah sakit : 54 kg
d. Pembesaran kelenjar getah bening : tidak ada
15. Penatalaksanaan

No Nama Obat Dosis Untuk diagnosa Jam pemberian Cara

pemberian
1 Ketorolac 2x30 mg Rasa nyaman:nyeri 11.00 dan 23.00 Injeksi IV
2 Batugin 2x30 mg Eliminasi urine 11.00 dan 23.00 Injeksi IV
3 RI 20 tpm 14.00 Infusan
4 Natirum 2x30 mg Eliminasi urine 11.00 dan 23.00 Injeksi IV
 Bikarbonat
5 Tamsulosin 1x0,4 mg Eliminasi urine 08.00 Injeksi IV
6 Aspirin 3x500 mg Rasa nyaman:nyeri 08.00,13.00 dan 17.00 Injeksi IV

B. ANALISI DATA

Nama Klien/Umur : Tn.B/44th

No. Kamar/Ruang : 805/Tenggiri

Diagnosa Medis : Batu Ginjal

No Data Problem Etiologi

1 DS : Perubahan Sumbatan
1. Klien mengatakan lemas Eliminasi di daerah
2. Klien mengatakan minumnya hanya sedikit Urine uretal
3. Klien mengatakan kurang minum
4. Klien mengatakan sakit saat buang air kecil
5. Klien mengatakan urinnya berwarna kuning pekat
DO :
1. Klien tampak lemas
2. Klien tampak minum sedikit
3. Klien tampak sakit saat buang air kecil
4. Urine klien tampak berwarna kuning pekat
5. Klien tampak lemas
6. Balance cairan
Intake :
Infus : 500cc
Minum : 600 cc
1500 cc
Output :
Urine : 400 cc
BAB : 50 cc
Keringat : 33,75cc/24 jam
Balance cairan :
Intake-Output = 1500 cc - 1310 cc= 190 cc

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
 Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan sumbatan di daerah uretal ditandai
dengan klien mengatakan lemas, klien mengatakan kurang minum, klien tampak
kesakitan saat buang air besar, dan urine klien tampak berwarna kuning pekat.

D. INTERVENSI

Nama Klien/Umur : Tn.B/44th

No. Kamar/Ruang : 805/Tenggiri

Diagnosa Medis : Batu Ginjal

N Diagnos Tujuan Intervensi Rasional

o Keperawata
D n
x
1 Perubahan Setelah dilakukan 1. Obs 1. Untuk
eliminasi tindakan keperawatan pemasukan mengetahui
urine kepada Tn.B selama dan pemasukan
berhubunga 3x24 jam masalah pengeluaran dan
n dengan perubahan eliminasi karakteristik pengeluaran
sumbatan di urine berhubungan urine karakteristik
daerah dengan stumulasi urine klien
uretal kandung kemih oleh 2. Tentukan 2. Agar
ditandai batu dapat teratasi pola mengetahui
dengan 1. Menunjukkan berkemih pola
klien pola eliminasi normal berkemih
mengatakan urine kembali pasien normal
lemas, klien normal pasien
mengatakan 2. Aliran urine 3. Obs 3. Untuk
kurang lancar peningkatan mengetahui
minum, 3. Klien berkemih pemasukan peningkatan
klien dengan jumlah cairan : 3-4 pemasukan
tampak normal da liter/hari cairan pada
kesakitan seperti biasanya klien
saat buang 4. Obs semua 4. Untuk
air besar, urine, catat mengetahui
dan urine adanya semua urine
klien keluaran dan adanya
tampak batu pengeluaran
berwarna batu atau
 kuning 5. Berikan tidak
pekat injeksi
Batugin 30
mg

6. Berikan
injeksi
natrium
Bikarbonat
30 mg

D. IMPLEMENTASI

No Tanggal/Waktu Implementasi Respon Paraf

Dx
1 15 Juni 2016/ 10.00 1. Mengobservasi 1. Klien
WIB pemasuka dan tampak
pengeluaran mau
karakterisik urin diobserv
asi
urinenya
2. Mengobservasi 2. Klien
peningkatan tampak
pemasukan cairan: mau
3-4 liter/hari untuk
peningka
tan
cairan
per hari
3-4 liter
3. Menghitung 3. –
balance cairan
4. Mengobservasi 4. Klien
semua urin, catat tampak
adanya keluaran mau
batu dilihat
urinnya,
dan
belum
ada batu
yang
keluar

5. Memberikan 5. Klien
 injeksi batugin 30 tampak
mg sudah
mau
diberika
n obat
6. Memberikan
injeksi Natarium 6. Klien
Bikarbonat 30 mg tampak
sudah
mau
diberika
n obat
E. EVALUASI

No Hari/Tanggal Evaluasi Paraf

Dx
1 Rabu/15 Juni 2016 S:
1. Klien mengatakan lemas
2. Klien mengatakan minumnya
hanya sedikit
3. Klien mengatakan urinya
berwarna kuning pekat
O:
1. Klien tampak lemas
2. Klien tampak minum sedikit
3. Klien tampak kesakitan saat
miksi
A:
Tujuan belum tercapai,
masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi