ASUHAN KEPERAWATAN

Hari/tanggal : Selasa, 03 Maret 2020

Jam : 09.00 WIB
Tempat : Bangsal Geranium
Oleh : Aisyah ayu, Arma, Fajar, Naufal, dan Titik
Sumber Data : Klien, Tenaga Kesehatan, dan Rekam Medis
Metode : Wawancara, Pengkajian Fisik, Observasi, dan Studi
Dokumen

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 11 Mei 1981
Umur : 38 tahun
Alamat : Sukoharjo, Klaten
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Status perkawinan : Belum menikah
No. RM : 11.22.XX
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Peternak kambing
Masuk RS : 26 Februari 2020
Diagnosa Medis : Skizofrenia Paranoid
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. B
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Sukoharjo, Klaten
Hubungan dengan klien : Kakak
C. Alasan Masuk
Sekitar sebulan sebelum masuk rumah sakit di rumah klien tampak
bingung, sulit tidur, mondar-mandir, emosi labil, marah-marah, kadang
merusak barang, pasien suka bicara sendiri, dan komunikasi tidak
nyambung. Pasien mengalami penurunan nafsu makan, makan dan
minum sulit, Kemudian klien dibawa kontrol ke RSJD
Dr.RM.Soedjarwadi dan klien dianjurkan untuk di rawat inap.

D. Faktor Pedisposisi
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
Ya Tidak
v
2. Pengobatan sebelumnya
Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil
3.
Pelaku/usia Korban/usia Saksi/usia
Aniaya fisik 10 thn
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam 10 thn
keluarga
Tindakan kriminal

Penjelasan:
Klien sudah keempat kalinya di rawat inap dengan penyakit
gangguan jiwa yang sama. Pengobatan sebelumnya kurang berhasil
ditandai dengan tingkah laku yang menunjukan kondisi klien
memburuk dan akhirnya dianjurkan untuk rawat inap. Klien
mengatakan pernah mendapatkan aniaya fisik dan kekerasan dalam
keluarga pada usia 10 tahun berupa pukulan dan tendangan yang
dilakukan oleh kakak pasien.
Masalah keperawatan: Penurunan koping keluarga

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

 Ya Tidak
v
Masalah keperawatan: -
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :
Klien mengatakan pernah mendapatkan aniaya fisik dan kekerasan
dalam keluarga pada usia 10 tahun berupa pukulan dan tendangan
yang dilakukan oleh kakak pasien.
Masalah keperawatan: Penurunan koping keluarga

E. Fisik
1. Tanda – tanda Vital
a. TD : 120/80 mmHg
b. N : 78 x/menit
c. S : 36.2 °C
d. P : 20 x/menit
2. Status Gizi :
a. BB : 40 kg
b. TB : 150 cm
c. IMT : BB (kg) = 17,7 kg/m2
TB (m) 2
3. Tidak ada keluhan fisik
Penjelasan:
Tanda-tanda vital klien dalam rentang normal. Status gizi pasien
dalam kategori kekurangan berat badan tingkat ringan.
Masalah keperawatan: defisit nutrisi

F. Psikososial
1. Genogram
Terlampir
2. Konsep diri
a. Gambaran Diri
 Tn. S mengatakan tidak ada bagian tubuhnya yang tidak ia
sukai, dan tidak ada pula bagian tubuh yang disukai, semuanya
biasa – biasa saja.
b. Identitas Diri
Tn. S mengatakan dia adalah seorang laki – laki yang belum
menikah. Klien merupakan anak ke 3 dari 4 bersaudara. Klien
mengatakan tidak puas dengan statusnya saat ini. Klien sering
mengungkapkan tentang wanita yang diinginkannya
c. Peran Diri
Peran klien dalam keluarga sebagai anak sudah sesuai. Peran
klien dalam masyarakat sebagai warga biasa, klien tidak
berperan aktif dalam kegiatan di masyarakat. Peran klien dalam
kelompok sebagai anggota. Klien menarik diri terhadap
lingkungannya. Klien tidak berminat dan menolak berinteraksi
dengan teman kelompoknya. Klien tidak pernah mengikuti
senam dan TAK. Klien hanya duduk dan melihat saja.
d. Ideal Diri
Tn. S mengatakan ingin cepat pulang. Klien tidak suka berada
di RS. Klien merasa bosan dan merasa tidak nyaman.
e. Harga Diri
Klien mengatakan tidak merasa malu ataupun minder terhadap
orang lain.
Masalah keperawatan: Isolasi sosial
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti
Bagi klien orang yang berarti adalah adiknya.
b. Peran serta dalam kelompok masyarakat
Tn. S tidak pernah mengikuti kegiatan sosial yang ada di
desanya. Klien kurang tertarik pada orang lain. Klien tidak suka
bertemu orang banyak.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
 Keadaan jiwa yang diderita dan suka menyendiri membuat
orang di sekitarnya sulit untuk berkomunikasi dengannya.

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien beragama Islam. Klien menyatakan meyakini bahwa
dirinya tidak sakit.
b. Kegiatan ibadah
Tn. S mengatakan selalu melaksanakan sholat 5 waktu jika di
rumah. Selama di RS tidak pernah mengerjakan sholat karna
tidak nyaman dengan lingkungannya.
Masalah keperawatan: Resiko distres spiritual

G. Status Mental
1. Penampilan
tidak rapi penggunaan pakaian tidak sesuai
cara berpakaian tidak seperti biasanya
Penjelasan:
Klien tampak berpakaian rapi, bersih, dan sudah sesuai. Klien
menggunakan baju seragam khusus pasien jiwa. Gigi klien kotor.
Rambut klien berantakan.
Masalah keperawatan: defisit perawatan diri
2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap
Apatis Lambat Membisu
Inkoheren Tidak mampu memulai pembicaraan
Penjelasan :
Klien berbicara terlalu cepat. Dalam berkomunikasi dengan orang
lain pembicaraan klien berpindah-pindah dari satu kalimat ke
kalimat lain yang tidak ada kaitannya. Klien tidak mampu memulai
pembicaraan sehingga tidak tahu cara mengungkapkan perasaanya.
 Masalah keperawatan: Gangguan interaksi sosial
3. Aktivitas Motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif
Penjelasan :
Klien mengungkapkan kegelisahannya terkait ketidaknyamanan
lingkungan, klien sering melamun, ketika duduk sering duduk
sendirian.
Masalah keperawatan: Gangguan rasa nyaman
4. Alam perasaan
Sedih ketakutan putus asa
Khawatir Gembira berlebihan
Penjelasan :
Klien mengungkapkan kesedihannya. Raut wajah murung. Klien
menangis dan berteriak jika mendengarkan bisikan yang tiba-tiba
muncul tanpa stimulus dan berespon mengungkapkan bahwa
bapaknya sudah meninggal.
Masalah keperawatan: Gangguan persepsi sensoroi: halusinasi
pendengaran
5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Penjelasan :
Afek tumpul. Pasien tertawa jika ada pembicaraan yang lucu dan
murung jika isi pembicaraannya suatu hal yang sedih.
Masalah keperawatan : Isolasi sosial
6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan Kontak mata (-) Tidak kooperatif
Defensif Mudah tersinggung Curiga

Penjelasan :
 Kontak mata klien ada saat diajak komunikasi, klien menatap mata
orang yang mengajak bicara. Posisi duduk klien dari awal memulai
pembicaraan sampai selesai seperti orang ketakutan dan hanya
ingin menyendiri. Klien tampak tidak bergairah/lesu. Saat klien
sudah merasa bosan dan terasa terganggu klien langsung
meninggalkan lawan bicara. Klien mengungkapkan rasa tidak
percaya terhadap perkataan dari tenaga kesehatan bahwa jika klien
kooperatif maka akan cepat pulang.
Masalah keperawatan : Ketidakpatuhan
7. Persepsi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu
Penjelasan :
Pada persepsi pendengaran klien mengatakan mendengar suara
yang isinya tentang kematian ayahnya, hal itu membuat klien
merasa sedih. Klien tampak murung dan menangis. Sedangkan
pada persepsi penglihatan pasien melihat ada bayangan seperti bola
api yang turun dari atas langit.
Masalah keperawatan : Gangguan persepsi sensori: pendengaran
dan penglihatan
8. Proses pikir
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Flight of idea Blocking Persevarasi
Penjelasan :
Proses pikir klien kurang baik, jawaban pasien berbelit-belit namun
sampai pada tujuan.
Masalah keperawatan : Gangguan komunikasi verbal

9. Isi pikir
 Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis
Waham
Agama Somatik Kebesaran
Nihilistik Sisip pikir Siar pikir
Curiga Kontrol pikir
Penjelasan :
Isi pikir klien depersonalisasi, merasa asing dengan orang lain.
Masalah keperawatan: Isolasi sosial
10. Tingkat kesadaran
Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi
Waktu Tempat Orang
Penjelasan :
Klien sadar. Klien mengalami disorientasi waktu yakni tidak
mampu menyebutan jam, tanggal, hari, bulan, dan hari. Klien
mampu mengenali lingkungan dimana ia berada. Klien mengetahui
peran orang-orang yang ada di sekitarnya.
Masalah keperawatan:
11. Memori
Jangka panjang Jangka pendek
Saat ini Konfabulasi
Penjelasan:
Memori klien mengalami gangguan daya ingat saat ini, klien tidak
dapat mengingat nama praktikan sesaat setelah disebutkan.
Masalah keperawatan:
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih Tidak mampu konsetrasi
Tidak mampu berhitung sederhana

Penjelasan:
 Klien mudah dialihkan dengan berganti dari satu objek ke objek
lain. Klien mampu berhitung dengan benar sesuai pertanyaan yang
ada. Klien tidak mampu konsentrasi.
Masalah keperawatan:
13. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna
Penilaian:
Kemampuan penilaian pasien ringan. Jika diberi penjelasan, klien
masih bisa mengambil keputusan secara mandiri.
Masalah keperawatan:
14. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Penilaian:
Klien mengingkari penyakit yang diderita ditandai dengan tidak
peduli dengan kondisi mentalnya (acuh tak acuh) pada dirinya.
Masalah keperawatan: Defisit pengetahuan
H. Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Makan
Tn. S makan 3x sehari sesuai dengan diet yang di berikan oleh
RSJD Dr.RM.Soedjarwadi dan selalu habis dengan makanan yang
di sediakan oleh petugas, namun klien tidak suka makan sayur.
Tn.S mampu makan dan membersihkan makanannya secara
mandiri.
2. Eliminasi
Tn. S dapat menggunakan dan membersihkan WC secara mandiri.
Tn. S juga telah mandiri dalam membersihkan diri dan merapikan
pakaian setelah buang air kecil ataupun besar.
3. Mandi
 Tn. S mandi 2x sehari pada pagi dan sore hari menggunakan sabun.
Tn. S selalu menggosok gigi menggunakan pasta gigi, dan keramas
2x sehari setiap mandi. Bau badan tidak ada.
4. Berpakaian
Tn. S dapat menggunakan baju secara mandiri. dan berganti
pakaian 2x sehari setelah mandi.
5. Istirahat dan tidur
Untuk kebutuhan tidur klien cukup, tidur malam sekitar jam 22.00
dan bangun jam 05.00. Klien tidur siang sekitar 1 - 2 jam.
6. Penggunaan obat
Penggunaan obat masih terpantau oleh petugas. Klien sering patuh
saat di berikan obat.
I. Mekanisme koping
Maladatif : menghindar
J. Masalah psikososial dan lingkungan
Tn. S mengatakan enggan untuk berinteraksi dengan orang lain dan
sulit memulai perbincangan. Tn. S mengatakan bekerja sebagai
peternak kambing.
K. Terapi Medik
1. Obat
Nama Dosis Rute Farmakodinamika
Haloperidol 1,5 mg/ Oral Indikasi
12 jam Haloperidol adalah obat
golongan antipsikotik yang
bermanfaat untuk mengatasi gejala
psikosis pada gangguan mental,
seperti skizofrenia. Obat ini juga
dapat membantu mengurangi
gejala sindrom Tourette, seperti
gerakan otot yang tidak terkontrol.
 Kontraindikasi
 Harap berhati-hati bagi
penderita gangguan jantung,
gangguan pembuluh darah,
gangguan sistem saraf
pusat, glaukoma, sindrom
mulut kering, atau penyakit
Alzheimer.

 Orang-orang lanjut usia

yangmenderita demensia tid
ak boleh mengonsumsi obat
ini.

Trihexipenidi 2 mg / Oral Indikasi

l 12 jam
Trihexyphenidyl digunakan untuk
mengatasi gejala ekstrapiramidal,
baik akibat penyakit Parkinson atau
efek samping obat,
seperti antipsikotik. Gejala
ekstrapiramidal tersebut antara lain
tremor, tubuh kaku, gerakan tidak
normal dan tidak terkendali baik
pada wajah maupun anggota tubuh
lainnya, serta gelisah.

Kontra Indikasi :
penderita glaukoma, penyakit
jantung dan pembuluh darah,
gangguan hati, gangguan
ginjal, myasthenia gravis,
 pembesaran prostat, dan
konstipasi. 
Alpazolam 0,5mg / Oral Indikasi
malam Alprazolam digunakan untuk
pengobatan gangguan mental
seperti gangguan kecemasan dan
serangan panik yang umumnya
disebabkan oleh depresi.

Kontra Indiksdi
Kontra indikasi bagi pasien yang
pernah menderita  penyakit paru
obstruktif kronis (PPOK),
emfisema, bronkitis, gangguan
ginjal, gangguan hati, sleep apnea,
glaukoma, obesitas, dan depresi.
 ANALISA DATA

No Data Masalah Penyebab

1. DS : Isolasi Sosial Perubahan status
- Klien mengatakan (SDKI 2017, D.0121) mental
jarang
berkomunikasi
dengan orang lain
- Klien mengatakn
lebih suka
menyendiri
- Klien mengatakan
merasa tidak
mempunyai tujuan
yang jelas di RS ini
- Klien mengatakan
tidak punya teman
dekat selama berada
di RS
- Klien mengatakan
tidak mau
bersosialisasi
dengan teman
sekamarnya
DO :
- Klien tampak duduk
menyendiri
- Afek sedih
- Klien tampak tidak
bergairah atau lesu
- Klien tampak tidak
 berminat dalam
berinteraksi dengan
orang lain
- Klien tampak tidak
ikut senam bersama
dengan teman
sebaya, klien hanya
duduk dan melihat
saja
2. DS : Gangguan persepsi Gangguan
- Klien mengatakan sensori: Halusinasi penglihatan dan
masih mendengar (SDKI 2017, D.0085) pendengaran
suara yang membuat
klien sedih
- Klien mengatakan
kadang masih
melihatan bayangan
seperti bola api yang
turun dari atas langit
DO :
- Klien tampak sedih
- Klien tampak
ketakutan
- Klien tampak
berteriak hingga
membuat ia
menangis setelah
mendengar suara itu
3. DS : Gangguan interaksi Ketiadaan orang
- Klien mengatakan sosial terdekat
tidak mampu (SDKI 2017, D. 0118)
 memulai
pembicaraan
sehingga tidak tahu
cara
mengungkapkan
perasaanya
-
DO :
- Klien tampak
kurang tertarik pada
orang lain
- Klien tampak
gelisah
- Ekspresi tampak
tidak responsif
- Klien tampak tidak
mengikuti senam
dengan teman
sebaya

II. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Isolasi social
2. Gangguan persepsi sensori: Halusinasi
3. Gangguan interaksi sosial
III. RENCANA KEPERWATAN
INTERVENSI KEPERAWATAN
KRITERIA
DX. KEP TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
EVALUASI
Isolasi sosial TUM :
Klien dapat
berinteraksi dengan
orang lain

TUK 1: Menunjukan tanda- 1. Beri salam terapeutik Hubungan saling percaya

Klien dapat tanda percaya kepada setiap berinteraksi merupakan langkah awal
membina hubungan perawat dengan 2. Dengarkan dengan untuk melakukan interaksi
saling percaya menunjukkan wajah penuh perhatian
cerah, tersenyum, mau ekspresi perasaan
berkenalan, ada kontak klien
mata, bersedia 3. Panggil klien dengan
mengungkapkan nama kesukaan klien
masalahnya
TUK 2 :
Klien mampu 1. Klien mampu Dengan mengetahui
Klien mampu
menyebutkan minimal menyebutkan orang penyebab menarik diri klien
menyebutkan
satu penyebab menarik yang paling dekat dapat mengantisipasi hal
penyebab menarik
diri dari orang lain dengan klien di tersebut
diri.
dengan lingkungan rumah atau diruang
keperawatan
2. Diskusikan dengan
klien penyebab
menarik diri atau
tidak mau bergaul
dengan orang lain
TUK 3 :
Klien mampu 1. Diskusikan bersama Dengan mengetahui
Klien mengerti
menyebutkan klien tentang keuntungan berhubungan
keuntungan
keuntungan manfaat sosial dan kerugian menarik
berhubungan sosial
berhubungan sosial berhubungan sosial diri dapat menarik minat
dan kerugian
dan kerugian menarik dan kerugian klien untuk bersosialisasi
menarik diri.
diri. menarik diri
 2. Beri pujian untuk
klien jika mampu
mengungkapkan
perasaan
Gangguan TUM :
persepsi Klien dapat
sensori: mengontrol
Halusinasi halusinasi Hubungan saling percaya
1. Ekspresi wajah merupakan dasar untuk
TUK 1 : bersahabat Bina hubungan saling kelancaran hubungan
Klien dapat 2. Menunjukkan rasa percaya dengan prinsip interaksi selanjutnya.
membina hubungan senang komunikasi terapeutik.
saling percaya 3. Ada kontak mata 1. Sapa klien dengan
4. Mau berjabat tangan ramah baik secara
5. Mau menyebutkan verbal maupun non
nama verbal.
6. Mau menjawab 2. Perkenalkan diri
salam dengan sopan.
7. Mau duduk 3. Tanyakan nama
 berdampingan lengkap klien dan
dengan perawat nama panggilan yang
8. Bersedia disukai klien.
mengungkapkan 4. Jelaskan tujuan
masalah yang pertemuan.
dihadapi 5. Jujur dan menepati
janji.
6. Tunjukan sikap
empati dan terima
klien apa adanya.
7. Beri perhatian
kepada klien dan
perhatikan kebutuan
dasar klien.
Gangguan TUK 2 : 1. Klien dapat 1. Identifikasi bersama 1. Merupakan upaya untuk
interaksi sosial Klien dapat menyebutkan klien cara yang memutus siklus
mengontrol tindakan yang dapat dilakukan jika terjadi halusinasi.
halusinasi dilakukan untuk halusinasi. 2. Reinforcement positif
mengendalikan 2. Diskusikan manfaat dapat meningkatkan
 halusinasinya. cara yang digunakan
2. Klien dapat klien, jika bermanfaat
menyebutkan cara beri pujian. harga diri klien.
baru. 3. Diskusikan cara baru 3. Memberi alternative
3. Klien dapat untuk mengontrol pikiran bagi klien
memilih cara yang timbulnya halusinasi. 4. Memotivasi dapat
telah dipilih untuk 4. Bantu klien melatih meningkatkan keinginan
mengendalikan dan memutus klien untuk mencoba
halusinasi. halusinasi secara memilih salah satu cara
4. Klien dapat bertahap pengendalian halusinasi.
mengikuti terapi
aktivitas kelompok

.
TUK 3 : 1. Klien dapat 1. Anjurkan klien untuk 1. Untuk mendapatkan
Klien mendapat menjalin hubungan memberi tahu bantuan keluarga dalam
dukungan keluarga saling percaya keluarga sedang mengontrol halusinasi.
dalam mengontrol dengan perawat halusinasi. 2. Untuk meningkatkan
halusinasinya 2. Keluarga dapat 2. Diskusikan dengan pengetahuan tentang
menyebutkan keluarga tentang halusinasi.
 pengertian, tanda a. Gejala halusinasi
dan tindakan untuk yang dialami klien.
mengendalikan b. Cara yang dapat
halusinasi dilakukan klien
dan keluarag untuk
memutus
halusinasi.
c. Cara merawat
anggota keluarga
yang halusinasi di
rumah, beri
kegiatan jangan
biarkan sendiri.
d. Beri informasi
tentang kapan
pasien
memerluakn
bantuan.
TUK 4 : 1. Klien dan keluarga 1. Diskusikan dengan 1. Dengan mengetahui
Klien memanfaatkan mampu klien dan keluarga efek samping obat klien
obat dengan baik menyebutkan tentang dosis, tahu apa yang harus
manfaat, dosis dan frekuensi dan dilakukan setelah
efek samping manfaat obat. minum obat.
2. Klien dapat 2. Diskusikan 2. Bantu klien
menginformasikan bahayanya obat menggunakan prinsip
manfaat dan efek tanpa konsultasi. lima benar.
samping obat 3. Bantu klien 3. Dengan mengetahui
3. Klien dapat menggunakan prinsip maka
memahami akibat prinsip lama benar kemandirian klien
pemakaina obat tentang pengobatan
tanpa konsultasi dapat ditingkatkan
4. Klien dapat secara bertahap.
menyebutkan
prinsip
5. Benar pengunaan
obat.